Значение функциональных методов исследования в диагностике предастмы у детей

Полный текст

Респираторные аллергозы являются одной из распространенных и тяжелых аллергопатологий у детей. Наши наблюдали показали [3], что бронхиальная астма формируется у более чем 80% детей через стадию предастмы. Однако ранняя ее диагностика и адекватное лечение в 90% случаев могут предотвратить переход в бронхиальную астму.
В связи с этим актуальной и практически значимой является проблема изучения методов ранней диагностики предастмы и путей предотвращения ее трансформации в бронхиальную лстму. Поскольку в основе формирования предастмы и бронхиальной астмы лежит нарушение функции внешнего дыхания, целью нашей работы было, во-первых, исследование при предастме функции внешнего дыхания, во-вторых, определение диагностической ценности различных методов исследования ФВД при данной патологии у детей.
В последние годы предложен метод компьютерной флоуметрии, позволяющий определять проходимость воздухоносных путей по кривым «поток объем» форсированного выдоха жизненной емкости легких (ЖЕЛ), который, однако, еще редко используется у детей. В отечественной литературе мы нашли лишь единичные публикации по результатам обследования здоровых детей [5] и больных бронхиальной астмой [2].
Нами оценивались информативность двух методов — спирографии и флоуметрии — в диагностике нарушений бронхиальной проходимости у детей с предастмой и диагностические возможности их применения. Обследовано в периоде клинической ремиссии 99 детей с предастмой (56 мальчиков и 43 девочки) в возрасте от 5 до 14 лет (от 5 до 9 лет—58, от 10 до 14 лет—41), поступивших в специализированное аллергологическое отделение детской больницы № 7, клинической базы кафедры детской аллергологии Казанского ГИДУВа. В контрольную группу вошли 39 детей (9 мальчиков и 30 девочек) того же возраста (от 5 до 9 лет—16, от 10 до 14 лет—23), у которых в анамнезе и при клиническом обследовании не было выявлено аллергических заболеваний и патологии органов дыхания. Диагноз пред астмы ставился на основании данных анамнеза, клинического и комплексного аллергологического обследований по критериям, разработанным рядом авторов [1, 4]. Эти критерии были дополнены нами [3] с учетом особенностей течения предастмы у детей.
Клинически предастма характеризуется рецидивирующим (ежемесячно и чаще) бронхообструктивным синдромом в виде приступообразного кашля и/или затрудненного дыхания, возникающих на фоне острых респираторных инфекций и других неспецифических раздражителей (физическая и эмоциональная нагрузка, резкие запахи, переохлаждение). По нашим наблюдениям, почти во всех случаях предастме сопутствовали атопический дерматит пищевой этиологии (99%), эозинофилия периферической крови (92%), повышенный уровень общего IgE (83%). У преобладающего большинства детей определялись аллергические заболевания в семейном анамнезе и экссудативно-катаральный диатез на первом году жизни (85 и 98% случаев соответственно). Кроме того, у всех детей по данным клинического, рентгенологического и лабораторного обследований в бронхолегочной системе диагностирован вялотекущий инфекционно-воспалительный процесс различной активности и при микробиологическом анализе — дисбактериоз кишечника. Диагноз предастмы подтверждался результатами аллергологического анализа, при котором у всех детей обнаружено наличие сенсибилизации к одной или нескольким группам неинфекционных аллергенов. Их этиологическая значимость была установлена при проведении провокационных проб. У 97% больных в формировании предастмы выявлено участие пищевых аллергенов, у большинства — в сочетании с домашней пылью (66,1%), эпидермальными (11,5%), пыльцевыми (7,5%) аллергенами. При этом монопылевая этиология определялась только у 11,9% больных, а мопопищевая—у 12,6%.
Для изучения информативности примененных нами методов исследования ФВД всех детей мы разделили на две группы. В 1-й группе (62—с предаст мой и 14 — из контрольной группы) состояние бронхиальной проходимости оценивали по показателям спирографии, во 2-й группе (37— с предастмой и 25— из контрольной группы) пользовались методом флоуметрии. Спиро грамму записывали на спирографе «Метатест» производства Киевского завода медоборудовапия со скоростью движения ленты, равной 50 и 1200 мм в 1 мин. По спирограмме определяли следующие показатели: жизненную емкость легких (ЖЕЛ), максимальную вентиляцию легких (МВД), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ(), индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ • 100%). Вычисляли также показатель скорости движения возГ/пг i МВ Л (% от ДМВЛ) \ духа ПСДВ ( ЖЕЛ (%| от дЖЕЛ)) Результаты оценивали в процентах по отношению к должным величинам, для расчета которых использовали уравнения регрессии, составленные с учетом роста и пола ребенка [6], и сравнивали их с аналогичными показателями в контрольной группе.
Флоуметрию, включающую исследование кривой «поток-объем», проводили на автоматизированном пневмотахометре «Этон-01» советско-болгарского производства с регистрацией следующих показателей: форсированной жизненной емкости легких^ (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), индекса Тиффно, пиковой объемной скорости выдоха (ПОС), скорости форсированного выдоха после вдоха 25%, 50% и 75% форсированной жизненной емкости легких (МОС25, МОС50 и МОС75), средней объемной скорости потока в интервале от 25 до 75% выдоха ЖЕЛ (СОС25—75) и в интервале от 75— 85% выдоха ЖЕЛ (СОС75—85), среднего переходного времени (СПВ), общего времени форсированного выдоха (ТФЖЕЛ), площади петли ФЖЕЛ в координатах «поток-объем» (Аех ).
Анализ полученных результатов по обоим методам представлен в табл. 1 и 2.

Показатели бронхиальной проходимости по данным спирографии у детей с предастмой (М±т)

Показатели (в % от должных)	Здоровые (П =-14)	Больные с предастмой (П=62)	Р1-2
ЖЕЛ	95,0+3,5	88,9+2,4	>0,05
ОФВ1	95,1 ±4,2	85,5+3,1	>0,05
ИТ	99,2+2,5	93,1+2,2	>0,05
МВЛ	86,8±3,5	74,1+3,0	<0,01
ПСДВ (МВЛ/	0,9±0,1	0,9±0,0	>0,05

При изучении ФВД методом флофлоуметрии у детей с предастмой (М±т) Показатели бронхиальной проходимости по данным

Показатели (в % от должных)	Контрольная группа (П=25)	1 Больные с предастм |         <П=37)	ой Р J. 1
ФЖЕЛ	104,3±2,7	104,9±2,1	>0,5
ОФВ!	102,4±2,6	98,2±2,2	>0,5
ОФВ,/ФЖЕЛ 97,8±1,1		93,8+1,3	<0,05
ПОС	98,8±2,3	90,0±2,6	<0,01
МОС25	104,0+4,3	90,4 ±3,3	<0.02
МОС50	107,6±3,1	83,8±3,4	<0,001
МОС75	98,6±4,9	79,1+3,5	<0,01
СОС 25—75	107,5±3,7	87,8±3,4	<0,001
СОС 75-85	111,4+7,1	83,5±4,4	<0,0!
СПВ	255,9± 15,7	321,1: 18,4	<0,01
Т ФЖЕЛ	127,5±5,7	149,3±7,6	<0,05
А ех	101,1±5,7	85,9—4,0	<0,05

Из табл. 1 видно, что, по данным спирографии, у 36 из 62 (58,1%) детей с предастмой отмечалось нарушение функции внешнего дыхания, которое характеризовалось снижением всех изучаемых показателей, однако без статистически достоверных различий по сравнению с данными коптрольной группы, за исключением МВЛ. Более выраженные изменения ЫНрегистрированы со стороны показателей форсированного дыхания (ОФВЬ МВЛ) по сравнению со статическими параметрами (ЖЕЛ). При этом ОВФ! был на 10% меньше, чем в контроле (85,49+3,12% и 95,06+4,15% соответственно), хотя разница недостоверна (Р>0,05). Изменился и индекс Тифф но, имея тенденцию к уменьшению у больных с предастмой. В то же время МВЛ снижалась в большей степени — до 74,41 + 2,96% при 86,84+3,46% в контрольной группе (Р<0,01), а ЖЕЛ не претерпевала существенных изменений (Р>0,05 по сравнению с контролем) .
Учитывая, что снижение МВЛ может наблюдатся как вследствие уменьшения легочных объемов на почве рестриктивных нарушений, так и при увеличении бронхиального сопротивления в результате обструктивных изменений, мы сопоставили величины ЖЕЛ и МВЛ и вычислили показатель скорости движения воздуха (ПСДВ). В контрольной группе он приближался к единице (0,93+0,05), в то время как у детей с предастмой снижался до 0,86+0,04, что указывает на преобладание у них обструктивных нарушений.
Таким образом, оценивая полученные данные, мы можем отметить, что у детей с предастмой, по данным спирографии, наблюдались умеренное снижение МВЛ, а также тенденция к уменьшению ОФВ1 и индекса Тиффно. Снижение данных показателей в соче тании с нормальной ЖЕЛ свидетельствует о нарушении бронхиальной проходимости преимущественно в фазе выдоха.
уметрии дисфункция внешнего дыхания диагностирована у 21 из 57 (36,8%) детей с предастмой.
Из табл. 2, на которой представлены данные по исследованию кривой «поток-объем», видно, что у детей с предастмой большинство параметров достоверно снижено по сравнению с показателями контрольной группы, за исключением ФЖЕЛ (104,9+2,1% и 104,3+2,7%) и ОФВ1 (98,2+2,2% и 102.4±2,6% соответственно). Более нарушенными были показатели, характеризующие скорости потока воздуха на всех этапах его продвижения по воздухоносным путям в процессе форсированного выдоха (ПОС, МОС25, МОС50, МОС75. СОС75—85, COC2s—75) Их уменьшение сопровождалось достоверным увеличением временных параметров СПВ и ТФЖЕЛ до 321.1 + 18.4 % и 149,3+7,6% по сравнению с 255,9+15,7% и 127,5+5,6% в контрольной группе (Р<0,01 и Р<0,05 соответственно). Уменьшалась и площадь петли ФЖЕЛ (Аех ) до 85,9±4,0% (в контрольной группе—101,1+5,6%; Р<0,05). Снижение скоростных показателей форсированного выдоха в сочетании с увеличением временных параметров на фоне нормальной ФЖЕЛ свидетельствует об обструктивном характере нарушений функции дыхания у детей с предастмой, а достоверное снижение скоростей потока на всех этапах выдоха — о тотальной обструкции дыхательных путей. Вместе с тем скорости потока в начале выдоха (ПОС, МОС25) были снижены в меньшей степени, составляя соответственно 90,0+2,6% и 90,4+3,3% (в контроле—98,8+2,3% и 104,0+4,3%), что характеризует достаточно хорошую проходимость центральных дыхательных путей — трахеи, крупных бронхов. Наибольшее снижение скоростных показателей отмечено в середине и конце выдоха: величины МОС50, МОС75, СОС75—85 составляли соответственно 83.8+3,4%, 79,1+3,5%, 83,4+4,4%, в контроле—107,6+3,1%, 98,6+4,9% и 111,4+7,1% (Р<0,001, Р<0,01 и Р<0,01 соответственно). Это указывает на поражение преимущественно периферических дыхательных путей — средних и мелких бронхов.
Таким образом, метод флоуметрии позволяет выявить не только нарушения бронхиальной проходимости и их характер, но и уровень наибольших изменений респираторного тракта.
Исследования показали, что оба метода ФВД — спирография и флоу метрия — позволяют почти с одинаковой частотой (58,6% н 56,8% соответственно) обнаружить нарушения бронхиальной проходимости у детей с предастмой, однако более четкие данные определяются при флоуметрии.
Учитывая, что в возникновении бронхообструктивного синдрома могут участвовать спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек и инфильтрация слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция, мы решили уточнить механизм бронхоспазма в данном патологическом процессе. С этой целью мы провели 61 ребенку с предастмой ингаляционный тест с новодрином (1 доза) и оценили динамику функциональных показателей через 15 и 30 минут после ингаляции. Более чем у половины детей (54,1%) получен прирост нескольких (не менее трех) показателей, что свидетельствует о наличии у них повышенного бронхомоторного тонуса. При этом у 75,8% больных исходные исследуемые показатели были снижены и ингаляция новодрина приводила к их нормализации. Это указывает на функциональный характер нарушений, обусловленных наличием бронхоспазма. У 8 детей положительная реакция на новодрии отмечалась на фоне нормальных исходных показателей; следовательно, у 24,2% больных предастмой имеют место скрытые нарушения — латентный бронхоспазм.
У остальных 28 из 61 (45,9%) детей с предастмой иоводриновый тест был отрицательным, из них у 10 исходные показатели бронхиальной проходимости не были изменены, то есть в момент обследования у них не было повышения тонуса бронхов. У 18 детей отрицательная реакция на ингаляцию новодрина наблюдалась на фоне сниженных показателей функции внешнего дыхания. Можно предположить, что у этих детей нарушение бронхиальной проходимости обусловлено не бронхоспазмом, а другим механизмом. Действительно, сопоставив параметры функции внешнего дыхания и результаты новодринового теста с клиникой показателями периферической крови и рентгенограммой легких, мы выявили у них незавершенный вялотекущий инфекционно-воспалительный процесс в бронхах.
Итак, у преобладающего большинства детей с предастмой (89,9%) в периоде клинической ремиссии сохраняются признаки нарушения бронхиальной проходимости обструктивного типа преимущественно за счет бронхоспазма. Почти у трети больных предастмой (29,0%) нарушение ФВД обусловлено наличием недолеченного вялотекущего инфекционно-воспалительного процесса в бронхах.
Для выявления нарушений бронхи у альной проходимости можно пользоваться обоими методами, но более информативной по сравнению со спирографией является флоуметрия. Кривая «поток-объем» дает более детальное представление об уровне обструкции дыхательных путей, ее распространенности и выраженности. Кроме того, при флоуметрии за счет автоматизированной обработки данных сокращается время исследования и исключается субъективность оценки полученных результатов.
Информативность методов спирографии и флоуметрии повышается пр параллельном использовании новодринового теста, что указывает на необходимость его широкого применения в комплексном исследовании ФВД.
Исследование функции внешнего дыхания в сочетании с ингаляционным тестом с бронходилататором является обязательным у детей с предастмой. Оно позволяет в комплексе с клинико-лабораторными данными и результатами аллергологического обСледования наиболее полно оценить состояние больного и функциональные возможности дыхательных путей, что является важным условием для выбора правильной тактики дальнейшего лечения.

Об авторах

Т. В. Клыкова

Казанский институт усовершенствования врачей имени В. И. Ленина

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия

А. М. Потемкина

Казанский институт усовершенствования врачей имени В. И. Ленина

Email: info@eco-vector.com
Россия

А. Г. Загидуллина

Казанский институт усовершенствования врачей имени В. И. Ленина

Email: info@eco-vector.com
Россия

Список литературы

Дополнительные файлы