Рентгенологическое исследование малого круга кровообращения при митральных пороках сердца

Аннотация

Состояние сосудов малого круга кровообращения является важным фактором, при решении вопроса о целесообразности оперативного вмешательства у больных с митральным пороком сердца.

Полный текст

Рентгенологическое изучение малого круга возможно только при дифференцированном анализе артериальных и венозных сосудов: зная архитектонику артериальных сосудов, можно при рентгенологическом исследовании отличить артерии от вен. Калибр артериальных сосудов в области корня в 2—3 раза меньше калибра венозных, однако, несмотря на большой калибр венозных стволов, интенсивность их меньше, чем артериальных. Отличительной чертой легочных вен является отсутствие или малое количество ветвлений. На прямой рентгенограмме нормальной грудной клетки тени венозных стволов короче, шире, более прерывисты и менее интенсивны, чем артериальных. Вены нижних долей справа определяются лучше, чем слева. На передней рентгенограмме можно определить верхнедолевую и нижнедолевую артерии. Все же на обычных рентгенограммах суммация теней, образованных артериальными и венозными сосудами, не позволяет четко дифференцировать легочные сосуды, в особенности при патологических состояниях в условиях застоя в малом круге.

Только с введением в клинику послойного метода исследования стало возможным более подробное изучение сосудов малого круга в норме и патологии.

При рентгеноскопии сердца у страдающих митральным стенозом находят увеличение левого предсердия и правого желудочка, выбухание легочного конуса и сужение дуги аорты, а также смещение атриовентрикулярного угла справа вверх. При недостаточности митрального клапана видно увеличение левого желудочка и ушка левого предсердия. Происходит маятникообразное движение в этой области, называемое симптомом «коромысла», которое возникает вследствие обратного затекания крови из левого желудочка в левое предсердие в момент систолы. Увеличение размеров левого предсердия происходит сначала кзади, затем вправо вверх и влево. Согласно данным М. И. Иваницкой, отклонение контрастированного пищевода левым предсердием в первом косом положении кзади по дуге малого радиуса от 3 до 6 см характерно для стеноза митрального отверстия, а отклонение по дуге большого радиуса от 7 до 11 см — для. недостаточности митрального клапана. Укоренившееся представление, что левое предсердие при стенозе больше, чем при недостаточности митрального клапана, не соответствует действительности. Сосудистые изменения в малом круге при сужении митрального отверстия характеризуются застойными явлениями, которые находят свое убедительное выражение на рентгеновской картине. Наряду с увеличением размеров ствола легочной артерии отмечается различной степени расширение сосудистых теней корней легких и всего легочного рисунка. В ряде случаев констатируется диффузное помутнение легочных полей.

Под нашим наблюдением было 263 больных с митральными пороками сердца; у 193 рентгенологически выявлялись признаки преобладания стеноза, 99 из них оперированы (проф. Н. П. Медведевым). Только у одного больного рентгеновское заключение не подтвердилось. Были оперированы также 8 больных, у которых рентгенологически определялись признаки преобладания митральной недостаточности, у 4 из них диагноз подтвердился на операции, а у 4 выявилось преобладание стеноза. У последних 4 больных левое предсердие было увеличено по дуге большого радиуса. Все 102 больных, у которых на операции подтвердилось преобладание стеноза или чистый стеноз, нами были разделены на три группы.

I гр. состояла из 10 женщин и 4 мужчин, у которых была только сглажена талия сердца без выбухания дуги легочной артерии либо с незначительным выбуханием. Ветви легочной артерии умеренно расширены, легочный рисунок незначительно усилен. Симптомы легочной гипертензии нерезко выражены. Левое предсердие несколько увеличено. На операции размеры митрального отверстия—от 0,3 до 1,2 см. У двух больных — кальциноз клапанов.

Во II гр. отнесены 42 женщины и 18 мужчин, у которых умеренно выбухала дуга легочной артерии с расширением ее ветвей, прослеживаемых почти до периферии. У большинства больных несколько расширены вены. Легочный рисунок усилен. При зондировании сердца у отдельных больных давление в правом желудочке и стволе легочной артерии — от 55 до 90 мм рт. ст. У 9 больных как результат гемодинамических нарушений в малом кругу выявлялись рассеянные мелкие очаги гемосидероза, у некоторых из них — очажки обызвествления или окостенения, чаще в корнях и нижних отделах легких. Плевральная линия по ходу костальной и междолевой плевры определялась у 33 больных, у 9 отмечались линии Керли. Все больные жаловались на одышку, у половины из них наблюдался цианоз губ, кончиков пальцев и носа. У 20 больных в анамнезе кровохарканье.

На операции размер левого атриовентрикулярного отверстия у 49 больных был менее 1 см, у остальных — от 1 до 1,5 см. У 16 больных был кальциноз клапанов. Регургитация I ст. была у 13 больных, II —у 3. После комиссуротомии у 4 больных регургитация исчезла, у 5 усилилась. У 54 больных левое предсердие было умеренно увеличено, а у 6 оно было больших размеров.

В III гр. включены 19 женщин и 9 мужчин. В анамнезе у всех больных выраженная одышка, у 17 — кровохарканье. Рентгенологически у всех больных определялось значительное выбухание легочной артерии, расширение ее ветвей. Были расширены вены и усилен легочный рисунок. При зондировании у некоторых больных в правом желудочке и стволе легочной артерии давление выше 90 мм рт. ст. У 6 больных были отчетливо выраженные очажки гемосидероза, у 2 — очаги окостенения, у 28 выявлялись плевральные линии, у 19—горизонтальные линии Керли. Размер левого венозного отверстия у 20 больных был меньше 1 см, у 8—от 1 до 1,2 см. У 9 больных обнаружен кальциноз клапанов. Регургитация была у 5 больных. У 26 больных левое предсердие было умеренно увеличено, а у 2 — значительно.

У больных III гр. с выраженной легочной гипертензией в легких чаще выявляются гемосидероз, плевральные линии и горизонтальные линии Керли.

Анализ наших данных показывает, что нет полного параллелизма между степенью стеноза и изменениями в малом кругу кровообращения. Так, у больных со значительным сужением левого венозного отверстия расширение ствола и ветвей легочной артерии и усиление легочного рисунка могут быть слабо выражены, и наоборот, при умеренном сужении венозного отверстия застойные явления выступают более рельефно. По-видимому, степень нарушений в легочном кровотоке находится в зависимости не только от величины сужения митрального отверстия, но и от состояния мышечного тонуса сердца и сосудов.

У 5 оперированных больных с преобладанием митральной недостаточности дуга легочной артерии была нормальной либо выбухала незначительно. У 3 больных преобладало выбухание третьей дуги (ушко левого предсердия). Корни умеренно расширены, преимущественно за счет венозных сосудов (центральный венозный застой). Легочный рисунок нормальный или незначительно усилен. Линии Керли и гемосидероз не встречались. У всех больных левое предсердие было увеличено по дуге большого радиуса (8—9 см) и выходило на правый контур. Митральное отверстие — в среднем 3 см, у всех регургитация II и III ст.

В заключение необходимо отметить, что современная рентгенодиагностика представляет нам подробные сведения о нарушении кровотока в малом кругу кровообращения при митральных пороках, что является немаловажным фактором в выборе тактики и методики лечения больных. Однако при всей своей ценности рентгеновское исследование не может претендовать на полную самостоятельность, а является лишь важнейшей составной частью при всестороннем клиническом обследовании больных с пороками сердца.