Послеоперационные раневые инфекции: причины и последствия

Полный текст

В последние годы в связи с внедрением в клиническую практику новых антибиотиков, дезинфицирующих, стерилизующих и антисептических препаратов активно обсуждаются новые возможности предупреждения раневых инфекций [1, 3, 5, 8]. Стало очевидным, что частота развития послеоперационных осложнений зависит не только от состояния защитных сил пациента, но и от типа операционных ран и характера хирургических вмешательств. Классификация National Research Council - NRC ( США , 1964 г.), в основе которой лежит разделение хирургических вмешательств на “чистые” (I тип), “условно чистые” (II тип), “загрязненные”, контаминированные (III тип) и “грязные”, инфицированные (Г/ тип), позволяет проводить более конкретные мероприятия по прогнозированию и профилактике раневых осложнений [4, 9]. В то же время неудовлетворительные результаты профилактики и лечения послеоперационных инфекций ран объясняются в какой-то мере низкой эффективностью существующих способов преодоления негативных факторов риска развития осложнений [10]. Поэтому в настоящее время изучение причин и факторов риска неблагоприятного течения раневого процесса приобретает все большее практическое значение. Для разработки оптимального способа предупреждения осложнений изучается довольно широкий спектр факторов риска. Однако увеличение числа оцениваемых элементов и включение в процесс изучения малозначительных характеристик приводит к искажению результатов исследования и неоправданно усложняет выделение детерминирующих свойств.

Целью настоящей работы являлось определение факторов риска возникновения и последствий послеоперационных раневых осложнений.

Изучены результаты лечения 4222 больных, которым были выполнены плановые (48,7%) и экстренные (51,3%) общехирургические вмешательства в городской клинической и центральных районных больницах г. Оренбурга и области в 1998 г. У 539 пациентов наблюдались гнойно-воспалительные осложнения послеоперационных ран. Больные этой группы прошли экспертные и социологические исследования. Мужчин было 214 (39,7%), женщин — 325 (60,3%). Возраст больных колебался от 17 до 93 лет; лица пожилого, старческого возраста и долгожители составили 30,6%. Характер послеоперационных раневых инфекций проанализирован в зависимости от типа выполненных хирургических вмешательств по классификации NRC (табл. 1).

Таблица 1. Послеоперационные раневые инфекции при различных типах хирургических вмешательств

 

Анализ послеоперационных раневых осложнений показал, что в области хирургической раны могут возникать различные гнойно-воспалительные процессы с вовлечением кожи и более глубоких структур - фасций, мышц, брюшины, а также распространяющиеся на органы брюшной полости. Нередко наблюдалось сочетание раневых осложнений с другими, преимущественно гнойно-воспалительными процессами в брюшной полости или бронхолегочной системе. При этом прослеживалась устойчивая тенденция к увеличению их частоты в зависимости от типа хирургических вмешательств, когда операции выполняли на заведомо инфицированных тканях и органах (табл. 1). Несмотря на более частое возникновение послеоперационных раневых инфекций у женщин, чем у мужчин, достоверных различий [6] в развитии осложнений по половому признаку не выявлено (_х² =0,37; Р>0,2). Осложнения развивались чаще у лиц пожилого и старческого возраста (_х² =0,4; Р<0,05), особенно у лиц, перенесших IV тип операций.

В наших исследованиях в ряде случаев причиной возникновения осложнений было внутрибольничное инфицирование. Чаще всего оно развивалось при выполнении операций I и II типов (в 11,8%) и реже — при операциях III—IV типов (в 3,6%). В последних случаях характер инфицирования определялся основной патологией при экстренных хирургических заболеваниях органов брюшной полости или внесением возбудителя инфекции извне — при травмах или позднем хирургическом вмешательстве. Возникновение послеоперационных раневых инфекций не всегда зависело от видового состава микрофлоры, вегетирующей в конкретном учреждении, чаще имела значение эндогенная инфекция, что согласуется с исследованиями других авторов [2, 7].

Экспертами установлена прямая зависимость возникновения раневых осложнений от использования нестерильного шовного материала или растворов, применяемых при медицинских манипуляциях, в 3,9% случаев при операциях I—II типов и в 1,39% — при операциях III—IV типов. Данная причина осложнений выявлялась достаточно просто, так как основывалась на результатах эпидемиологического контроля в лечебных учреждениях. Нарушения санитарно- эпидемиологического режима в хирургических стационарах имели место при выполнении всех типов операций, но их отрицательное влияние по оценке экспертов обнаруживалось в основном при первых двух типах хирургических вмешательств. Отмечено, что в последние годы в связи со сложными экономическими условиями эти нарушения встречаются чаще: не соблюдаются сроки ремонта хирургических отделений или он проводится в условиях их функционирования, что затрудняет разделение больных с “чистым” и “грязным” типами операций и т.д.

При позднем выполнении операций по причине несвоевременного обращения больных за медицинской помощью и значительно реже вследствие пролонгации оперативного лечения (табл. 2) у пациентов развивался серозно-фибринозный или гнойный перитонит.

 

Таблица 2. Факторы риска, влияющие на возникновение и развитие послеоперационных раневых инфекций в зависимости от типа хирургических вмешательств

 

Длительность операции от 2 до 3 часов и более не являлась существенным фактором риска возникновения осложнений у больных при I—II типах хирургических вмешательств, в то время как при III—IV типах она играла значительную роль (_х² = 4,76; Р<0,05 — _х² = 26,1;|Н Р<0,001), что вероятно, изначально связано с наличием инфекции у пациентов.

К развитию раневых осложнений приводили дефекты хирургической техники при выполнении операций: неадекватный гемостаз, грубые манипуляции и излишняя травматизация тканей, их натяжение, неверный способ дренирования раны. Следует отметить высокую статистическую достоверность (Р<0,001 ) этого фактора риска для всех типов операций.

Статистически достоверным фактором риска (_х² =4,4; Р<0,05) явился отказ от проведения профилактической антибиотикотерапии при “чистых” и “условно чистых” операциях у больных с высоким риском осложнений.

Сопутствующие заболевания, их декомпенсация у пациентов при I типе операций существенного значения не имели (_х² — 2,63; Р>0,1), что, на наш взгляд, связано с тщательным отбором пациентов на хирургическое лечение и возможностью проведения полноценной предоперационной подготовки. Однако при других типах операций их роль была значительной (_у² = 4,6; Р<0,02 — ₇² = 17,0: Р<0,001).

Весьма однозначной оказалась оценка значения избыточной подкожной клетчатки в месте выполнения операции. При всех типах хирургических вмешательств она достоверно являлась фактором риска, но при III и IV типах роль этого фактора особенно возрастала (_х²= 46,3; Р<0,001). Изучение роли сахарного диабета в развитии гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран позволило установить, что фактором риска он являлся только у больных при II—IV типах операций (_х² = 6,6; Р<0,01 — _х²=9, 16; Р<0,005). При I типе имелись достаточные условия для подготовки больных к оперативному лечению, и отрицательное влияние сахарного диабета на заживление ран не подтвердилось. По этой же причине не играла существенной роли сопутствующая инфекция при I и III типах операций. Причины возникновения послеоперационных раневых инфекций часто сочетаются, воздействуют друг на друга [4].

>Для определения микроорганизмов — возбудителей послеоперационных раневых инфекций — проведено 862 бактериологических исследования отделяемого из ран. Посевы проводили при частичном или полном вскрытии раны и в динамике в процессе ее лечения. Чаще всего причиной послеоперационных нагноений ран были золотистый (32,9%) и эпидермальный (29,9%) стафилококки. Выявлены неотрицательные микроорганизмы, в частности кишечная палочка (в 12,4%), протей (в 7,3%), клебсиелла (в 5,1%), синегнойная палочка (у 3,9%). Другие виды возбудителей встречались значительно реже. Результаты наших исследований несколько отличаются от сообщений других авторов, которые большее значение в этиологии хирургических раневых инфекций придают кишечной (19%) и синегнойной (8,7%) палочкам и меньшее по сравнению с нашими показателями — золотистому стафилококку (18,3%). Следует отметить, что при первичных исследованиях гноя, взятого из раны в момент ее вскрытия, преимущественно выявлялась монокультура, а при неблагоприятном течении раневого процесса определялись ассоциации микробов.

Одновременно изучали чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам дискодиффузным методом. Наши исследования подтвердили мнение других авторов о высокой резистентности микрофлоры к широко применяемым антибактериальным химиотерапевтическим препаратам. Поэтому считаем нецелесообразным применять пенициллин, ампициллин, оксациллин, тетрациклин и некоторые другие антибиотики, ранее активно используемые в хирургических отделениях. Предложение о прекращении закупки неэффективных антибиотиков направлено администрации лечебного учреждения.

Характер и результаты лечения рассмотрены также в зависимости от типов хирургических вмешательств. При I—III типах операций консервативное лечение развившихся осложнений оказалось эффективным в 61,1%—67,5% случаев. В то же время при IV типе оно было успешным только у 44,6% больных. Повторные операции при осложнениях выполнялись почти с одинаковой частотой у больных при I—III типах хирургических вмешательств (22,8—32,5%), тогда как при IV типе — значительно чаще (44,5%). Более сложное лечение, включавшее реоперацию и реанимационные мероприятия, проводилось у 9,1—10,9% больных при II—IV типах операций.

В соответствии с тяжестью осложнения изменились сроки стационарного и амбулаторного лечения: они увеличивались при всех типах операций, но чаще при “условно чистых”, “инфицированных” и “грязных” типах хирургических вмешательств.

Таким образом, любая хирургическая операция чревата развитием послеоперационных раневых инфекций, что зависит от условий, в которых проводится лечебно-диагностический процесс, патогенности возбудителя инфекции. Факторы риска осложнений следует определять у каждого больного в предоперационном периоде, что позволит провести комплекс профилактических мероприятий, направленных на устранение или уменьшение их неблагоприятного влияния, улучшит результаты лечения.

Об авторах

Н. И. Слепых

Оренбургская государственная медицинская академия; Главное управление здравоохранения администрации Оренбургской области

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Кафедра хирургии факультета последипломной подготовки специалистов

Россия, Оренбург; Оренбург

Список литературы

Дополнительные файлы