Экспресс-метод диагностики глубины повреждения при закрытой травме живота

Полный текст

Сложность выявления глубины повреждения (передняя брюшная стенка, брюшная полость, забрюшинное пространство) при закрытых травмах живота обусловлена недостаточной разработкой методов их топической диагностики с учетом глубины травмы. Причиной «острого живота» при травме передней брюшной стенки служит раздражение сенсорных рецепторов в зоне повреждения [2]. Очень трудно определить закрытую травму живота, сопровождающуюся повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства [10], особенно забрюшинными кровоизлияниями. Летальность при них достигает 65,7— 67,0% и не имеет тенденции к снижению [8].
Причинами такого положения являются традиционный подход к диагностике травм живота, имеющих разные уровни повреждения, а также недостаточное внимание к сложным топографоанатомическим взаимоотношениям в строении забрюшинного пространства и его органоклетчаточных образований. Сказывается и слабая разработка неинвазивных инструментал}' пых методов диагностики закрытой травмы живота. Существующие сложности рождают у хирурга неуверенность в правильности выбора метода лечения, ведут к неоправданным лапаротомиям, увеличивая и без того высокую летальность. Дифференцировать повреждения внутренних органов и забрюшинных кровоизлияний у больных с закрытой травмой живота только на основании клинической картины удается очень редко [2, 8]. С внедрением в хирургическую практику инвазивных (лапароцентеза, лапароскопии [7, 9]) и неинвазивных (электромиографии, ультразвукового исследования [1, 3—5]) методов диагностика закрытых травм живота значительно улучшилась. Однако электромиография не нашла применения при травмах, особенно при диагностике уровня повреждения живота. Известно, что раздражение сенсорных нервных рецепторов забрюшинного пространства вызывает напряжение мышц спины. Это позволяет предположить, что изучение тонуса параспинальных Жмышц при забрюшинных кровоизлияниях, особенно для динамического контроля за их состоянием, может иметь большое диагностическое значение.
Целью нашего исследования являлось совершенствование информативности неинвазивных методов (УЗИ, ЭМГ) в комплексной диагностике закрытой травмы живота, имеющей три уровня повреждения (передняя брюшная стенка, брюшная полость, забрюшинное пространство), с оценкой их информативности.
Эти методы диагностики были нами применены у 100 пациентов, 70 из которых имели травму живота трех уровней. Контролем служили 30 здо || ровых людей. У 20 (28,5%) из 70 больных была диагностирована травма передней брюшной стенки, у 10 (14,2%) —органов брюшной полости, у 40 (57,3%) —забрюшинного пространства, в том числе с ушибами почек (у 20) и забрюшинной гематомой (у 20). Возраст больных колебался от 20 до 50 лет. Среди них было 20 женщин и 50 мужчин. У 65 (92,8%) человек травма случилась в быту и у 5 (7,2%) —на производстве. В состоянии алкогольного опьянения травму получили 30 (42,8%) человек. Пострадавшие поступали в хирургические Отделения Больницы скорой медицинской помощи и в 12-ю городскую клиническую больницу г. Казани в разное время с момента травмы (от 2 часов до 3 суток). Информативность ультразвукового метода при диагностике глубины повреждения при закрытой травме живота оценивали в эксперименте и клинике портативным отечественным эхотомоскопом ЭТС-Р 01 с применением датчиков (частота эхосигналов—1,76 и 2,64 Гц) и аппаратами японских фирм «Ллока» и «Тошиба». УЗИ выполняли параллельно в двух областях: здоровой и травмированной. При этом установлено наличие связи между характером эхосигналов и топографоанатомическими особенностями строения региона травмы: передней брюшной стенки, брюшной полости, забрюшинного пространства.
Полость влагалища прямых мышц живота не является единой. Между самой мышцей, передним и задним листками влагалища формируются две клетчаточные щели — передняя и задняя. В задней располагаются анастомозы между верхними и нижними надчревными кровеносными сосудами [6]. Моделирование кровоизлияний в отдельные области прямых мышц живота проводили инъекцией аутокрови или пигментной массы. Гематомы, локализующиеся во влагалище прямых мышц живота в передней клетчаточ ной щели, имели ограниченный характер. Их распространению в соседние регионы препятствовали сухожильные перемычки, находящиеся между передней пластинкой влагалища прямой мышцы и самой мышцы. Гематомы, занимающие заднюю клетчаточную щель, имели разлитой характер, что объясняется отсутствием межмышечных сухожильных перемычек, располагающихся между задней поверхностью прямых мышц живота и передней поверхностью задней пластинки их влагалища. При разрыве надчревных артерий, особенно нижних, кровоизлияния были распространеннее, что можно объяснить более крупным диаметром последних и отсутствием задней стенки влагалища прямых мышц.
При кровоизлияниях в мышцы на эхограмме наблюдали расширение мышечного комплекса и исчезновение характерных для мышц пиков. У пострадавших с гематомами передней и задней клетчаточной щели при УЗИ определялся высокоамплитудный патологический импульс, находящийся между эхосигналами. отражающимися от передней и задней пластинок влагалища прямых мышц. Результаты исследования показали, что по характеру амплитуды и частоте эхосигналов можно судить о тяжести повреждения, локализации и объеме гематомы. УЗИ при внутрибрюшинном кровотечении выявило увеличение расстояния между париетальным и висцеральным листками брюшины. По изменению этого расстояния мы судили о продолжающемся внутрибрюшинном кровотечении или о его прекращении.
Высокая информативность УЗИ установлена и в диагностике травм органов забрюшинного пространства. У больных с околопочечными гематомами на эхограммах почка была представлена в виде овоидного образования темного цвета с наличием просветлений неправильной формы. Между импульсами, отраженными от передней и задней поверхности почек при паранефральных гематомах, отмечалось появление высокоамплитудного импульса. Благодаря применению неинвазивных методов диагностики забрюшинных кровоизлияний, в частности УЗИ, нам удалось правильно определить лечебную тактику у 20 больных с забрюшинными гематомами. Из них 15 (75%) пострадавших были оперированы, а 5 (25%) получили консервативное лечение.
Информативность ЭМГ-исследова ния была изучена у 40 пациентов с закрытой травмой живота, у 20 из них была травма органов забрюшинного пространства. У здоровых людей выявлено полное отсутствие фоновой активности в параспинальных мышцах. При кровоизлияниях в этих мышцах наблюдалась биоэлектрическая активность. В результате применения функциональных нагрузок (подъем головы, ног) установлена неравномерность вовлечения мышц в произвольные двигательные акты, которая на электромиограммах проявлялась асимметрией электрической активности справа и слева, что и было положено в основу диагностического теста. Для обработки миограммы использован логарифмический коэффициент. Его вычисляли по формуле: К = Ап/Ал, где Ап — средневыпрямленное значение электрической активности правой стороны тела, Ал — то же самое, но левой стороны. При отсутствии асимметрии электрической активности мышц справа и слева это отношение равно единице. Величина отклонения от единицы в ту или иную сторону выражалась в процентах. Вызванная электрическая активность справа и слева у пострадавших характеризовалась ярко выраженной асимметрией. ЭМГ-исследование занимало 5—6 минут; результаты исследования реакции параспинальных мышц на травму органов забрюшинного пространства регистрировались автоматически на табло частотомера-хропометра Ф-5041. Информативность метода, по нашим данным, равняется 70%. Применение традиционных методов, основанных на клинических признаках, способствовало правильной диагностике уровня травмы живота у 70,0± 10,5% постра давших; ошибки отмечены у 30± ±10,5%. Сравнительное изучение результатов комплексных исследований неинвазивных экспресс-методов диагностики в данных учреждениях за период, предшествующий внедрению результатов настоящей работы, показало высокую информативность новых методов. Правильный топический диагноз кровоизлияний в переднюю брюшную стенку, брюшную полость и забрюшинное пространство был установлен у 98% пострадавших. Количество диагностических ошибок уменьшилось с 30,0±10,5% до 7,1 ±3,2% (Р<0,05). Летальность снизилась с 50,0±6,2% до 26,0±6,1 % на 100 больных (Р С 0,05); продолжительность лечения сократилась с 17,6±2,2% до 12,5±1,9 койко-дней.

Об авторах

А. Х. Давлетшин

Казанский орден Трудового Красного Знамени медицинского института имени С. В. Курашова

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия

А. Д. Ашмарин

Казанский орден Трудового Красного Знамени медицинского института имени С. В. Курашова

Email: info@eco-vector.com
Россия

С. В. Доброквашин

Казанский орден Трудового Красного Знамени медицинского института имени С. В. Курашова

Email: info@eco-vector.com
Россия

Н. К. Хабибуллина

Казанский орден Трудового Красного Знамени медицинского института имени С. В. Курашова

Email: info@eco-vector.com
Россия

Список литературы

Дополнительные файлы