Системное воспаление и трофологическая недостаточность у паллиативных онкологических пациентов

Полный текст

Актуальность. Нутритивная недостаточность — характерное проявление онкологического процесса любой локализации, достигающее максимальной выраженности у паллиативных онкологических больных [1–4]. По данным ряда авторов, у многих госпитализированных онкологических пациентов выявляют трофологическую недостаточность [5, 6].

Воспаление было идентифицировано как признак рака и, возможно, необходимое состояние для опухолевого роста [7]. Известно, что большинство онкологических симптомов ассоциировано с воспалением. В ответ на развитие онкологического процесса происходит выброс в кровь медиаторов воспаления, приводя к формированию метаболической дисфункции. При этом уровень воспалительных медиаторов коррелирует с распространённостью опухолевого процесса.

Одновременно происходит активация симпатической вегетативной нервной и гипоталамо-гипофизарной-надпочечниковой систем, следствием чего становится гиперпродукция гормонов надпочечников, а также выброс медиаторов воспаления и развитие воспалительного ответа [7–9]. Медиаторы воспалительного ответа увеличивают синтез белков острой фазы, стимулируют мышечный протеолиз, глюконеогенез, потребление глюкозы, активируют липолиз, снижают липонеогенез. Кроме того, провоспалительные цитокины усиливают синтез анорексигенных гормонов, что сопровождается снижением потребления пищи, дисбалансом метаболических процессов [10].

Выделяемые опухолью липид-мобилизующий и протеин-мобилизующий факторы способствуют потере жировой и мышечной тканей, увеличению энергетических потребностей [11, 12]. Ряд исследований подтверждает наличие взаимосвязи между системным воспалением и общими онкологическими проявлениями, одним из которых бывает нарушение питательного статуса [13, 14].

Цель исследования — изучение взаимосвязи между симптомами трофологической недостаточности и системным воспалением у онкологических паллиативных пациентов.

Материал и методы исследования. Дизайн исследования: обсервационное, аналитическое, одномоментное (поперечное). Протокол исследования утверждён этическим комитетом Южно-Уральского государственного медицинского университета: протокол №8 от 25 сентября 2020 г.

Критерии включения в исследование:
– наличие злокачественных новообразований паллиативного профиля;
– возраст пациентов старше 18 лет;
– наличие информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования:
– наличие сопутствующей патологии: острые инфекционные заболевания, системные аутоиммунные заболевания, психические заболевания; обострение хронических неинфекционных заболеваний;
– перенесённые оперативные вмешательства в течение последних 2 мес;
– отказ пациента от обследования.

Обследованы 106 онкологических пациентов паллиативного профиля на базе ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины»: 54 (50,9%) мужчины и 52 (49,1%) женщины в возрасте 61 [54; 67] года. Все пациенты прошли лабораторно-инструментальное обследование в рамках утверждённых стандартов оказания специализированной медицинской помощи. Группу контроля составили 20 человек (10 мужчин и 10 женщин) сопоставимого возраста (59 [50; 64] лет) без злокачественных новообразований, обострения и декомпенсации хронических неинфекционных заболеваний, острых и хронических инфекционных заболеваний, обследованных в рамках профилактического медицинского осмотра и диспансеризации.

Пациентам рассчитывали значение индекса коморбидности Charlson [15] и индекса Карновского (ECOG) [16]. Хронический болевой синдром оценивали по 3-балльной шкале вербальной оценки выраженности боли, по визуально-аналоговой шкале и на основании изменения приёма обезболивающих препаратов (изменение кратности приёма либо переход на другую ступень аналгезирующих препа­ратов) [17].

Системное воспаление оценивали по уровню острофазовых белков [С-реактивного белка (СРБ) и фибриногена]. Определение уровня высокочувствительного СРБ производили твердофазным иммуноферментным методом на анализаторе Hitachi-912 фирмы Hoffmann-La Roche Ltd (Швейцария). Уровень фибриногена определяли с использованием реактивов фирмы «Технология-Стандарт» (Россия) на 4-канальном полуавтоматическом коагулометре DiaMed-CD-4 (Швейцария).

В качестве лабораторных маркёров нутритивной недостаточности определяли количество лимфоцитов периферической крови (кл./мл3), уровень альбумина (г/л), общего белка (г/л).

Проводили изучение показателей индекса массы тела (кг/м2), окружности плеча, толщины кожно-жировой складки плеча, живота, бедра, тощей массы тела [ТМТ (кг) = 0,029 × фактическая экскреция креатинина + 7,39], идеальной массы тела [у мужчин = (рост в см – 100) – ((рост в см – 152) × 0,2); у женщин = (рост в см – 100) – ((рост в см – 152) × 0,4)].

Оценивали индекс питательного риска (NRI — от англ. nutritiv risk index) по формуле:

NRI = 1,519 × альбумин (г/л) + 41,7 × реальная масса тела (кг) / идеальная масса тела (кг).

В зависимости от полученного результата пациента относили к группе отсутствия трофологических нарушений (NRI >97,5), лёгкой нутритивной недостаточности (NRI=97,5–83,5) или тяжёлой недостаточности питания (NRI <83,5) [18].

Статистическая обработка материала проведена при помощи лицензионного пакета программ IBM SPSS Statistics 17.0 (США). При нормальном законе распределения признака в выборке количественные значения представляли в виде медианы и интерквартильного размаха (Ме; 25–75%). Качественные признаки описаны абсолютными и относительными частотами с оценкой межгрупповых различий с использованием критерия χ2 Пирсона, а при ожидаемых частотах менее 5 — с помощью точного двустороннего теста Фишера.

Для проверки совпадения распределения исследуемых количественных показателей с нормальным в группах пользовались критерием согласия Колмогорова–Смирнова. Поскольку закон распределения исследуемых числовых показателей отличался от нормального, достоверность различий двух независимых выборок проверяли по U-критерию Манна–Уитни, более двух — по H-критерию Краскела–Уоллеса. Для оценки сопряжённости процессов использовали корреляционный анализ с определением коэффициентов ранговой корреляции Спирмена (r).

Для суждения о том, какие из независимых предикторов оказывают наибольшее влияние на зависимые переменные, проводили логистический регрессионный анализ, ROC-анализ с построением характеристических кривых соотношения чувствительности и специфичности (ROC-кривых). Различия считали статистически значимыми при p ≤0,05.

Результаты. Уровень индекса коморбидности составил 3 [2; 5] балла, интенсивность хронического болевого синдрома — 2 [2; 3] балла, значение индекса Карновского — 2 [2; 3] балла. Похудание за последние 6 мес отмечено у 86 (81,1%) паллиативных онкологических больных, оно составило от 2 до 30 кг. У 56 (52,8%) больных присутствовала тошнота, а у 32 (30,2%) — рвота.

Согласно табл. 1 у онкологических паллиативных пациентов обнаружено статистически значимое снижение уровня гемоглобина, лимфоцитов, альбумина. Выявлена активация системного воспаления, проявляющаяся гиперфибриногенемией и повышением содержания СРБ.

 

Таблица 1. Клинико-лабораторная характеристика онкологических паллиативных пациентов

Характеристики	Паллиативные онкологические пациенты (n=106)	Группа контроля (n=20)	p
Возраст, годы	61 [54, 0; 67, 0]	57 [50, 0; 64, 0]	0,659
Гемоглобин, г/л	95,0 [81, 5; 108, 3]	132 [123, 0; 135;0]	0,002
Лимфоциты, ×109/л	1,77 [1, 05; 1, 97]	2,1 [1, 3; 2, 5]	0,041
Лимфоциты, %	18,0 [14, 5; 26, 2]	29,8 [23, 3; 38, 2]	0,012
Общий белок, г/л	65,0 [60, 0; 69, 5]	67,0 [64, 0; 72, 5]	0,341
Альбумин, г/л	33,4 [28, 9; 40, 0]	45,2 [43, 5; 45, 3]	0,001
С-реактивный белок, мг/л	33,0 [9, 0; 77, 0]	5,0 [3, 0; 13, 0]	0,001
Фибриноген, г/л	3,8 [3, 25; 4, 8]	3,4 [2, 7; 3, 5]	0,038

 

Изучение соматометрических показателей выявило статистически значимое снижение индекса массы тела, окружности плеча, толщины кожно-жировой складки плеча, тенденцию к снижению ТМТ у онкологических паллиативных больных. Достоверных различий показателей толщины кожно-жировой складки живота и бедра в обследуемых группах не выявлено (табл. 2).

 

Таблица 2. Оценка компонентного состава тела у паллиативных онкологических больных

Характеристики	Паллиативные онкологические пациенты (n=106)	Группа контроля (n=20)	p
Тощая масса тела, кг	9,54 [8, 0; 10, 2]	10,1 [9, 7; 10, 6]	0,051
Масса тела, кг	67,0 [53, 0; 76, 0]	82,0 [75, 0; 90, 5]	0,001
Индекс массы тела, кг/м2	24,7 [20, 5; 30, 4]	29,1 [26, 4; 32, 2]	0,021
Окружность плеча, мм	31 [24, 0; 35, 25]	35,0 [30, 0; 42, 0]	0,042
Толщина кожно-жировой складки плеча, мм	15,0 [10, 0; 25, 0]	26,0 [19, 5; 33, 0]	0,014
Толщина кожно-жировой складки живота, мм	30,0 [14, 3; 30, 0]	29,0 [23, 0; 36, 0]	0,241
Толщина кожно-жировой складки бедра, мм	28,0 [14, 3; 30, 0]	27,0 [22, 5; 32, 5]	0,325

 

При оценке индекса NRI у 56 (52,8%) онкологических паллиативных больных не выявлено признаков недостаточности питания, у 22 (20,8%) отмечена лёгкая нутритивная недостаточность, у 28 (26,4%) — признаки тяжёлой трофологической недостаточности.

В ходе корреляционного анализа выявлены взаимосвязи между уровнем СРБ и наличием трофологической недостаточности (r=0,33; р=0,002), ТМТ (r=0,3; р=0,017). Отмечена ассоциация между концентрацией фибриногена и СРБ (r=0,56; р=0,0003), ТМТ (r=0,30; р=0,050).

Проведение логистического регрессионного анализа выявило взаимосвязь между уровнем СРБ у пациентов паллиативного профиля и наличием нарушений трофологического статуса (β=0,28, р=0,011).

Максимальная диагностическая значимость показателя СРБ для прогноза наличия трофологической недостаточности зарегистрирована при 80,4% чувствительности и 52,7% специфичности (AUC=0,671, 95% доверительный интервал 0,573–0,759, р=0,001), что соответствовало пороговому значению показателя СРБ 31 мг/л (рис. 1).

 

Рис. 1. Диагностическая эффективность показателя С-реактивного белка для прогноза наличия нутритивной недостаточности у онкологических паллиативных больных

 

Обсуждение. В ходе нашего исследования у 50 (47,2%) обследованных паллиативных онкологических пациентов выявлены признаки нутритивной недостаточности. Полученные результаты согласуются с данными о том, что нутритивная недостаточность — актуальная проблема современной онкологии [19–21].

У обследованных больных интенсивность хронического болевого синдрома составила 2 [2; 3] балла у 86 (81,1%) паллиативных онкологических больных, похудание и тошноту отметили 56 (52,8%) пациентов, рвоту — 32 (30,2%) человека. Наши данные согласуются с исследованиями ряда авторов, указывающих, что ключевую роль в истощении играют интоксикационный синдром, дисфагические (снижение аппетита, извращение вкусовых свойств пищи) и диспептические расстройства, хронический болевой синдром [22–24].

Тенденция к уменьшению ТМТ в обследованной когорте может свидетельствовать о развитии синдрома гиперметаболизма (белково-­энергетической недостаточности), при котором, согласно литературным данным, протеолиз скелетной мускулатуры в условиях гиперметаболизма сопровождается снижением уровня аминокислот на 40% нормальных значений, а также потерей общего объёма мышечной массы на 15%. Белковый обмен у онкологических больных ускорен, деградация белков превалирует над белковым синтезом, что ведёт к потере азотсодержащих компонентов организма [25].

Включённые в исследование онкологические пациенты продолжали получать специальную терапию, при этом специфическое противоопухолевое лечение углубляет имеющиеся расстройства питания и всегда способствует развитию значительной трофической недостаточности у ранее неистощённых больных [26, 27].

Достоверных различий показателей толщины кожно-жировых складок бедра и живота у онкологических паллиативных больных и группы контроля в данном исследовании не выявлено. Очевидно, сочетание признаков нутритивной недостаточности с сохранённой толщиной кожно-жировой складки указывает на развитие саркопенического типа ожирения, ассоциированного со старением, гиподинамией, сопутствующей коморбидной патологией [28–30], а также с выявленным нами провоспалительным состоянием в обследованной группе больных. У обследованных онкологических паллиативных больных отмечена активация системного воспаления, проявляющаяся гиперфибриногенемией и повышением уровня СРБ. Обнаружены взаимосвязи между показателями системного воспаления и наличием нарушений трофологического статуса, подтверждающие, что в формировании нутритивной недостаточности значимое место принадлежит системному воспалению [7, 14, 29].

Таким образом, у онкологических паллиативных пациентов формируется системный воспалительный процесс, одним их проявлений которого бывает трофологическая недостаточность.

Выводы

1. У 50 (47,2%) обследованных пациентов отмечены признаки нутритивной недостаточности, статистически значимое снижение количества гемоглобина (р=0,002), лимфоцитов (р=0,012) и альбумина (р=0,001), активация системного воспаления, проявляющаяся гиперфибриногенемией (р=0,038) и повышением уровня С-реактивного белка (р=0,001).
2. Выявлена статистически значимая взаимосвязь между уровнем С-реактивного белка и наличием нарушений трофологического статуса (β=0,28, р=0,011).
3. Комбинация злокачественного новообразования и отягощённого профиля терапевтической коморбидности усугубляет нарушения трофологического статуса, что влияет на качество жизни пациента.
4. Наше исследование показывает необходимость проведения нутритивной поддержки на всех этапах обследования и лечения пациентов со злокачественными новообразованиями.

 

Участие авторов. О.В.К. — анализ и интерпретация данных, написание текста, обзор литературы; У.В.Х. — разработка концепции и дизайна, написание текста, обзор литературы, проверка критически важного интеллектуального содержания, окончательное утверждение рукописи для публикации; А.В.В. — обоснование рукописи, окончательное её утверждение для публикации; А.О.А. — анализ и интерпретация данных.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Ольга Валерьевна Курченкова

Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины

Автор, ответственный за переписку.
Email: 89080812061@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4570-1404
SPIN-код: 1340-2343
Россия, г. Челябинск, Россия

Ульяна Владимировна Харламова

Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины; Южно-Уральский государственный медицинский университет

Email: top120@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2421-5797
SPIN-код: 7729-8586
Россия, г. Челябинск, Россия; г. Челябинск, Россия

Андрей Владимирович Важенин

Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины; Южно-Уральский государственный медицинский университет

Email: vav222@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7912-9039
SPIN-код: 1350-9411
Россия, г. Челябинск, Россия; г. Челябинск, Россия

Александр Олегович Абдалов

Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины

Email: abdaloff@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8516-0446
Россия, г. Челябинск, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы