Pneumonia: an urgent problem of our time

Abstract

Despite the impressive success of pharmacotherapy, the development of more and more generations of antibacterial drugs, the proportion of pneumonia in the structure of human morbidity is quite large. Thus, in Russia annually more than 1.5 million people are observed by doctors for this disease, of which 20% are admitted to hospitals due to the severity of the disease. Among all hospitalized patients with bronchopulmonary inflammation, excluding acute respiratory viral infections, the number of patients with pneumonia exceeds 60%.

Full Text

Несмотря на впечатляющие успехи фармакотерапии, разработку все новых и новых генераций антибактериальных препаратов, доля пневмоний в структуре заболеваемости человека достаточно велика. Так, в России ежегодно более 1,5 млн. человек наблюдаются врачами по поводу данного заболевания, из них 20% в связи с тяжестью заболевания поступают в стационары. Среди всех госпитализированных больных с бронхолегочным воспалением, не считая ОРВИ, число пациентов с пневмонией превышает 60% [10].

Пневмония достаточно часто является непосредственной причиной смерти человека, что имеет большое медико-социальное значение. Летальность колеблется от 1—3% при внебольничных пневмониях до 50—60% при так называемых госпитальных, а также у лиц старше 60 лет [2, 7, 14].

Медиками Москвы и Санкт-Петербурга были изучены за 5-летний период протоколы вскрытий умерших от пневмоний. Результаты оказались весьма удручающими. Правильный диагноз был выставлен в первые сутки госпитализации менее чем у трети пациентов, в течение первой недели — лишь у 40%. 27% госпитализированных умерли в первые сутки пребывания в стационаре. Совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов отмечалось в 63% случаев. Гиподиагностика пневмоний составила 37%, гипердиагностика — 55%. В качестве основных причин гипо- и гипердиагностики назывались отсутствие рентгенологического обследования или неверная трактовка его результатов, недостаточное клинико-лабораторное обследование и неправильное осмысление клинической картины [8, 10, 14].

Возможно, причинами этих мрачных цифр является изменение на современном этапе так называемого “золотого стандарта” при постановке диагноза пневмонии, включающего острое начало, лихорадку, кашель с мокротой, боль в грудной клетке, лейкоцитоз в крови, рентгенологически выявляемый консолидирующий инфильтрат в легочной ткани [2, 12, 16, 17]. Многие исследователи отмечают большую роль формального, поверхностного подхода врачей к вопросам диагностики и лечения такого “давно известного и хорошо изученного” заболевания, как пневмония [15]. Этим, вероятно, объясняются и рост заболеваемости, и ощутимый уровень летальности от пневмонии в течение последнего десятилетия.

Изменение клинической картины пневмоний в наши дни закономерно обусловило и пересмотр общепринятых классификаций 70—80-х гг. (Н.С. Молчанов, В.В. Ставская, 1971; О.В. Коровина, 1978; Е.В. Гембицкий и соавт., 1983 и др.). На V Национальном конгрессе по болезням органов дыхания в Москве (1995) в докладе рабочей группы по результатам международного консенсуса по пневмониям была представлена новая классификация, в дальнейшем (1996) принятая на ученом совете по пульмонологии М3 МП РФ в научном центре пульмонологии в качестве отечественного консенсуса по данному заболеванию. Рекомендованная классификация (более привлекательным и поэтому чаще употребляемым является термин “рубрификация”) учитывает место возникновения заболевания, некоторые особенности острого легочного воспаления и иммунологической реактивности больного. Она представлена следующими формами:

1. Внебольнично приобретенная пневмония.
2. Внутрибольнично приобретенная (госпитальная, нозокомиальная) пневмония.
3. Аспирационная пневмония.
4. Пневмония у лиц с иммунодефицитными состояниями.

Наиболее распространенным классом являются пневмонии первой группы. Ряд исследователей предлагают дифференцировать среди них такие подгруппы, как пневмонии в тесно взаимодействующих коллективах и пневмонии у больных с сопутствующими хроническими соматическими заболеваниями. Эти подгруппы с учетом их наибольшей распространенности встречаются в литературе и как внебольничные пневмонии у лиц до 65 лет и старше.

Каждый класс пневмоний, наряду с эпидемиологическими и клинико-рентгенологическими особенностями, характеризуется также определенным спектром возбудителей. Данное обстоятельство становится весьма привлекательным в условиях продолжающегося ограничения диагностической значимости традиционных подходов к этиологической верификации пневмоний, так как позволяет обосновывать “эмпирический” выбор инициальной антибактериальной терапии [6, 11].

Пневмония 1-й группы у лиц до 65 лет возникает обычно в холодное время года при отсутствии фоновой патологии. До 80—90% выявляемых возбудителей приходится на долю Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Micoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae [4, 17]. Последние три микроорганизма ответственны за так называемые атипические пневмонии, имеющие определенные особенности как в клинике, так и в диагностике и лечении.

Внебольничные пневмонии у лиц старше 65 лет возникают чаще на фоне сопутствующей соматической патологии (хронические обструктивные болезни легких, сахарный диабет, алкоголизм и т.д.). К основным возбудителям данной формы наряду с пневмококком, стафилококком и гемофильной палочкой могут быть отнесены аэробные грамотрицательные микроорганизмы (клебсиеллы, эшерихии и т.д.) [2].

Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии возникают спустя 2 и более дней пребывания больного в стационаре при отсутствии клинико-рентгенологических признаков легочного воспаления при госпитализации. Данная форма пневмоний, вызываемая в основном грамотрицательной флорой и золотистым стафилококком, отличается тяжелым течением и самыми высокими показателями смертности, занимая третье место по распространенности среди внутрибольничных инфекций. Основными факторами риска являются послеоперационный период, сам факт пребывания в палатах интенсивной терапии, инвазивные вмешательства на дыхательных путях (трахеостомия, бронхоскопия и т.д.) [7].

Особое место среди внутрибольничных пневмоний занимают так называемые вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП), развивающиеся у пациентов на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Большое значение при этом имеют продолжительность ИВЛ и факт предшествующей антибиотикотерапии. У пациентов, не получавших антибактериальную терапию, ранние ВАП (продолжительность ИВЛ не превышает неделю) помимо пневмококков вызываются энтеробактериями, золотистым стафилококком. В этиологии поздних ВАП, возникающих, как правило, на фоне длительного антибактериального лечения, значительный удельный вес может занимать синегнойная палочка [1].

Аспирационные пневмонии распространены у категории психических больных, у лиц с заболеваниями ЦНС, рвотой. Они отличаются тяжелым течением с ранним развитием деструктивных осложнений, вызываются в основном анаэробной микрофлорой ротоглотки в чистом виде или в сочетании с грамотрицательными микроорганизмами [9].

Пневмонии четвертой группы характерны для онкологических пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, для наркоманов и ВИЧ-инфицированных. Наряду с распространенной грамотрицательной флорой, велико значение цитомегаловирусной и пневмоцистной инфекций, Nocardia spp, патогенных грибов и микобактерий [16].

Приведенная рубрификация пневмоний носит в какой-то степени условный характер, так как сочетает в себе разные принципы: этиологические, клинико-морфологические, патогенетические (аспирационные и иммунодефицитные). Поэтому было бы несправедливо умолчать о том, что она подвергается критике со стороны некоторых известных отечественных пульмонологов [12]. На наш взгляд, данное обстоятельство не является показателем низкой информативности или качества рассматриваемой классификации. Напротив, неоднозначный подход ведущих ученых свидетельствует об актуальности проблемы и будет способствовать дальнейшим исследованиям в данном направлении.

При диагностике пневмонии как нозологической формы врач должен провести дифференциальную диагностику с целым рядом заболеваний, проявляющихся сходной синдромной симптоматикой, но отличных по своей сути и требующих иных лечебных подходов. Несмотря на то что некоторые исследователи [5] считают, что вопросы дифференциальной диагностики не представляют значительных трудностей, на основании приведенных выше данных можно убедиться в обратном.

Наиболее актуальными на уровне поликлинического звена являются вопросы дифференцирования пневмонии с гриппом и другими ОРВИ. Частота диагностических ошибок особенно возрастает в эпидемические периоды, когда до 10% случаев гриппа [3] осложняется пневмониями, как паренхиматозными, так и интерстициальными. Последние проявляются лишь усилением сосудистого рисунка (чаще односторонним) преимущественно в нижнемедиальных отделах за счет венозного полнокровия и иммунологического локального васкулита, отражающего иммунный ответ организма на вирусную инфекцию. Заполнение экссудатом малого количества альвеол обусловливает слабое поглощение рентгеновского излучения в очаге поражения, затушевывание его неизмененной частью органа, воспалительной реакцией интерстиция. Отсутствие явной воспалительной инфильтрации на обзорной рентгенограмме не должно вызывать сомнений в диагнозе при наличии клинико-лабораторных признаков пневмонии.

В особых клинических ситуациях (при тяжелом состоянии больного, молниеносном течении процесса) показана компьютерная томография зоны интереса, обычно выявляющая мелкоочаговую инфильтрацию альвеол и небольшое количество плеврального выпота [5]. Клиническими признаками в пользу пневмонии при спорных ситуациях являются большая длительность лихорадочного периода (свыше 5 дней), боли в грудной клетке, выслушивание крепитации на ограниченном участке легкого. В качестве путей решения данной проблемы предлагается более широкое использование (особенно в эпидемические периоды) существующих методов ранней диагностики (иммунофлюоресцентная и люминесцентная риноцитоскопия, крупнокадровая флюорография или рентгенография органов грудной клетки).

Следующей по актуальности в силу широкой распространенности является проблема разграничения пневмоний и хронических неспецифических заболеваний легких. Следует отметить, что термин “хроническая пневмония”, еще встречающийся, к сожалению, в медицинской документации, надо рассматривать как анахронизм, за исключением редких случаев верифицированного рецидивирующего карнифицирующего локального легочного воспаления [15]. В связи с этим отпадает необходимость в определении “острая” перед диагнозом пневмонии.

Наиболее часто ошибки наблюдаются при вспышке пневмонии на фоне уже существующей хронической бронхолегочной болезни. Хотя патогенетически очаговую бронхопневмонию можно рассматривать как осложнение обострения хронического бронхита, с нозологических позиций все же следует строго различать обе патологии. При дифференцировании следует, в первую очередь, помнить из определения пневмонии, что это локальное поражение респираторных отделов легкого, основным рентгенологическим признаком которого являются преимущественно односторонние инфильтративные очаговые затенения. Двусторонние пневмонии, вопреки расхожему мнению, встречаются в популяции значительно реже и характеризуются особо тяжелым течением. Существенное значение в пользу пневмонии имеют также выраженность синдрома интоксикации, боли в грудной клетке и появление локальных, ранее не определявшихся аускультативных признаков — крепитации, очагов бронхиального дыхания и мелкопузырчатых влажных хрипов.

В связи с ухудшением социально-экономических условий жизни населения большое значение на современном этапе приобретают вопросы дифференциальной диагностики пневмоний с различными формами туберкулеза и опухолевого поражения легких. Ведущее значение имеют как полнота сбора анамнеза и клинико-лабораторного обследования, так и хороший контакт и преемственность в работе различных служб медицинской помощи.

С распространением рыночных отношений на медицину и резким подорожанием койко-дня ограничились показания для госпитализации больных с установленным диагнозом пневмонии [9]. Направляют в стационар при среднетяжелой и тяжелой формах заболевания, когда больному надо оказать экстренную медицинскую помощь, при отсутствии ощутимого эффекта от амбулаторного лечения в течение 3 дней, возрасте до 16 лет и старше 60, неудовлетворительных бытовых условиях проживания, поражении 2 и более сегментов легких, признаках гнойно-деструктивного поражения легкого, а также при наличии тяжелой сопутствующей соматической патологии. Больные с остальными формами пневмоний, вопреки укоренившейся практике, принадлежающей организации лечебно-диагностического процесса могут и должны лечиться в амбулаторных условиях.

Ведущее значение в лечении пневмоний как острых инфекционно-воспалительных заболеваний имеет антибактериальная терапия. Однако даже при наличии самого широкого выбора современных антибиотиков лечение будет неэффективным, если будут иметь место неправильная оценка клинико-рентгенологических данных, недоучет эпидемиологического анамнеза, сопутствующей соматической патологии, пренебрежение особенностями фармакокинетики и фармакодинамики назначаемого препарата, отсутствие какого-либо плана рациональной антибиотикотерапии с учетом возбудителя [13].

В настоящее время, когда даже качественное микробиологическое исследование не позволяет выявить возбудителя пневмонии в 30—50% случаев, когда появляются новые микроорганизмы, не обнаруживаемые традиционными микробиологическими методами (хламидии, микоплазмы, легионеллы), многие авторы признают возможность эмпирического подхода к инициальной антибактериальной терапии [11, 18]. Тем не менее нельзя отрицать значение бактериологических исследований, так как по их результатам возможны адекватное лечение и более целенаправленная терапия е учетом чувствительности выделенных микроорганизмов [4].

Большим подспорьем в организации лечебного процесса для практических врачей становится принятая по результатам международного консенсуса отечественная рубрификация пневмоний, так как каждая из предложенных групп характеризуется преимущественно своим спектром возбудителей. Так, при внебольничных пневмониях у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующей фоновой патологии инициальными антибиотиками признаны современные макролиды (ровамицин, клацид и т.д.) с учетом возрастающей частоты пенициллинрезистентных штаммов и довольно высокого процента атипичных микроорганизмов в данной группе [1, 10]. При внебольничной пневмонии у лиц старше 60 лет с большим удельным весом сопутствующих соматических заболеваний препаратами выбора становятся цефалоспорины второго поколения (цефуроксим, цефамандол и т.д.) либо комбинации полусинтетических пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз (аугментин, амоксиклав и т.д.) [2].

Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии, вызываемые грамотрицательной флорой и стафилококками, отличающиеся тяжелым течением и наиболее высокой частотой неблагоприятных исходов, требуют назначения цефалоспоринов третьего поколения (клафоран, цефтазидим и т.д.) либо комбинаций аминогликозидов (гентамицин, амикацин и т.д.) с антибеталактамазными пенициллинами. Комбинации аминогликозидов с цефалоспоринами третьего поколения иногда в сочетании с капельной инфузией метронидазола рекомендованы при аспирационных пневмониях [11]. Многие возбудители “поздних” вентилятор-ассоциированных пневмоний, возникающих у больных на длительной ИВЛ на фоне массивной антибактериальной терапии, характеризуются чрезвычайно высокой приобретенной устойчивостью к лечению. Препаратами выбора в данных условиях являются карбапенемы, комбинации аминогликозидов с антипсевдомонадными цефалоспоринами 3—4 поколений (цефтазидим), монобактамами (азтреонам), гликопептидами (ванкомицин) [18].

Пневмонии у иммуноскомпрометированных лиц (на фоне цитостатической терапии, облучения, СПИДа и т.п.), вызываемые грамотрицательными микроорганизмами, цитомегаловирусом и пневмоцистой, определяют необходимость назначения цефалоспоринов третьего поколения, аминогликозидов, или карбапенемов (тиенам и др.), котримаксозола [13].

Можно выделить также некоторые общие принципы рациональной антибиотикотерапии пневмоний [18]:

• проводить по возможности монотерапию (комбинации оправданы лишь при тяжелом осложненном течении заболевания с неизвестным возбудителем, наличии выраженного иммунодефицита, пневмониях, вызываемых слабочувствительными штаммами или микробными ассоциациями, выходящими за рамки применяемого препарата);
• при назначении препаратов с примерно одинаковой антибактериальной активностью предпочтение отдавать менее дорогому, а при равенстве и этого критерия — лекарству с более удобным режимом дозирования;
• первоначальную оценку эффективности проводить через 48—72 часа от начала лечения;
• длительность антибактериальной терапии ставить в зависимость от эффекта (нет смысла менять препараты через 10—14 суток при хорошем действии первого), исходной тяжести заболевания, осложнений и сопутствующей патологии (неоправданная длительность необоснованно повышает стоимость лечения и увеличивает вероятность суперинфекции);
• снижение стоимости стационарного лечения может быть достигнуто последовательным (парентерально) назначением одного антибиотика.

Успешное, полноценное излечение пневмонии зависит не только от адекватной антибактериальной терапии, но и от умелого сочетания мероприятий по дезинтоксикации, в ряде случаев применения иммунокорригирующих препаратов с воздействием на процессы перекисного окисления липидов, от улучшения микроциркуляции, физиотерапии и квалифицированной реабилитации пациентов.