On syphilis of the esophagus

Abstract

In this brief article, I would like to share a description of a case of esophageal leucosis, but before proceeding to describe it, it is necessary, at least cursorily, to dwell on the classification offered by Schlesinger. Lues affects the esophagus usually in its late stage. This lesion may present itself as a gummosis-ulcerous process; further, we observe cases with a predominance of scarred strictures; finally, forms are described for which the formation of fistulous passages with other organs is characteristic. These three types, intertwined with each other, form new, combined forms of esophagoluez.

Full Text

Еще старыми авторами описаны случаи непроходимости пищевода, благополучно излечившиеся под влиянием специфической терапии. Достоверные, однако, сведения сообщены впервые Вестом и Вирховым. Несколько возросло описание случаев люэса пищевода в связи с широким применением аутопсий. В значительной мере стал способствовать правильному разрешению этого вопроса и метод эзофагоскопии. Тем не менее и аутопсия, и эзофагоскопия убедили нас в том, что люэс пищевода является весьма редким заболеванием. Так, например, Luisez; на 3.000 собственных эзофагоскопий констатировал всего лишь 2 несомненных, случая люэса пищевода. Это обстоятельство дает право сделать вывод, что по ходу пищеварительной трубки пищевод является наименее уязвимым местом.

В этой краткой статье я хотел бы поделиться описанием случая люэса пищевода, но, прежде чем перейти к изложению его, следует, хотя бы бегло, остановиться на классификации, предлагаемой Шлезингером. Люэс поражает пищевод обычно в поздней своей стадии. Это поражение может сказаться в виде гуммозно-язвенного процесса; далее, мы наблюдаем случаи с преобладанием рубцовых стриктур; наконец, описаны формы, для которых характерным является образование фистулезных ходов с другими органами. Эти три типа, переплетаясь между собою, образуют новые, комбинированные формы эзофаголюэса. Далее надо отметить, что- каждая из вышеизложенных форм не является вполне изолированной, а представляет подчас переход одной формы в другую. Так, рубцово-стенозирующая форма является исходом гуммозно-язвенного процесса, а фистулезная также является одним из редких проявлений того же гуммозно-язвенного поражения, которое, таким образом, является исходной формой эзофаголюэса. Приведенная классификация по Шлезингеру несколько искусственна, однако, на практике вполне приемлема, т. к. выпукло обозначает те или другие характерные черты, свойственные люэтическому поражению пищевода в данный момент.

Гуммозно-язвенный процесс может локализироваться как в верхнем отделе пищевода, так и внизу, близ кардии. Это поражение носит или чисто местный характер, ограничиваясь, обычно, только стенкой пищевода; или же пищевод вторично вовлекается в процесс, первично расположенный в одном из близ лежащих органов. Часто поражение, расположенное в нижнем отделе пищевода, захватывает и кардиальную часть, сопровождаясь, таким образом, целым рядом также и желудочных жалоб. Подобного рода случаи описаны Вирховым и Вестом. Гуммозно-язвенный процесс при своем рубцевании дает следующую форму, характеризующуюся стенотическими явлениями. Эта рубцовая форма может быть, пожалуй, названа по терминологии Лурия металюэтической формой эзофогалюэса. Наконец, к третьей форме относятся такие случаи, где трахея, например, и пищевод сообщаются между собой фистулезным ходом, при чем поводом к образованию этого хода служит проникающая гуммозная язва с той или другой стороны. Характерным для этой формы является кашель, появляющийся во время питья или еды, причем часть проглоченного выделяется кашлевыми толчками. Подобного рода случай нам однажды пришлось наблюдать в амбулаторной практике. К сожалению, дальнейшая судьба этого больного нами не прослежена.

Клиника сифилиса пищевода с кардинальным своим симптомом—дисфагией, не является характерной ни для одной из вышеизложенных форм. При дифференциальном диагнозе приходится учитывать результат серологической реакции, указания на перенесенный люэс, возраст больного и другие проявления висцерального- сифилиса. Следует обязательно прибегнуть к рентгеноскопическому исследованию которое дает иногда возможность дифференцировать картину эзофагоспазма от анатомических изменений стенки пищевода. Особенно ценным является эзофагоскопический метод обследования, дающий возможность непосредственно глазом осмотреть место препятствия и порой добыть материал для гистологического исследования. Что касается диагностической ценности метода ex juvantibus, то он также не является вполне надежным: стойкие рубцовые изменения не реагируют на специфическую терапию. Продолжительный срок болезни, исчисляемый подчас годами, также способствует правильным диагностическим выводам. Кахексии не следует придавать решающее значение, так как и при люэсе пищевода, из-за затрудненного глотания, может резко понизиться вес больного. У молодых пациентов не следует слишком спешить с диагнозом эзофагоспазма, так как нам сейчас достоверно известно, что длительный спазм пищевода может быть обусловлен анатомическим субстратом в окружности пищевода. В подобного рода случаях особенно желательным является курс пробной специфической терапии, который может в некоторых случаях предупредить развитие стойкой рубцовой ткани (Шлезингер).

Из наших двух случаев сифилиса пищевода особенно ценным является первый, прослеженный нами уже в течение нескольких лет; к описанию его мы перейдем.

Больной Г., 55 лет, мастер обувной фабрики, поступил с жалобами на задержку твердой пищи в области нижней трети пищевода; жидкая же пища, особенно принятая в большом количестве сразу, проходит свободно. В течение дня, независимо от приема пищи и без видимой на то причины, неожиданно появляются сжимающие боли под ложечкой, продолжительностью, примерно, до 2—3 минут. За последние полтора месяца несколько похудел, хотя аппетит полностью сохранен: „жена даже обижается на мой аппетит“. Больным себя считает около 12 лет. По поводу данного заболевания неоднократно лечился в разных городах Союза. В 1925 году при исследовании желудочного сока обнаружено было: общая кислотность 92, свободная солевая кислота 64, связанная 23; в дальнейшем общая кислотность снизилась и не подымалась уже выше 30. В 1926 году больной впервые был подвергнут в г. Москве рентгеноскопии пищевода. Исследование обнаружило: сужение пищевода близ кардии постоянного характера; очертания суженного участка представляются неровными. Густая висмутовая каша медленно проходит суженное место пищевода, некоторое время задерживаясь в вышележащем расширенном участке его. Рентгенологический диагноз: сужение пищевода органического характера, повидимому, на почве рака. Аорта удлинена, дуга ее выдается в левую сторону; пульсация аорты усилена. Наибольший поперечник сосудистого пупка 7¹/₂ см. Произведенная реакция Вассермана дала тогда отрицательный ответ. Систематические приемы иода в течение двух-трех недель всегда значительно облегчали прохождение пищи; наступавшие, однако, обычно явления иодизма заставляли каждый раз прекращать лечение. Из 12 беременностей у жены четыре закончились абортом, одна — мертворожденным, семеро детей умерло в раннем детстве. Больной в годы молодости умеренно злоупотреблял алкоголем, венерические болезни отрицает. Ожогов пищевода не было. Данные объективного исследования: наружные покровы слегка бледны, питание понижено, вес больного 52 кило, лимфатический аппарат — норма, легкие — норма, тоны сердца слегка глухи. При пальпации живота небольшое мышечное напряжение и болезненность в эпигастральной области. Исследование желудочного сока: химификация комкообразная, общ. кисл.—37, своб. НС1—20, связ. НС1-15, слизь в небольшом количестве. Общ. исслед. крови: гемогл.—71%, эритр.—4.020.000, лейк.—6.900, соотн. между ними 1:582, цвет, показ.—0,9; лейкоц. ф-ла по Шиллингу: эоз.—О, пал.—14,5, сег- мен.—34, 5, лимф.—39, мон.—12. Реакц. Вассермана — положительная. Рентгеноскопия желудка; контрастная масса, проходя по пищеводу, образует слепок, резко съуживающийся на уровне 6—7 см. над куполом диафрагмы и ниже, и узкой ровной струей проходит в желудок. Над местом сужения пищевод расширен воронкообразно, а кверху диффузно. Контрастная масса проходит толчками, благодаря усиленной перистальтике пищевода. Желудок гипотоничен. Положение, форма, подвижность—норма. Широкая зона гиперсекреции. Перистальтика глубокая, начинается у самого свода по большой кривизне. Опорожнение—норма. Через шесть часов в желудке контрастной массы нет (С. Гурвич). При консультации с невропатологом у б-ного диагносцирован tabes dorsalis.

Анамнез, полученные объективные данные, положительная реакция Вассермана, поражение аорты, наличие tabes’a и давность процесса давали полную возможность исключить злокачественное новообразование в пищеводе и диагносцировать специфическое поражение его нижнего отдела. Однако, мы заранее не ожидали большого успеха от антилюэтического лечения, так как длительность процесса заставляла ожидать уже развития рубцовой ткани.

Дальнейшее течение подтвердило наше предположение: наряду с увеличением веса больного на 5 кгр., улучшением картины красной крови, слабо-положительной реакции Вассермана и исчезновением сжимающих болей под ложечкой,—наряду со всем этим прохождение твердой пищи по пищеводу улучшилось лишь слегка; зато жидкая п. стала проходить совершенно свободно. Уже четыре года больной находится под нашим наблюдением; он продолжает нести ответственную работу мастера на обувной фабрике. Чувствует себя вполне хорошо. Трудоспособность его сохранена полностью. Повторная рентгеноскопия сердца и пищевода от 15/Х 33 г. дала следующие результаты: рентгеноскопия сердца: размеры сердца в пределах нормы, тень аорты широка, дуга ее резко выступает влево от тени позвоночника; диффузное аневризматическое расширение восходящей аорты. Пищевод: бариевая каша, наполняя пищевод, переходит в желудок по тонкому каналу; в кардиальной части пищевод воронкообразно суживается; здесь контуры его гладкие. Наблюдается перистальтика пищевода в остальной, несколько расширенной его части (Трапезонцев).

В проблеме висцерального сифилиса, наряду с такими крупными вопросами, как сифилис аорты, сердца, печени и т. д., люэс пищевода занимает второстепенное место; однако, полнота и цельность картины требует освещения и этого вопроса, несмотря на всю его редкость; это тем более важно, что не всегда нам бывает ясна этиология эзофагоспазмов я молодом возрасте: люэс может и здесь играть не последнюю роль.