Эндотоксинемия и напряженность гуморального иммунитета при хирургических заболеваниях внепеченочных желчевыводящих путей

Полный текст

Определяющая роль во взаимодействии грамотрицательной микрофлоры кишечника и макроорганизма принадлежит эндотоксину (липополисахариду грамотрицательной микрофлоры кишечника) и иммунной системе. С одной стороны, эндотоксин является естественным иммуномодулятором и поддерживает в напряженном состоянии систему гуморально-клеточного иммунитета, а с другой — сама иммунная система препятствует избыточному поступлению эндотоксина в системный кровоток, предотвращая его возможные патологические эффекты [6]. Однако до сих пор остается неизвестной взаимосвязь между уровнем системной эндотоксинемии, напряженностью антиэндотоксинового иммунитета и билирубинемией у больных с острыми заболеваниями внепеченочных желчевыводящих путей, сопровождающихся нарушением пассажа желчи в кишечник.

Целью настоящего исследования являлось установление возможной корреляции между системной эндотоксинемией, напряженностью антиэндотоксинового иммунитета, с одной стороны, и билирубинемией — с другой.

В отделении неотложной хирургии с января по июнь 2000 г. были госпитализированы и прооперированы 40 больных с острым холециститом и его осложнениями. Средний возраст больных составил 65 лет; среди них было 28 (70%) женщин и 12 (30%) мужчин. У 16 (40%) больных диагностирован острый флегмонозный холецистит, осложненный холедохолитиазом, стенозом БДС, механической желтухой, гнойным холангитом, у 24 (60%) — различные формы острого холецистита. Всем больным была

произведена холецистэктомия, у 16 (40%) - по показаниям холедохолитотомия, дренирование холедоха по Вишневскому. В послеоперационном периоде больные получали антибиотики, ингибиторы протеаз и по показаниям гепатопротекторы.

Взятие крови производили из кубитальной вены с соблюдением апирогенности. Кровь пациентов брали перед операцией, на 3 и 7-е сутки. В работе были использованы рутинные клинические и лабораторные анализы. Концентрацию эндотоксина в периферической крови определяли в ЛАЛ-тесте методом коагуляции согласно инструкции фирмы производителя (SIGMA, USA). Для освобождения эндотоксина из комплекса с ЛПС-связывающими белками, образцы плазмы предварительно разводили в 10 раз дистиллированной водой и инкубировали в кипящей водяной бане в течение 30 минут. Концентрацию антител к эндотоксину и бактериальным антигенам кишечной микрофлоры устанавливали методом ИФА. В качестве антигена эндотоксина использовали гликолипид (ГЛП) S. Minnesota RE-595 и липополисахарид (ЛПС) E.Coli 0,14, в состав которого входит общий энтеробактериальный антиген (ОАЭ). Антигены бактерий Р.aeruginosa, P.mirabilis, K.pneu-moniae, C.albicans, S.aureus, S.pyogenes, B.fragilis, Bifidobacterium получали методом ультразвуковой дезинтеграции с последующим ультрацентрифугированием и гельфильтрацией [2]

По уровню системной эндотоксинемии и напряженности антиэндотоксинового иммунитета больные были разделены на две группы. У пациентов 1-й группы, имевших на момент операции высокий уровень эндотоксина в периферической крови, подтвердился диагноз острого холецистита (ОХ), осложненного механической желтухой (ОХмж), а низкий уровень эндотоксина (2-я группа) был характерен для других форм ОХ — соответственно 37,1 ±1,8 и 2,4±0,4 EU/мл (Р < 0,001).

На 3-й день после оперативного вмешательства концентрация эндотоксина при ОХ, ОХмж снизилась до 13,8±0,8 EU/мл (Р<0,001 ) по сравнению с таковой в до- операционном периоде. При ОХ уровень системной эндотоксинемии на 3-й день после операции практически не изменился (3,1±0,5 EU/мл).

К моменту ликвидации симптомов послеоперационной болезни, что наблюдалось, как правило, на 7-й день после операции, уровень эндотоксина при ОХмж и при ОХ уменьшался, хотя и в разных пропорциях и так же, как и в предыдущие дни, различался между собой (соответственно 6,9+0,7 EU/мл и 1,4±0,3 EU/мл; Р<0,001). В то же время паралллельно изменениям уровня системной эндотоксинемии происходили сдвиги в состоянии антиэндотоксино- вого иммунитета, что проявлялось колебаниями концентрации антител к ГЛП и к ЛПС E.Coli в обеих группах больных.

Если концентрация антител к ГЛП при ОХмж и ОХ на момент операции была статистически неразличимой (соответственно 2,8±0,2 и 3,1 ±0,4 мкг/мл), то к ЛПС E.Coli - достоверно меньше, чем при ОХ, и составляла 15,2±2,7 мкг/мл и 25,3±4,1 мкг/мл соответственно (Р<0,05). Далее на 7-е сутки после операции при ОХмж отмечено повышение в 3 раза концентрации антител к ЛПС E.Coli (43,1±7,2 мкг/мл; Р<0,001), а при ОХ — понижение в 3 раза (7,5±0,7 мкг/мл; Р<0,001). Напряженность гуморального иммунитета к ГЛП на 3-й день после операции при ОХмж и ОХ уменьшилась соответственно до 2,1 ±0,2 (Р<0,05) и 1,1±0,4 (Р<0,05). На 7-й день после операции концентрация антител к ГЛП у больных ОХ практически не отличалась от таковых на 3-й день (10,4 мкг/мл), а при ОХмж возросла до 3,5±0,1 мкг/мл (Р <0,001).

Значения общего билирубина крови значительно различались при этих вариантах заболевания как по абсолютному количеству, так и по характеру изменений в течение послеоперационного периода. Так, перед операцией уровень билирубина при ОХмж составлял 212,0±9,3, на 3-и сутки — 92,8±5,7, на 7-е сутки — 42,7±5,4, при ОХ — соответственно 20,1± 1,8, 24,2±2,3, 16,9±0,8.

В целом выявлена следующая закономерность: уровень общего билирубина прямо коррелирует с выраженностью системной эндотоксинемии как при ОХмж, так и при ОХ. Так, перед операцией коэффициент корреляции составлял при ОХмж 0,8 (Р<0,001), на 3-и сутки — 0,8 (Р<0,05), на 7-е сутки — 0,6 (Р<0,05), при ОХ — соответственно 0,6 (Р<0,05), 0,8 (Р<0,05), 0,6 (Р<0,05).

В состоянии антиэндотоксинового иммунитета у больных с нарушением пассажа желчи в кишечник отмечены существенные изменения: значительное снижение концентрации антител, нейтрализующих эндотоксин, в дооперационном периоде и в течение первых 3 суток после операции, причем приоритет в данном случае мы отдаем антителам к Л ПС E.Coli. Это может свидетельствовать о развитии дисбактериоза у больных с ОХмж в дооперационном периоде, а также о наличии нарушений проницаемости кишечной стенки, что проявлялось увеличением поступления эндотоксина грамотрицательных бактерий в портальный, а затем в системный кровоток и приводило, в свою очередь, к подавлению антиэндотоксинового иммунитета. Увеличение концентрации антител к Л ПС Е. Coli и ГЛП на 7-е сутки после операции у больных ОХмж, по нашему мнению, связано с восстановлением оттока желчи, частичным восстановлением микробиоценоза кишечника, уменьшением проницаемости кишечной стенки для ЛПС грамотрицательной микрофлоры и вследствие этого уменьшением системной эндотоксинемии. Противоположные изменения у больных ОХ, на наш взгляд, связаны с массивной, без определения чувствительности, антибиотикотерапией в послеоперационном периоде, изменением микробиоценоза тонкого кишечника в сторону увеличения эшерихиозной микрофлоры при неизмененной проницаемости кишечной стенки, что соответствует ранее полученным результатам [4]. Общим для обеих групп является более низкий по сравнению с нормой уровень анти-ГЛП антител.

При механической желтухе наиболее высокой была концентрация антител к Candida, которая от момента операции и до 7-го дня возросла от 71,4±6,1 мкг/мл до 103±11,8 мкг/мл (Р<0,05), хотя и имела некоторую тенденцию к снижению на 3-и сутки после оперативного вмешательства. Полученные показатели оказались гораздо выше (Р<0,001), чем у здоровых людей, что может свидетельствовать или об участии дрожжей этого рода в развитии патологического процесса, или (что наиболее вероятно) об изменении микробиоценоза кишечника вследствие уменьшения поступления желчи и массивной антибиотикотерапии как в до-, так и в послеоперационном периоде. На этом фоне отмечалось повышение концентрации антител к антигенам анаэробной микрофлоры кишечника группы Bacteroides с 1,5±0,2 до 12,9±5,5 мкг/мл (Р <0,001) на 7-е сутки, что вдвое превышало этот показатель у здоровых людей.

Снижение напряженности иммунитета к антигенам условно патогенной микрофлоры было характерно для больных обеих групп в сравнении с нормальными показателями, однако в отличие от ОХмж при ОХ напряженность иммунитета к антигенам условно-патогенной микрофлоры в целом находилась' на более низком уровне.

Концентрация антител к антигенам Klebsiella при ОХмж перед операцией составляла 36,5±5,4 мкг/мл и имела тенденцию к снижению на 7-е сутки (20,9+2,3 мкг/мл; Р <0,05), а при ОХ на 3-и сутки после операции повысилась (с 15,6±2,3 до 40,2±5,2 мкг/мл; Р<0,001) а на 7-е сутки снизилась (13,1±1,6; Р<0,001). Этот показатель у практически здоровых людей, по нашим данным, составляет 25,3±2,3 мкг/мл.

Увеличение концентрации антител к антигенам Candida при ОХ имело схожую динамику с ОХмж, достигая максимального значения к 7-му дню после операции (40,4±3,2 мкг/мл), что более чем в 1,5 раза превышало нормальные показатели. Концентрация антител к антигенам анаэробной микрофлоры кишечника группы Bacteroides при ОХ не изменилась и, оставаясь достоверно низкой, отличалась от аналогичного показателя при ОХмж на 7-е сутки (см. табл.).

 

Таблица 1. Динамика концентрации антител к эндотоксину и антигенам кишечной микрофлоры перед операцией и после нее

 

Напряженность иммунитета к представителям нормальной микрофлоры (Bifidobacterium) в процессе лечения не менялась и была ниже, чем у практически здоровых людей. Отсутствие существенных изменений к другим антигенам микрофлоры свидетельствует, вероятно, об их незначительном участии в развитии данных заболеваний или их осложнений.

 

 

ВЫВОДЫ

 

1. Высокий уровень эндотоксинемии наблюдается у пациентов с ОХмж как в до-, так и в послеоперационном периоде, причем уровень общего биллирубина крови прямо коррелирует с выраженностью системной эндотоксинемии.
2. У больных с нарушением поступления желчи в кишечник имела место низкая концентрация антиэндотоксиновых антител в дооперационном периоде, которая после операции по мере восстановления оттока желчи и снижения уровня системной эндотоксинемии постоянно увеличивалась. Противоположные изменения определялись у больных без нарушения пассажа желчи в кишечник.

Об авторах

Д. Е. Волков

Казанский государственный медицинский университет; Казанский НИИ эпидемиологии и микробиологии

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Кафедра общей хирургии

Россия, Казань; Казань

Н. А. Сафина

Казанский государственный медицинский университет; Казанский НИИЭМ

Email: info@eco-vector.com

Кафедра инфекционных болезней, Лаборатория иммунохимии

Россия, Казань; Казань

В. Ю. Терещенко

Казанский государственный медицинский университет

Email: info@eco-vector.com

Доцент, заведующий кафедрой общей хирургии, Кафедра биологии и медицинской генетики

Россия, Казань; Казань

О. Д. Зинкевич

Казанский государственный медицинский университет; Казанский НИИЭМ

Email: info@eco-vector.com

Профессор, заведующий лаборатории иммунохимии, Кафедра инфекционных болезней 

Россия, Казань; Казань

Список литературы

Дополнительные файлы