О редких локализациях эхинококка

Аннотация

Наиболее часто эхинококк в организме человека развивается в печени (60—75%) и легких (10—17%); остальные 15—20% больных страдают эхинококком редких локализаций (А. Г. Бржозовский, Ю. В. Астрожников и др.).

Полный текст

На материале факультетской хирургической клиники за 1958—59 гг. мы встретили следующие 4 случая редких локализаций эхинококка, представляющих практический интерес.

Эхинококк ребер наблюдается лишь в 1,7% случаев эхинококка костей, составляющих от 0,4 до 3% поражений всех прочих органов (Б. А. Альбицкий, А. В. Мельников, X. И. Юсуфджанов, Г. А. Бебурашвили, Б. И. Аладашвили, Г, Г. Ковалев, Ц. М. Гейлер).

Б-ная К., 54 лет, поступила ЗО/Х-58 г. с жалобами на припухлость справа под лопаткой, появившуюся 2 месяца назад. Боли в этой области ощущает с 1948 г., когда перенесла ушиб правой половины грудной клетки.

Справа, под углом лопатки, на уровне 8 ребра, плотная, неподвижная, безболезаенная припухлость размером 8 X 10 см. Рентгенографически: в области 7—8 ребер, по лопаточной линии, ,имеется округлое затемнение средней интенсивности, 7—8 ребра разрушены.

РОЭ — 45 мм/час, Л — 9750, э — 7%.

Диагноз: туберкулезное поражение 7—8 реберных дуг со специфическим параллевритом.

На операции (М. Р. Рокицкий) обнаружена эхинококковая киста, исходящая из 7 ребра и распространяющаяся в параплевральном пространстве до 10 ребра. Содержимое — мутная жидкость с множеством дочерних кист различных размеров. 7-е ребро разрушено, имеется патологический перелом, внутренние поверхности 8 и 10 ребер узурированы. Произведена (резекция пораженных участков 7, 8 и 10 ребер. Выздоровление.

Дооперационная диагностика эхинококка костей и, в особенности, эхинококка ребер затруднена, во-первых, из-за того, что хирурги, редко встречаясь с этой патологией, забывают о ней, во-вторых, из-за отсутствия достаточно характерной клинической и рентгенологической картины. В 7 из 9 случаев эхинококка ребер, опубликованных в отечественной литературе, правильный диагноз ставился лишь на операционном столе.

Течение эхинококка ребер обычно длительное, бессимптомное или сопровождающееся неясными ноющими болями в месте локализации паразита. Все авторы отмечают частоту патологических переломов.

Для рентгенологической картины эхинококка кости характерны вздутие кости, округлые дефекты, сливающиеся друг с другом, мелкие секвестры.

Что касается выбора оперативного вмешательства при эхинококке ребер, то еле дует признать более целесообразной резекцию пораженных участков ребер.

Эхинококк желчного пузыря составляет, несмотря на частую лока лизацию его в печени, 0,2—0,5% по отношению к прочим локализациям (А. Г. Соснов ский, П. Г. Часовников, Штих, Маккас и Бауэр). А. И. Байер на 177 наблюдений приводит 10 случаев эхинококка желчного пузыря.

Возможны следующие пути проникновения паразита в желчный пузырь: при пер вичном поражении онкосфера с током крови может заноситься в капилляры стенки желчного пузыря, где интрамурально развивается эхинококковая киста с последующим ее прорывом. Онкосфера может проникать также в междольковые желчные ходы и заноситься в желчный пузырь, где и развивается киста.

При вторичном поражении имеет место прорыв эхинококковой кисты печени в глубокие желчные ходы (с последующим поражением пузыря) или непосредственно в желчный пузырь (А. Г. Бржозовский, Н. Н. Веселовзоров).

Вопрос о первичном поражении желчного пузыря решается по-разному, В частности, А. Г. Бржозовский и др. допускают вероятность интрамурального или внутрипузырного развития эхинококковой кисты.

Б-ной Л., 53 лет, поступил 25/IX-58 г. с жалобами на сильные боли в правом подреберье, рвоту. Болен с 1929 г., боли приступообразные, в 1939 г. болевой приступ сопровождался желтухой. В 1957 г. перенес резекцию желудка по поводу рака. Объективно в правом подреберье выражено защитное напряжение мышц, также — резкая болезненность, симптом Щеткина — Блюмберга положителен, слабо положителен френикус-симптом.

РОЭ — 36 мм/час, Л.— 9650, э.— 6%. В остальном кровь без особенностей.

После консервативного лечения (атропинизация, антибиотики) боли уменьшились. На холецистограмме справа от тени позвоночника определяется округлое образование с четкими, резко очерченными контурами.

Диагноз: хронический холецистит с обызвествлением стенок желчного пузыря.

Операция (доц. С. Н. Любомудров). Желчный пузырь размером 8 X 6 см тесно спаян с сальником. По вскрытии пузыря удалены множество спавшихся дочерних кист, измененная хитиновая оболочка, густая желеобразная желчь. Полость кисты, оказавшаяся замкнутым желчным пузырем с плотными обызвествленными стенками, обработана формалином, дренирована. Б-ной выписан со щелевидным свищом.

Через 5 мес. после операции он умер от метастазов рака желудка в мозг и головку поджелудочной железы. На секции в печени и других органах эхинококковых кист найдено не было.

Приведенный случай свидетельствует о возможности первичного поражения эхинококком желчного пузыря.

Клиническая картина эхинококка желчного пузыря практически не отличима от хронического холецистита — правильный диагноз до операции не был поставлен ни в одном из опубликованных случаев. Эти больные обычно оперируются по поводу хронического и острого холециститов, водянки желчного пузыря и т. д.

Прорыв эхинококковой кисты в желчные ходы характеризуется более бурными клиническими проявлениями: резкой внезапной болью в правом подреберье, повышением температуры, ознобом, рвотой (иногда с эхинококковыми пузырями), поносом, крапивницей. Характерна чрезвычайно высокая эозинофилия.

Казуистический интерес приведенного выше случая состоит в чрезвычайной редкости обызвествления желчного пузыря, пораженного эхинококком. В литературе мы не встретили подобных наблюдений.

Эхинококк селезенки составляет 3—5% из всех локализаций паразита (А. С. Золотарев, Н. П. Асеева, Г. И. Гришкун, С. М. Тиходеев).

Наблюдавшаяся нами б-ная Т., 46 лет, поступила 24/11-59 г. с жалобами на ноющие боли в левой половине грудной клетки. Больна 2 года.

При глубокой пальпации определяется округлый, слегка болезненный нижний полюс селезенки. Анализ крови без отклонений от нормы. При рентгеноскопии умеренное выбухание левого купола диафрагмы, под которым определяется интенсивная округлая тень с четкими обызвествленными контурами. Реакция Каццони отрицательна^ Диагноз: обызвествленный эхинококк селезенки.

На операции (М. Р. Рокицкий) селезенка слегка увеличена, из верхнего ее полюса исходит киста размерами 20X15X10 ^см с плотными обызвествленными стенками. Спленэктомия. Содержимое кисты — густая желеобразная масса с множеством спавшихся дочерних пузьщей. Омелотворение стенок кисты значительно облегчило дооперационную диагностику.

В выборе операции при отсутствии мощных «неразделимых» сращений большинство авторов склоняется к спленэктомии (Р. М. Гуревич, Ю. А. Волох).

Эхинококк забрюшинной клетчатки в сводной статистике А. И. Байера отмечен 5 раз. В последние годы в литературе опубликован ряд случаев эхинококка этой локализации (Н. П. Асеева и Г. И. Гришкун, Ю. В. Астрожников, Ю. А. Волох, Ю. М« Дедерер, И. А. Сичкарук и Л. Н. Жакетов).

Б-ная Ц., 28 лет, поступила с жалобами на ноющие боли в правой подвздошной области, иррадиирующие в бедро. С 1952 г. лечилась по поводу бруцеллеза. В 1954 г. в правой поясничной области появилась припухлость, в том же году при операции обнаружен эхинококк забрюшинной клетчатки, произведена открытая эхинококкотомия. До 1958 г. чувствовала себя здоровой, затем вновь появились ноющие боли.

В правой подвздошной области определяется неподвижная округлая опухоль, непосредственно примыкающая к крылу подвздошной кости.

РОЭ — 25 лш/час, Л.— 5750, э.— 3%. Реакция Каццони резко положительна.

Диагноз: эхинококк забрюшинной клетчатки. Последующая операция (доц С. Н. Любомудров) подтвердила клинический диагноз. Произведена эхинококкотомия. Выздоровление.

Решающую роль в постановке правильного диагноза в данном случае сыграли анамнестические сведения.