On the importance of determining Amplituden Frequenz-Produkt'a, a derivative of pulse rate and amplitude for determining the performance capacity of cardiovascular patients

Abstract

The issue of functional diagnosis of the cardiovascular system is currently an unresolved problem, despite numerous studies conducted in this regard. Most studies have been carried out in the direction of solving this problem by using data from simple hemodynamic studies.

Full Text

Вопрос о функциональной диагностике сердечно-сосудистой системы представляет в настоящее время неразрешенную задачу, несмотря на многочисленные исследования, проведенные в этом отношении. Большинство исследований было проведено в направлении разрешения этой задачи путем использования данных простых гемодинамических исследований.

Счет пульса, определение максимального и минимального кровяного давления, пульсовой амплитуды занимают очень большое место среди этих исследований. Имеются также попытки установления специальных индексов путем простых или сложных математических вычислений и использования их для функциональной диагностики сердечно сосудистых больных (Кабанов, Зимницкий, Николаев и др.).

Однако, лабильность гемодинамических отношений (кровяное давление и пульс) и механическое применение математического метода для решения сложной биологической задачи обусловили неудачу делавшихся попыток. Это даже вызвало разочарование в клинической ценности гемодинамических исследований. Эта неудовлетворенность еще больше углубляется техническим несовершенством методики определения кровяного давления, так как при обычных способах определения кр. дав. (по Riva-Roссi, по методу Короткова) мы не получаем истинного представления об артериальном давлении. Как показывают исследования артериального давления, проведенные осциллометрическим методом, истинное артериальное давление является весьма постоянной величиной и не подвержено тем колебаниям, которые мы наблюдаем при измерении обычным способом. Тем не менее в практической работе врача проведение простых гемодинамических исследований занимает солидное место и является желательным полностью использовать все, что могут дать эти исследования.

С этой точки зрения заслуживают внимания исследования, которые имели место за последнее время, которые устанавливают связь между производными максим, и минимального кровян. давления и частотой пульса—с одной стороны и минутным объемом—с другой стороны. Определение величины MV (минутный объем), а в особенности характер изменения MV сердца под влиянием дозированной физической работы является весьма важным для суждения о функциональном состоянии сердца и его работоспособности. Имеются наблюдения, что сердце здорового и больного реагирует при этом различно. Однако, непосредственное определение MV до сих пор представляется задачей трудно выполнимой в обычных больничных условиях. Поэтому наше внимание было привлечено сообщением Kisch‘a и Riglér’a, что путем экспериментального исследования им удалось установить некоторый параллелизм между колебаниями MV у животных и величиной Amplituden-Frequenz-Produkt. (A.-Fr.-Pr.) у того же животного. Под величиной A.-Fr.-Pr. понимается продукт из частоты пульса и амплитуды, приведенный к среднему кровяному давлению в 100. Так, если кровяное давление 130 макс, и 70 мин.

Соображения, которые заставили искать параллелизм между A.-Fr.-Pr. и минутным объемом обоснованы Liliestrand’oм и Zander’oм, Erlanger‘ом, Strasbureger’ом. Они указали, что на величину пульсовой амплитуды влияет величина систолического объема сердца. Но и другие факторы имеют значение. Растяжимость артерий играет здесь большую роль: чем она больше, тем меньше будет сопротивляемость сосудов пульсаторному повышению давления, и поэтому тем меньше давление, которое нужно, чтобы развернуть сосуд соответственно данному систолическому объему. Чем менее податливы стенки сосудов, тем больше будет амплитуда. Кроме того, имеет значение само учащение пульса, так как, чем короче систола, тем больше будет пульсаторное повышение давления. Rеklinghausen приходит к заключению, что произведение амплитуды на частоту пульса равно минутному объему, деленному на растяжимость артерий. Растяжимость артерий определяется непосредственно. Однако, растяжимость различных артерий не одинакова.

Установить математические отношения между амплитудой и систолическим объемом нет оснований. Erlangern Hooker считают необходимым удовлетвориться тем, чтобы признавать за произведением амплитуды на частоту пульса только относительное мерило скорости кровообращения.

В дальнейшем Zander предложил пользоваться редуцированной амплитудой на основании следующих соображений: если хотят судить о систолическом объеме по амплитуде, то нужно элиминировать ту часть, которая зависит не от количества доставленной крови, а от растяжимости артериальной стенки. Последняя зависит от двух моментов: от структуры стенки, которую можно не принимать во внимание, если производить наблюдения у одного и того же человека, и от напряжения, под которым находится стенка артерии. Растяжимость аорты обратно пропорциональна напряжению стенки аорты, измеренному по кровяному давлению. Влияние растяжимости исключают таким образом, что получают амплитуду, которая соответствовала бы систолическому объему при нормальной высоте кровяного давления. Под этим нормальным кровяным давлением подразумевают среднее кровяное давление практически среднее кр. дав. может быть принято за 100. Таким образом, редуцированная амплитуда получается так, что ее выражают в % среднего давления.

Эти соображения являются весьма условными, и они не имели бы никакой убедительности, если бы не имелось экспериментальных исследований, которые показывают, что здесь существуют определенные закономерности. Liliestrand и Zander отметили параллелизм между редуцированной амплитудой, умноженной на частоту пульса, и изменением минутного объема у людей после впрыскивания адреналина, после приема пищи и после работы. В дальнейшем, на животных такие экспериментальные наблюдения были установлены Kisch’ем и Rigler’oм. Они вводили животным внутривенно адреналин и гистамин и при этом определяли MV путем непосредственного его измерения и величину A.-Fr.-Pr. Они смогли установить, что с увеличением MV увеличивается также A -Fr.-Pr. а с каждым уменьшением MV уменьшается. Однако, нельзя отметить строгого параллелизма в процентном отношении между величиной MV и A.-Fr-Pr. Авторы таким образом приходят к заключению, что на основании изменений A.-Fr.-Pr можно судить, увеличивается или уменьшается MV, но нельзя ничего сказать, в какой степени происходит изменение MV.

Эти данные побудили нас произвести наблюдения над колебаниями A.-Fr.-Pr. у здоровых и у больных людей. У больных измерялось A.-Fr.-Pr. в сидячем положении и после десяти приседаний также сидя, а затем через 3 и 5 минут по окончании опыта с приседанием. Мы избрали исходным положением—положение сидя, ввиду имеющихся указаний, что в лежачем положении MV повышается. Исследования над здоровыми охватывают материал в количестве 56 человек. В наших опытах отмечается, как правило, весьма заметное повышение A.-Fr.-Pr. Часть этих исследовании приводится в нижеследующей таблице.

Что касается больных, то наиболее отчетливую картину дали больные с кардиосклерозом, грудной жабой, со склерозом аорты, с недостаточностью сердца. У этих больных, как правило, А. Fr.-Pr. не повышается после применявшейся нами нагрузки, как это видно из приводимой ниже таблицы. У некоторых из этих больных, которые приведены во 2-й таблице, клинически установлена полная инвалидность. Некоторые из этих больных погибли от приступа грудной жабы или от недостаточности сердца.

Часть больных переведена на легкую работу, некоторые получили длительный отпуск. Клинически явления сердечно-сосудистой недостаточности левого сердца (одышка, приступы одышки по ночам, быстрая утомляемость, полная неработоспособность).

Значительно сложнее представляются отношения у больных пороками сердца или с различными кардиопатиями е явлениями неполной компенсации. Здесь мы отмечаем наличие той же позитивной реакции со стороны A.-Fr-Pr, какую мы наблюдали и у здоровых людей. Но только отмечается, чго A.-Fr-Pr. остается повышенной после 3 минут по окончании исследования. Однако, провести здесь полный параллелизм между клинически констатированной работоспособностью и характером изменения A.-Fr-Pr. не удается, как это видно из приводимой таблицы.

Мы приходим к заключению, что A.-Fr-Pr. дает ценные указания для суждения о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы б-го в том случае, когда реакция больного на физическую нагрузку остается отрицательной, т. е. когда A.-Fr-Pr. остается без изменений. Это является выражением плохой аккомодационной способности сердечно-сосудистой системы данного б-го и свидетельствует, по нашим наблюдениям, о понижении работоспособности сердца.

Когда работа наша была выполнена, мы познакомились с работой Черникова, Баранской, Евзлиной и Меерсона. Они пришли к заключению, что увеличение A.-Fr.-Pr. до 1000 с возвращением к исходной величине через 1 минуту говорит против сердечно-сосудистой недостаточности; увеличение до 2000 и выше с возвратом к норме через 2 минуты характеризует нервное сердце, а увеличение до 2000 с запоздалым возвратом к норме характеризует сердечного больного. Мы на нашем материале таких точных закономерностей отметить не могли. Таким образом мы считаем возможным придавать клиническое значение только отрицательной реакции со стороны А.-Fr.-Pr., как показателю плохой аккомодации сердца.

Клиническая ценность A.-Fr.-Pr. значительно повышается, если учитывать факторы, за счет которых происходит изменение величины A.-Fr.-Pr. У здоровых мы находим увеличение A.-Fr.-Pr. главным образом за счет увеличения систолического давления, за счет очень небольшого понижения диастолического давления и небольшого повышения частоты пульса. В случаях профессиональных кардиопатий или у невротиков увеличение Ä.-Fr -Pr. происходило за счет учащения пульса. В случаях миастении сердца мы наблюдаем увеличение A.-Fr.-Pr. за счет частоты пульса и за счет значительного понижения диастолического давления.

A.-Fr.-Pr,. в сочетании с другими клиническими симптомами, может служить вспомогательным методом для заключения о работоспособности сердечного больного.

Приводим 2 случая.

Больная 3., 56 лет, последние два года была на пенсии, прислана контрольной комиссией для дачи заключения о работоспособности. Жалуется на одышку, сердцебиение, голов, боли, боли в области сердца при ходьбе, отеки на ногах.

В прошлом перенесла рожу. Объективно—легк. N; сердце—увеличено влево на 1 палец, систолический легкий шумок на верхушке, тоны сердца глухие, печень не увеличена Периферич. артерии склерозированы. Диагноз: кардиосклероз. Определение A.-Fr.-Pr. дало следующие результаты:

A.-Fr.-Pr. несколько увеличилась за счет учащения пульса, но кровяное давление не изменилось. Плохая аккомодация серд.-сосуд, системы согласуется с остальными клиническими данными. Больной было дано заключение о неработоспособности.

Улучшение работоспособности после терапии и отдыха отражается на характере описываемой пробы в положительном направлении. Приводим следующий случай:

Больной Ив., 45 лет, поступил в клинику с жалобами на сильные боли давящего характера за грудиной; приступы одышки и давление в груди при быстрой ходьбе, заставляющие больного останавливаться. В прошлом имеет lues, перенес воспаление легких. Объективно: больной низкого роста, слабого телосложения. Легкие—N. Сердце аортальной конфигурации, сильное расширение и гипертрофия левого желудочка. Аорта расширена, значительное расширение восходящего отдела. Амплитуда пульсаций усилена. При аускультации систолический шум на аорте, симптом Сиротинина. Диагноз: Aortitis.

Проба выпала неудовлетворительно: значительное понижение вместо повышения после нагрузки. Больному было проведено специфическое лечение. Больной после того стал себя чувствовать удовлетворительно, одышка и боли в области груди исчезли. Б-ной стал себя чувствовать значительно крепче.

После лечения проба выпала удовлетворительной, как в смысле увеличения Jk.-Fr.-Pr. после нагрузки, так и изменения систолического давления и пульсовой амплитуды.

Выводы

1. Определение изменения величины A.-Fr.-Pr. после небольшой рабочей нагрузки может давать некоторые ценные указания для суждения о работоспособности сердечно-сосудистых больных.
2. Отсутствие повышения A.-Fr.-Pr. после небольшой физической нагрузки свидетельствует о понижении функции сердечно-сосудистой системы этих больных.
3. Изменение A.-Fr.-Pr. надо учитывать в связи с другими гемодинамическими данными.
4. Несложность методики определения A.-Fr.-Pr. дает возможность применять ее в обстановке работы участка или здравпункта для суждения об аккомодационной способности сердечно-сосудистой системы.