The role of trauma in the occurrence of hematogenous osteomyelitis in children

Abstract

There is still no full agreement on the question of the role of trauma in the occurrence of endogenous bone infections. While some authors consider trauma to be a significant factor in the onset of osteomyelitis, others do not attach particular importance to it.

Full Text

По вопросу о роли травмы в возникновении эндогенных костных инфекций полного согласования мнений все еще нет. В то время как одни авторы считают травму существенным фактором в возникновении остеомиелита, другие ей особенного значения не придают. На заседании нидерландо-вестфальских хирургов в Бонне в 1929 году Молинеус заявил, что необходимо энергично отвергнуть существующее до сих пор в литературе представление об этиологической связи остеомиелита с травмой; по мнению этого автора в огромном большинстве случаев травма не играет никакой роли в возникновении остеомиелита. Особенно возражают против признания травмы, как этиологического фактора остеомиелита, немецкие спортивные врачи. Так, Линигер на 25000 травм выявил только 3 остеомиелита травматического происхождения. Видные клиницисты Магнус, Кох, Диц, Фагге и другие на тысячи травматических повреждений также почти не видели случаев остеомиелита. Сторонники мнения, что травма не играет роли в возникновении остеомиелита, не придают значения указанию о ней в анамнезе, имея в виду то обстоятельство, что устанавливать наличие травмы приходится в анамнезе детей, возраст которых богат движениями, ведущими к многочисленным повреждениям (Вельяминов, Брока, Рябинкин и др.). Касаясь вопроса об этиологии костносуставного туберкулеза Краснобаев, Ролье указывают, что врач сам наводит родителей на мысль о предшествовавшем повреждении, и родители охотно с ним соглашаются. Для объяснения того факта, что в анамнезе больных с остеомиелитом все-таки встречаются указания на бывшую травму, Иокли предполагает, что здесь имеет место своеобразное совпадение. По мнению этого автора, дети в момент возникновения острого остеомиелита испытывают настолько сильную боль в конечностях, что вскрикивают; при этом при поражении одной из костей нижней конечности они от боли не могут удержаться на месте и падают; в анамнезе это внезапное начало описывается, как повреждение.

Мы считаем, что упоминанию о травме в анамнезе остеомиелитов все же надо придавать значение. Если при костносуставном туберкулезе трудно установить начало этого заболевания, предшествовала ли травма туберкулезу, или туберкулезный процесс возник независимо от травмы или раньше ее, то в отношении острых остеомиелитов, о которых у нас идет речь, этиологическая связь между травмой и последующим остеомиелитом нередко напрашивается сама собой.

За 3 года в клинике наблюдалось больных остеомиелитом 231, причем травма в анамнезе указана в 97 случаях (42%). Ряд авторов, разрабатывавших статистику остеомиелита, также указывает на травму, как на один из факторов эндогенной костной инфекции. У Вышегородской травма в анамнезе установлена в 70% всех случаев остеомиелита, у Беркмана—60%, Огильви— 35%, Стадлера—34,3%, Пайрэ и Пайна—29,8%, Госсманна—25,3% и т. д. Штих, Малинеус, скептически относясь к связи между остеомиелитом и травмой, требуют для доказательства этой связи, чтобы промежуток времени между травмой и проявлением остеомиелита достигал только нескольких часов или максимум нескольких дней, так как дело идет ведь о высоковирулентных гноеродных возбудителях. Наши данные вполне согласуются с требованиями этих авторов. Типичный анамнез по нашему материалу: ребенок получил повреждение; вначале продолжал обычное времяпрепровождение, при этом жаловался на боли, было незначительное понижение функции, а к вечеру того же дня или на второй день уже поднималась высокая температура, ребенок становился тяжело больным, его укладывали в постель, и начиналась картина остеомиелита; в небольшом только проценте случаев (11,3%) остеомиелит начался несколько позже 2 дней после повреждения.

Интересен вопрос о том, какой тяжести травмы вызывают гноеродный остеомиелит. Мнения на этот счет также чрезвычайно противоречивы. По данным Фолькманна, Гонселя, Шуля, Тайлора и других в развитии костной инфекции играют роль легкие травмы. Брока полагает, что речь идет обычно о легкой травме, так как он никогда лично не мог установить наличие бывшего до остеомиелита повреждения, хотя бы в виде ушиба. Бреден полагает, что при тяжелых травмах развиваются острые явления—артериальная гиперемия и лейкоцитоз, что не способствует развитию инфекции. С другой стороны, эксперименты на животных Розенбаха, Кохера, Краузе, Пуасэ, Ульмана показали возможность возникновения гноеродной инфекции в кости после травмы всякого рода. Наконец, Петров на основании своих экспериментов считает возможным признать некоторое влияние тяжелого повреждения в патогенезе костной инфекции.

Какого рода травмы были в наших случаях? Преимущественно упоминаются ушибы при падении с высоты, прыжках, ушибы о камень, кирпичи. Приводятся и такие причины травмы, как удар палкой по конечностям; падение при катании на коньках, на лыжах; падение с забора, с высокой лестницы; падение с саней на раскатах и т. п. Упоминаются и такие незначительные поводы для травмы, как прыжки с кровати, падение со стула (см. таблицу).

Трудно судить о тяжести повреждения по этим данным, но нередко в анамнестических сведениях имеются указания на то, что ребенок не мог ходить, захромал, не мог действовать ручкой. Зачастую родители направлялись с ребенком в амбулаторию или вызывали врача на дом; имеются отдельные указания, что ребенку для исключения перелома был произведен рентгеновский снимок.

Характер травмы	Локализация			Число случаев
	Бедро	Голень	Плечо
Падение с лестницы, дерева, крыши сарая и т. п	16	13	2	31
Удар по ноге палкой, камнем, тяжелым предметом, копытом лошади	12	16	—	28
Неудачные прыжки	11	9	1	21
Падение при катании на лыжах, салазках, коньках	5	9	—	14
Падение из саней	—	2	1	3
Итого	44	49	4	97

Особый интерес представляют наблюдавшиеся в нашей клинике на протяжении последних трех лет 8 случаев развития первичных гематогенных остемиелитов после тяжелых повреждений, именно после закрытых переломов. К общему числу остеомиелитов за 3 года (231) это составляет 3,5%. Все это показывает, что как легкие, так и тяжелые травмы могут вызвать заболевание остеомиелитом.

Как объяснить значение травмы в патогенезе детских остеомиелитов. Как известно, проникновение эмболической инфекции в кость совершается вследствие особенностей кровоснабжения детской кости, особенно метафиза. Сюда относятся множественность аа. nutritiae, являющихся в метафизе концевыми, отхождение их под острым углом, густота капилярной сети, вызывающая замедление тока крови (Уокли, Лексер, Лангер, Тюрк, Нуссбаум). Постоянное оседание бактерий в костном мозгу при всех известных нам инфекциях, сопровождающихся хотя бы кратковременным состоянием бактериэмии, отмечают Соловьев, Френкель, Дюмонт, Старр, Лексер и другие. Однако оседание патологических возбудителей в костном мозгу не означает еще заболевания остеомиелитом. Напротив, острый остеомиелит при общей инфекции организма бывает довольно редко. Работы Эрба, Сакси, Доната и многих других показали высокую бактерицидность костного мозга. Однако, нарушение местного сопротивления тканей ведет к вспышке инфекции. Это нарушение происходит чаще всего при травме, как моменте, освобождающем бактерии и вызывающем их распространение по кости. В этом отношении особенно ценно наблюдение Мюллера, который в соответствии с опытами Лексера, Новики, Фолленберга, Роста, Левена впрыскивали стафилококков части животных в вену, части—непосредственно в костный мозг, пробуравливая кость особой быстро вращающейся канюлей. Оказалось, что костный мозг обладает способностью задерживать инфекцию, но не заболевает; при этом травма ведет к дальнейшему распространению и генерализации процесса.

В соответствии с этими данными находятся и наши клинические наблюдения, подтверждающие значительную роль травмы в этиологии остеомиелитов.