Malaria blood mass

Abstract

Along with the progress of medical knowledge, the discovery of new methods of research, both clinical and laboratory, the concepts of some pathological conditions of the human body are changing.

Full Text

Наряду с прогрессом медицинских знаний, открытием новых способов исследования как клинических, так и лабораторных, меняются и понятия о некоторых патологических состояниях человеческого организма.

Так, например, под „малокровием" долгое время понималось уменьшенное против нормы количество крови. Открытие же способов исследования последней в корне изменило это представление— „малокровием" или „анемией" называют уменьшенное количество гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови, уменьшение против нормы общей массы ее—„олигемией", увеличение — „плеторой".

В клинической обстановке часто встречаются случаи с внешними признаками малокровия, в виде бледного цвета кожи и видимых слизистых оболочек, которые порой сочетаются с субъективными жалобами больных на головокружение, шум в ушах и т. д. Определяемое у них нормальное количество эритроцитов и гемоглобина свидетельствует о высокой качественности крови, но не дает никаких указаний в смысле достаточности крови для данного организма. Между тем это чрезвычайно важно и ценно для объяснения причин внешних признаков малокровия. Тем более, известно, что появление их может обусловливаться глубоким расположением или слабым развитием сосудов кожи, к тому же суженных в результате различных вазомоторных влияний, полупрозрачностью эпидермиса и проч. Иногда, наоборот, наружный вид больных, например, некоторых страдающих легочным туберкулезом, с румянцем на щеках, нормальным содержанием эритроцитов и гемоглобина, не дает поводов для подозрений на наличие истинного малокровия, которое может быть, как и в первом случае, выявлено лишь определением массы крови.

Таким образом, это определение должно занять одно из важных мест среди многих других клинических исследований крови. Кстати сказать, Негели придает ему особенно ценное значение при распознавании псевдоанемий.

увеличивает количество циркулирующей крови (Хвиливицкая и Кедров). Чиликин и Кадысова, проведя наблюдения в условиях субтропического климата, пришли к выводу, что при средней летней жаре циркулирующей крови меньше, чем зимой. Стало-быть, количественные колебания массы этой крови могут являться физиологически нормальным, компенсаторным фактором, безусловно имеющим чрезвычайно важное значение и при патологических состояниях, особенно связанных с нарушением кислородной доставки тканям. По Каминеру, если при декомпенсации кровообращения этот фактор будет иметь место, то, как следствие, явится увеличение циркулирующей крови. К аналогичному выводу пришла и Хвиливицкая, наблюдавшая больных с недостаточностью митральных клапанов, отметившая к тому же норму при компенсированных пороках и эссенциальной гипертонии. Исключением, по Каминеру, могут быть случаи с митральным стенозом: периферические депо вследствие избытка СО₂ компенсаторно выбрасывают большие количества в циркулирующий ток, но одновременно с этим гораздо больше крови задерживается в самих легких, являющихся на этот раз как бы „депо— в патологических условиях". Такое соотношение отражается на общем балансе в виде уменьшения массы циркулирующей крови. С другой стороны, при непосредственном раздражении стенок депо продуктами белкового обмена (при инфекциях, интоксикациях) создаются условия для увеличения их объема, вследствие чего могут депонироваться большие количества крови, —масса циркулирующей, естественно, будет уменьшена (Эппингер и друг.). При учете всех этих обстоятельств не следует забывать и состояние нервной системы, могущей и без подобных условий изменять количество циркулирующей крови в зависимости от своей реакции на тот или иной раздражитель, например, световую ванну (Хвиливицкая и Кедров), психические моменты и проч.

В отношении определения общей массы крови нужно сказать, что не существует до сих пор единства во взглядах в смысле пригодности какого-либо метода. Применяемые способы определения общей массы крови разделяются на ингаляционные и колориметрические.

Первыми исследователями, Греан и Кенко, сна определялась по содержанию СО во взятой из локтевой вены крови, после вдыхания этого вещества в определенном количестве. Несмотря на дальнейшее усовершенствование Oerum’ом, Halden’oм, Smith’oм, Plesch’eм и др., ингаляционный метод Кенко и Греана не получил широкого распространения из-за кропотливости, и главное, малой точности: СО поглощается только эритроцитами, а их огромные количества, находясь в депо, могут быть исключенными из участия в поглощении, в результате—меньшее содержание газа и, следовательно, небольшие показатели.

Такая же участь постигла метод Валентина, заменившего ингаляцию газа внутривенным введением жидкостей, с его видоизменениями по Kottman’y, Behring’y, Oerum’y и Plesch’y.

Колориметрический метод (с красками), предложенный в 1906 г.

Не всегда понятна и генетическая сущность различных патологических явлений, сопровождающих „малокровие¹¹⁾ при ряде патологических процессов. В этом отношении малярия с ее приступами, резко изменяющими состояние крови, представляет значительный клинический интерес и, следовательно, наблюдения над количественными колебаниями массы ее у больных-маляриков могут пролить некоторый свет на понимание сущности „малокровия“ при этом заболевании.

Однако определение общей массы крови встречает ряд серьезных препятствий со стороны как внекардиальных условий кровообращения, так и техники самого исследования.

Целым рядом авторов (Баркрофт и др.) установлено наличие в организме кровяных депо, задерживающих в себе значительные количества крови, недопускающих ее к циркуляции в общем токе. Таким депо являются: печень, селезенка, разветвления воротной вены, капилярные сплетения кишечной стенки, субпапилярные сплетения кожи. Все они по совокупности депонируют до 35—40% общей массы крови, содержащей к тому же больше эритроцитов и гемоглобина, чем циркулирующая кровь (Шейнерт, Баркрофт и др.). Н. К. Горяев считает селезенку запасным резервуаром эритроцитов, а ее сокращения—одной из важных функций в смысле выведения этих эритроцитов в ток крови.

Кроме того, Людвиг и другие высказали соображения о возможности существования в организме иных по значению депо— „плазмотических".

Своими опытами на собаках с ангиостомией воротной и печеночной вен Людвиг установил восприятие печеночными клетками жидкости из крови, протекающей по капилярам печени, а равно и отдачу ими этой жидкости в общую циркулирующую массу. По автору, печень в отношении депо выполняет двойственную роль—она депонирует или отдает богатую эритроцитами кровь в общий ток (эритроцитарное депо), а также задерживает или отдает жидкость крови (плазмотическое депо).

Скудные литературные данные не дают полного представления о механизме депонирования крови, продвижения ее в общее русло, а равно и не устанавливают функциональной зависимости этих депо как между собою, так и в отдельности с какими- либо органами. Лишь в последнее время этим вопросам стало уделяться некоторое внимание.

Рейн, исходя из соображений, что кровь может депонироваться в полом органе с дивертикулярными пространствами, считает за истинное депо лишь селезенку, а остальные, где задержка происходит благодаря изменению просвета сосудов в результате действия вазомоторов, —условными депо. Другими авторами в экскурсии крови (в депо и обратно) нервной системе отводится почетное место. Кстати сказать, Горяев объясняет сокращения селезенки непосредственным влиянием центральной нервной системы на ее сократительные элементы.

Постепенно выясняются и причины, способствующие работе этих депо-органов. Механическая нагрузка у здоровых лиц увеличивает количество циркулирующей крови (Хвиливицкая и Кедров). Чиликин и Кадысова, проведя наблюдения в условиях субтропического климата, пришли к выводу, что при средней летней жаре циркулирующей крови меньше, чем зимой. Стало- быть, количественные колебания массы этой крови могут являться физиологически нормальным, компенсаторным фактором, безусловно имеющим чрезвычайно важное значение и при патологических состояниях, особенно связанных с нарушением кислородной доставки тканям. По Каминеру, если при декомпенсации кровообращения этот фактор будет иметь место, то, как следствие, явится увеличение циркулирующей крови. К аналогичному выводу пришла и Хвиливицкая, наблюдавшая больных с недостаточностью митральных клапанов, отметившая к тому же норму при компенсированных пороках и эссенциальной гипертонии. Исключением, по Каминеру, могут быть случаи с митральным стенозом: периферические депо вследствие избытка СО₂ компенсаторно выбрасывают большие количества в циркулирующий ток, но одновременно с этим гораздо больше крови задерживается в самих легких, являющихся на этот раз как бы „депо— в патологических условиях". Такое соотношение отражается на общем балансе в виде уменьшения массы циркулирующей крови. С другой стороны, при непосредственном раздражении стенок депо продуктами белкового обмена (при инфекциях, интоксикациях) создаются условия для увеличения их объема, вследствие чего могут депонироваться большие количества крови, —масса циркулирующей, естественно, будет уменьшена (Эппингер и друг.). При учете всех этих обстоятельств не следует забывать и состояние нервной системы, могущей и без подобных условий изменять количество циркулирующей крови в зависимости от своей реакции на тот или иной раздражитель, например, световую ванну (Хвиливицкая и Кедров), психические моменты и проч.

В отношении определения общей массы крови нужно сказать, что не существует до сих пор единства во взглядах в смысле пригодности какого-либо метода. Применяемые способы определения общей массы крови разделяются на ингаляционные и колориметрические.

Первыми исследователями, Греан и Кенко, сна определялась по содержанию СО во взятой из локтевой вены крови, после вдыхания этого вещества в определенном количестве. Несмотря на дальнейшее усовершенствование Оегum’ом, Halden’oм, Smith’ом, Plesch’eм и др., ингаляционный метод Кенко и Греана не получил широкого распространения из-за кропотливости, и главное, малой точности: СО поглощается только эритроцитами, а их огромные количества, находясь в депо, могут быть исключенными из участия в поглощении, в результате—меньшее содержание газа и, следовательно, небольшие показатели.

Такая же участь постигла метод Валентина, заменившего ингаляцию газа внутривенным введением жидкостей, с его видоизменениями по Kottman’y, Behring’y, Oerum’y и Plesch’y.

Колориметрический метод (с красками), предложенный в 1906 г. Котманом и примененный впервые в 1915 г. Кис, Роунтри и Джирейти, разработанный затем Грисбахом и др., заключается в определении массы крови по концентрации в ней коллоидной краски, введенной в строго определенном количестве внутривенно. Для этой цели пользуются конгоротом, трипанблау, витальротом, трипанротом, вообще, безвредными для организма, легко растворяющимися красками, к тому же не адсорбирующимися эритроцитами.

Нужно сказать, что и колориметрические способы являются не абсолютно точными: краска не попадает в кровь депо, которая, таким образом, ускользает от общего учета.

Небезынтересен своею оригинальностью метод Моравица, утверждающего, что соотношение объема крови в одной руке к весу тела является пропорциональным общему количеству крови. Объем крови в руке определяется плетизмографом. Все эти способы, как видно из изложенного, не дают представления об общей массе крови, регистрируя лишь циркулирующую, и кроме того, отличаются неточностью.

Так, Грисбах считает нормальным количеством крови для мужчин от 65 до 83 и женщин от 60 до 69 см³ на килограмм веса, Мендерсгаузен—соответственно—50—99 и 49—103, Гертвиг и Мей—89 и 81, Зейдергельм и Лампе—75,2—89,2 и 76—83,5, в среднем—83, Плеш—56, Вольгейм—83,9, Броун и Роунтри—от 72 до 100 и т. д.

В своих определениях мы пользовались колориметрическим методом Грисбаха, видоизмененным Михальченко, как наиболее распространенным.

Сущность его такова: больному, находящемуся в лежачем положении и при покойном его состоянии, медленно вводится в локтевую вену 10 см³ 1% раствора конгорот, приготовленного на физиологическом растворе. Через 4 минуты берется из вены другой руки 10 см³ крови в градуированную пробирку, сполоснутую 4О% раствором лимоннокислого натра, которую затем центрифугируют ½ часа (при 3000 оборотов). По истечении этого времени необходимо отметить уровень осевших эритроцитов, а затем продолжить центрифугирование около 5 минут, чтобы убедиться в чрезвычайно важном обстоятельстве—не изменился ли уровень осевших эритроцитов вследствие недостаточного центрифугирования. Затем отмечается объем всей крови в пробирке, объем осевших эритроцитов и объем плазмы, которую осторожно отсасывают затем в ванночку (трог) колориметра Аутенрита. Клин этого аппарата наполняется заранее штандартным раствором, приготовленным из 10 см³ 1% раствора конгорот, разведенных в литре воды. Колориметрирование удобнее производить при проходящем желтом свете керосиновой лампы. По полученному в результате общему количеству плазмы (S) легко определить общее количество крови (X), исходя из соображения, что X: S = 10: S, где 10—объем крови в пробирке, a S—объем в ней плазмы.

Для выяснения количественных колебаний общей массы крови при малярии, безусловно, необходимо представление о массе ее в нормальном организме. Приведенные выше на этот счет литературные данные, как видно, не могут служит критерием для подобных рассуждений, а поэтому определение ее у здоровых является настоятельной необходимостью.

Проведя наблюдения над 10 субъектами (5 мужч. и 5 женщ.) мы получили следующий результат:

Из таблицы следует, что среднее количество крови на килограмм веса у здоровых лиц составляет к среднему весу тела—у мужчин—7,4%, у женщин—6,8%, в среднем у обоих полов—7,1% (по Михальченко, изменившим метод Грисбаха— 7%).

В отношении массы плазмы нужно отметить, что если у здоровых мужчин она составляет почти половину общего количества их крови, то у женщин это соотношение несколько меняется в сторону большего показателя плазмы. Стало-быть, при сравнительной оценке массы крови необходимо пользоваться не общим, а средними показателями для каждого пола в отдельности.

Затем мы перешли к определению массы циркулирующей крови у больных-маляриков, находившихся на коечном лечении в 1-й терапевтической клинике АГМИ.

Тщательное исследование этих лиц не обнаруживало каких- либо сопутствующих заболеваний или осложнений самого малярийного процесса, могущих тем или иным образом повлиять на колебания массы крови. Большинство из них с ясно выраженными явлениями малокровия подвергалось исследованию на 5—6 день от начала заболевания при тропической и после 4—5 приступов при других формах малярии. У некоторых исследование производилось вторично—при выписке, т. е. по выздоровлении, в клиническом смысле. Ясно, что сравнение результатов, полученных в эти разные моменты, особенно у одного и того же больного; может выявить некоторые детали для представления о колебаниях массы крови, которые могут иметь место при малярии, а по совокупности с данными одновременного определения количества эритроцитов и гемоглобина—и качественных ее изменений.

№№ п/п	Пол	Вес тела в кг	Масса плазмы в см3		Масса крови в см3		Примечание
			абсолютно	На 1 кг веса	абсолютно	На 1 кг веса
1	Мужчин	58,7	2120	36,1	4048	69
2		61,6	2080	33,8	4432	72
3		64,2	2736	42,6	5200	81
4		62,2	2340	37,6	4534	73
5		65,5	2581	39,5	4916	75
В среднем у мужчин		62,5	2372	37,9	4626	74
1	Женщин	60,2	2340	38,9	4215	70
2		56,5	1916	34,0	3735	66
3		60,1	2484	41,3	4330	72
4		55,7	2010	36,1	3846	69
5		57,5	1990	34,6	3624	63
В среднем у женщин		58,1	2148	37	3950	68,0
В среднем у обоих пол.		60,3	2265	37,5	4288	71

Приняв во внимание отмеченные рядом авторов колебания массы крови до 200 см³, выявленные повторными исследованиями здоровых субъектов, по видимому, зависящие от технических погрешностей, мы при анализе наших случаев заметили, что количество крови при малярии независимо от формы ее, как видно из средних показателей, не имеет тенденций к каким-либо значительным колебаниям. Из сопоставления данных о количестве массы крови, полученных у одного и того же лица в разные отрезки времени, т. е. в период приступов и по выздоровлении, устанавливается лишь небольшая разница, а потому мы не придаем ей какого-либо значения. Масса же плазмы в период приступов дает весьма высокие отклонения от нормы не только по средним цифрам (общим и в отдельности для мужчин и женщин), но и по каждому индивидуальному случаю. По выздоровлении масса плазмы значительно уменьшается, постепенно приходя к нормальному своему соотношению к массе форменных элементов крови, количество которых в этот период заметно нарастает (в наших случаях с 3226000 до 3988000 в группе мужчин и с 2810000 до 3816000 в группе женщин).

Стало-быть, при малярии происходят лишь качественные изменения крови, особенно в период приступов, в сторону ее разжижения.

По видимому, колоссальная убыль эритроцитов обусловливает нарушение газообмена в смысле накопления СО₂ в крови. Это в свою очередь должно компенсаторно вызвать увеличение массы циркулирующей крови путем выбрасывания ее из депо- органов, главным образом эритроцитарных, как содержащих большие количества красных форменных элементов. Однако большое разрушение эритроцитов ограничивает запасы их в эритроцитарных депо. Последние не могут при этих условиях заполнить значительную убыль, и эта задача возлагается на эритропоэтическую функцию костного мозга. Как известно, эта функция в зависимости от целого ряда условий (длительности инфекции, общего состояния организма и т. д.), может проявляться в чрезвычайно различных степенях. К тому же, если учесть различные моменты, как-то: состояние нервной системы, повреждение депо-органов каким-либо сопутствующим заболеванием, осложнения той же малярии, время исследования больного и ряд других, —безусловно можно встретить массу вариаций изменения крови как в качественном, так и в количественном отношениях.

Необходимо отметить довольно интересное обстоятельство: при сравнении некоторых отдельных случаев наблюдаются разные показатели массы крови, хотя по количеству эритроцитов и гемоглобина они друг от друга почти не отличаются. Так, например, в одном из наших случаев при 4200000 эритроцитов, Нb—75%, масса крови на килограмм веса равнялась 80,5 см³, тогда как в другом случае при числе эритроцитов в 4100000, Нb—78°/о масса крови была значительно меньше—71,4 см³. Этим лишний раз подчеркивается несостоятельность обычного определения числа эритроцитов и количество гемоглобина для характеристики степени анемического состояния.

Выводы.

1. По нашим исследованиям колориметрическим методом Грисбаха, видоизмененным Михальченко, количество циркулирующей крови на килограмм веса тела составляет в среднем у здоровых лиц—71 см³. Отдельно у мужчин этот показатель равен 74 см³, у женщин—68 см³.
2. В каждом отдельном случае оценки массы крови надо производить сравнение ее не со средними общими показателями для здоровых лиц, а со средними показателями для данного пола.
3. При малярии количество циркулирующей крови не изменяется.
4. При малярии происходят качественные изменения крови: в период приступов убыль разрушенных эритроцитов компенсируется плазмой, каковая к моменту выздоровления, наряду с одновременным нарастанием эритроцитов, уменьшается, постепенно приходя к норме.
5. Эти изменения крови при малярии не зависят от формы этого заболевания.
6. Обычные определения количества эритроцитов и гемоглобина без исследования общей массы крови не могут установить степень анемического состояния.