Сравнительная эффективность эналаприла и валсартана при хронической сердечной недостаточности с промежуточной фракцией выброса

Полный текст

Актуальность. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остаётся актуальной проблемой здравоохранения [1–3]. В 2016 г. впервые в рекомендациях Европейского кардио­логического общества ХСН с промежуточными значениями от 40 до 49% фракции выброса (ХСНпФВ) была выделена в особую подгруппу [4]. Ведущие эксперты считают, что выделение отдельной группы ХСНпФВ будет стимулировать проведение исследований, направленных на выяснение патофизиологии и поиск оптимальных методов лечения и профилактики осложнений у данной категории больных [4–8].

К тому же большинство выполненных до этого рандомизированных исследований по медикаментозной терапии касается пациентов с низкой фракцией выброса (ФВ; менее 40%, реже менее 45%) и мало затрагивали пациентов с ФВ 40–49% [9]. В связи с вышеизложенным важно выведение больных из «серой зоны» в зону нормальной ФВ, что, вероятнее всего, будет способствовать профилактике прогрессирования сердечной недостаточности и улучшению прогноза, с целью которого возможно использование блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, в частности ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) эналаприла и антагониста рецепторов ангиотензина II (АРА) валсартана, что на сегодняшний день не доказано и требует подтверждения.

Цель. В связи с этим целью исследования стало сравнение эффективности применения иАПФ эналаприла и АРА валсартана у пациентов с ХСНпФВ с позиции влияния на клиническую картину, параметры центральной гемодинамики и уровень N-терминального фрагмента прогормона мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) в течение года наблюдения.

Материал и методы исследования. Исследование проводили на базе ГАУЗ «Городская клиническая больница им. Н.И. Пирогова» г. Оренбурга. В него последовательно включили 110 пациентов с ХСНпФВ в возрасте от 36 до 89 лет (средний возраст 64,7±8,8 года): 83 (75,5%) мужчины и 27 (24,5%) женщин. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол 208 от 28.09.2018).

Критерии исключения из исследования: предшествующее регулярное лечение иАПФ или АРА, непереносимость блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы или противопоказания к их применению, ХСН на фоне нарушений ритма и проводимости, активный онкологический процесс и другие заболевания и патологические состояния (психические, инфекционные и др.), влияющие на лабораторные и инструментальные признаки ХСН, отказ пациента от участия в ­исследовании.

ХСНпФВ определяли на основе рекомендаций Европейского общества кардиологов (ESC — от англ. European Society of Cardiology), включая определение NT-proBNP [4].

Функциональный класс (ФК) ХСН устанавливали по критериям Нью-йоркской кардиологической ассоциации с его объективизацией с помощью теста шестиминутной ходьбы (ТШХ). Среди всех обследуемых I ФК был установлен у 21 (19,1%), II — у 69 (62,7%), III — у 20 (18,2%) пациентов. Основной причиной ХСН была ишемическая болезнь сердца. В анамнезе инфаркт миокарда давностью более 6 мес зарегистрирован у 98 (89,1%) человек, хроническая аневризма левого желудочка (ЛЖ) — у 15 (13,6%) пациентов.

Среди коморбидной патологии наиболее часто встречались артериальная гипертензия (98 человек — 89,1%) и сахарный диабет (26 пациентов — 23,7%). До включения в исследование все пациенты получали статины, антитромбоцитарные препараты, β-адреноблокаторы, диуретики при признаках застоя.

Обследуемые были разделены методом случайных конвертов на рандомизированные по полу, возрасту, выраженности ХСН, ФВ, NT-proBNP и сопутствующей патологии две группы (табл. 1). Пациентам первой группы был назначен иАПФ эналаприл (энап, KRKA, Словения) в титруемых дозировках от 2,5 мг до максимально переносимых или максимальных доз (40 мг/сут, средняя доза 10–20 мг). Пациенты второй группы получали АРА валсартан (вальсакор, KRKA, Словения) с рекомендуемой начальной дозы 40 мг 2 раза/сут с увеличением до 80 мг 2 раза/сут, при хорошей переносимости — до 160 мг 2 раза/сут (средняя доза 120–160 мг).

Таблица 1. Характеристика групп наблюдения

Примечание: р — различие между группами лечения; М — мужской; Ж — женский; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ФК — функциональный класс; ТШХ — тест шестиминутной ходьбы; NT-proBNP — N-терминальный фрагмент прогормона мозгового натрийуретического пептида; ФВ — фракция выброса левого желудочка.

Параметры центральной гемодинамики изу­чали методом эхокардиографии на аппарате фирмы SonoScape S8 (Корея) по общепринятой методике с оценкой ФВ по методу Симпсона и определением стандартных показателей, таких как конечный систолический и конечный диастолический размеры (мм) и объёмы (мл) ЛЖ, ударный объём ЛЖ (мл), размеры обоих предсердий (мм) и объём левого предсердия (мл), толщина межжелудочковой перегородки (мм) и задней стенки ЛЖ (мм) с вычислением её относительной толщины, масса миокарда ЛЖ (г) с его индексированным показателем (г/м²).

Уровень NT-proBNP определяли методом электрохемилюминесцентного иммуноанализа в образцах сыворотки крови с помощью тест-системы Elecsys proBNP II (Roche Еlecsys, Германия) на модульной платформе Сobas 6000 (Roche Diagnostics GmbH, Германия). Референсные значения: 0–125 пг/мл.

Исследование проводили в 2018–2020 гг., при этом наблюдение за каждым пациентом осуществляли в течение 1 года. Контрольный осмотр с оценкой ФК ХСН и ТШХ выполняли каждые 3 мес. Параметры центральной гемодинамики и уровень NT-proBNP оценивали до и после 1 года лечения.

Статистическая обработка произведена посредством программы Statistica 10.0. Сначала анализировали количественные признаки, используя методы графической визуализации распределения вариационных рядов и расчёта критерия Шапиро–Уилка. В случае соответствия распределения закону нормального описательную статистику количественных данных представляли при помощи средней арифметической величины (М) и стандартного отклонения (σ) в виде М±σ. В случаях отличия распределения от нормального, количественные данные описывали при помощи медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q25–Q75). Значимость межгрупповых различий оценивали с помощью критериев Манна–Уитни и Уилкоксона. Различия в сравниваемых группах считали достоверными при уровне статистической значимости р <0,05.

Результаты. В течение года наблюдения произошло значимое уменьшение ФК ХСН (табл. 2). Положительная динамика была установлена в обеих группах уже через 3 мес от начала лечения. Уменьшение ФК сопровождалось увеличением дистанции ходьбы при выполнении ТШХ (табл. 3). При этом в первой группе 2 (3,64%) пациента оставались в III ФК на протяжении всего наблюдения, у которых в анамнезе перенесённый распространённый инфаркт миокарда с исходом в аневризму ЛЖ, ожирение и сахарный диабет.

Таблица 2. Динамика функционального класса (ФК) хронической сердечной недостаточности под влиянием эналаприла и валсартана

Примечание: *различие между группами лечения; †различие между показателями до и через 3 мес лечения; §различие между показателями до и через 12 мес лечения.

Таблица 3. Динамика значений теста шестиминутной ходьбы в процессе лечения

Примечание: *различие между группами лечения; †различие между показателями до и через 3 мес лечения; §различие между показателями до и через 12 мес лечения.

В табл. 4 представлена динамика показателей центральной гемодинамики у пациентов с ХСНпФВ до лечения и через 12 мес терапии, из которой видно, что приём блокаторов ренин-­ангиотензин-альдостероновой системы сопровождался улучшением большинства изучаемых параметров эхокардиографии без существенных различий между группами ­наблюдения.

Таблица 4. Динамика значений показателей эхокардиографии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с промежуточной фракцией выброса на фоне лечения эналаприлом (первая группа) и валсартаном (вторая группа)

Примечание: *различие между параметрами до и после лечения (р <0,05); р — различие между группами лечения; ЛП — левое предсердие; ПП — правое предсердие; КСР — конечный систолический размер; КДР — конечный диастолический размер; КСО — конечный систолический объём; КДО — конечный диастолический объём; УО — ударный объём левого желудочка; ФВ — фракция выброса левого желудочка; МЖП — межжелудочковая перегородка; ЗСЛЖ — задняя стенка левого желудочка; ОТС — относительная толщина стенки левого желудочка; ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка; ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка.

Несмотря на то, что значения ФВ статистически значимо выросли как при лечении эналаприлом (ΔT 20%, р <0,05), так и при лечении валсартаном (ΔT 20%, р <0,05), такая динамика была не у всех пациентов. Так, в первой группе из 55 (89,1%) пациентов у 49 ФВ стала нормальной (≥50%), а у 6 (10,9%) сохранилась в промежуточных значениях. Во второй группе из 55 (92,7%) пациентов у 51 ФВ стала более 50%, а у 4 (7,3%) возросла, но осталась в промежуточном диапазоне. Пациенты обеих групп (n=10), у кого ФВ осталась в промежуточных значениях, в анамнезе имели перенесённый инфаркт миокарда с аневризмой ЛЖ, у остальных пациентов (n=5) с аналогичными клиническим данными ФВ стала более 50%.

На фоне улучшения параметров центральной гемодинамики снизился уровень NT-proBNP в первой группе с 491 (410–610) пг/мл до 286 (187–350) пг/мл (р <0,001), во второй группе — с 446 (376–534) пг/мл до 210 (143–343) пг/мл (р <0,001) за период наблюдения, при этом валсартан способствовал более существенному снижению количества NT-proBNP, чем эналаприл (р=0,020).

Обсуждение. Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (иАПФ и АРА) рекомендованы всем пациентам с симптоматической ХСН и сниженной ФВ, а также при бессимптомной систолической дисфункции ЛЖ [4, 10]. Для таких препаратов, как эналаприл и валсартан, доказано клиническое преимущество и положительное влияние на прогноз по ряду крупных рандомизированных клинических исследований [11–13]. При ХСНпФВ эффективность этих препаратов не изучена, тем более в сравнении между собой, чему и посвящено данное исследование.

В нашей работе, на фоне лечения как эналаприлом, так и валсартаном, установлено существенное улучшение функционально-клинического состояния пациентов в виде снижения ФК ХСН, зарегистрированное через 3 мес и до года наблюдения. Полученная эффективность согласуется с проведёнными ранее исследованиями, в которых эналаприл или валсартан у пациентов со сниженной ФВ способствовал клиническому улучшению пациентов [11–13].

Установлено положительное влияние как эналаприла, так и валсартана на левожелудочковые атрибуты ремоделирования: уменьшение геометрических параметров, повышение ФВ, также уменьшение размеров левого предсердия в обеих группах, свидетельствующее о нагрузочном редуцировании. Подобные результаты были ранее получены в исследованиях по влиянию данных препаратов у пациентов с низкой ФВ [11–13]. Кроме того, терапия эналаприлом и валсартаном сопровождалась статистически значимым снижением индекса массы миокарда ЛЖ как в первой группе (ΔT, –18%), так и во второй (ΔT, –19%). При этом при сравнении между группами статистически значимой разницы в динамике массы миокарда ЛЖ не выявлено.

В нашем исследовании в течение года наблюдения уровень NT-proBNP уменьшился в группе пациентов, принимающих эналаприл (ΔT, –42%), и среди пациентов, получающих валсартан (ΔT, –53%), что вполне закономерно на фоне улучшения параметров центральной гемодинамики и снижения ФК ХСН и может свидетельствовать об успешности проводимой терапии [14]. Более значимое снижение уровня NT-proBNP во второй группе (р=0,020), с одной стороны, наводит на рассуждение о большей эффективности валсартана по сравнению с эналаприлом при ХСНпФВ, но, с другой стороны, сопоставимое влияние обоих препаратов на ФК, ТШХ, параметры эхокардиографии не позволяют отдать предпочтение какому-либо препарату.

Несмотря на положительные результаты лечения блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, не у всех пациентов был достигнут выход ФВ из «серой» зоны, в том числе при улучшении клинической симптоматики и увеличении дистанции при выполнении ТШХ. С этих позиций эффективность применения препаратов в течение года наблюдения была статистически сопоставима и составила 89,1% на эналаприле и 92,7% на валсартане, то есть эффект не был достигнут у 6 (10,9%) пациентов в первой группе и 4 (7,3%) во второй. Анализ факторов, влияющих на эффективность лечения, установил значимое влияние хронической аневризмы ЛЖ, при наличии которой эффект возникал только в 33,3% случаев (р <0,001), что, по-видимому, обусловлено более выраженным постинфарктным ремоделированием миокарда [15].

Выводы

1. Проведённое сравнительное исследование ингибитора ангиотензин-превращающего фермента эналаприла и антагониста рецепторов ангиотензина II валсартана у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с промежуточной фракцией выброса I–III функционального класса показало их сопоставимую клиническую эффективность, однонаправленное влияние на параметры центральной гемодинамики по данным эхокардиографии, при более выраженном снижении содержания N-терминального фрагмента прогормона мозгового натрийуретического пептида при приёме валсартана в течение года наблюдения.
2. Высокая клиническая эффективность у части пациентов (9,1%) лимитирована аневризмой левого желудочка: фракция выброса остаётся в промежуточных значениях.
3. Применение ингибитора ангиотензин-превращающего фермента эналаприла и антагониста рецепторов ангиотензина II валсартана может быть рекомендовано при хронической сердечной недостаточности с промежуточной фракцией выброса, так же как и при сниженной фракции выброса, для улучшения симптоматики хронической сердечной недостаточности, но с позиции влияния на прогноз необходимы более длительные наблюдения на большей когорте пациентов.

Участие авторов. Т.А.Г. — сбор и обработка результатов, наблюдение и лечение, диагностические исследования, написание текста; П.Ю.Г. — руководитель работы, дизайн исследования, редактирование.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Татьяна Алексеевна Глебова

Автор, ответственный за переписку.
Email: gnf22053@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6081-8144
SPIN-код: 5253-1403
Россия, г. Оренбург, Россия

Павел Юрьевич Галин

Email: pgalin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3114-478X
SPIN-код: 1279-5300
Scopus Author ID: 36820987300
ResearcherId: Р-3892-2015
Россия, г. Оренбург, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы