Внутрикостное обезболивание и патогенез ранних изменении крови после операции

Аннотация

Внутрикостная анестезия получила широкое распространение при операциях на конечностях. Она почти во всех случаях полна и устойчива в течение всей операции.

Полный текст

Внутрикостная анестезия получила широкое распространение при операциях на конечностях. Она почти во всех случаях полна и устойчива в течение всей операции.
Экспериментально установлено, что введенная внутрикостно инъекционная жидкость получает распространение, главным образом, по венам, и, в меньшей степени, по артериальным сосудам всех тканей конечности до уровня наложенного жгута. При этом заполняются сосуды и капилляры сосочкового, сетчатого слоев кожи и подкожной клетчатки, инъецируются вне- и внутристволовые сосуды нервов, сосудистая сеть стенок сосудов, пери- и эндомускулярные сосуды мышц, сосуды надкостницы, кости и других тканей (И. Крупно, А. Воронцов, С. Ткаченко, В. С. Алейников).
При внутрикостном введении новокаина анестезия наступает вследствие диффузии раствора из венозного русла и контакта его со всеми элементами нервной ткани в пределах тканей конечности до перетяжки.
Исследования В. Н. Черниговского и А. Я. Ярошевского дают много серьезных фактических доказательств в пользу того, что «костный мозг, как и селезенка, является мощным рецептивным полем».
В связи с этим весьма интересно, как отражается внутрикостное введение новокаина на составе периферической крови у оперируемых под этим видом обезболивания.
Можно предполагать, что воздействие новокаина на внутрикостные рецепторные поля проявится скорее всего в первые часы или в течение суток после начала анестезии. На более поздних сроках реакции организма связаны с произведенным оперативным вмешательством, последующим течением раневого процесса, методами лечения и многими другими факторами.
Эти соображения побудили нас избрать особую методику исследования: изучить лейкоцитарную картину периферической крови при внутрикостной новокаиновой анестезии только на протяжении первых :суток после операции.
Патологические процессы, по поводу которых оперировались больные, большей частью были не инфекционновоспалительной природы.
Исследование крови проведено у 50 больных при различных ортопедических операциях: 40 из них были оперированы под внутрикостной новокаиновой анестезией и . 10 — под общим эфирным наркозом.
При исследовании необходимо было принять во внимание возможность психогенного влияния на лейкоцитарный состав периферической крови. Известно, что только один вид операционной может вызвать у больного изменение морфологического состава периферической крови (А. И. Ярцев, 1947). Учитывая этот момент, первый анализ крови у больных производился за несколько дней до операции. Затем кровь исследовалась через 1 час, 3, 5 и 24 часа после введения новокаина. Кровь бралась обычным способом из кончика пальца.
Для внутрикостного обезболивания мы пользовались 0,25% раствором новокаина в количестве от 80—150 мл, в зависимости от возраста больного.
Жгут накладывался на конечность выше места операции и оставался до ее конца.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Сопоставим между собою изменения морфологического состава периферической крови больных в первые часы и к концу суток после операции под внутрикостной анестезией:
Таблица № 1

В первые 5 часов					Название	Через 24 часа после операции
6 т.—1 10 т. |	11 т.— 14 т.	16 т.— 20 т.	21 т.— 25 т.	Выше 25 т.	операции	6 т.— 10 т.	11 т.— 15 т.	16 т.— 20 т.	21 т.— 25 т.	Выше 25 т.
	3	7	1		Артродез голено-1 стопного сустава	6	5
1 1	2	2			Сухожильная | пластика	3	2
		3	1		Клиновидная резекция костей _______ стопы_____	2	1	1 1
	2	4	2		Резекция коленного сустава	3	4	1
	1	1	5	2	Остеосинтез костей голени и предплечья	6	2 1		1
		1			Секвестрэктомия пяточной кости	1
			1		Резекция голеностопного сустава		1
			1		Реампутация по Пирогову		1
1	8	1 J 18	11	2		21	16	2	1 11

Лейкоцитоз после операции
Исходное количество лейкоцитов, как и формула, были перед операцией у всех больных в нормальных пределах. Исследование крови после операции в сроки от 1 до 5 часов показало, что нормальное количество лейкоцитов (6 000—10 000) сохранилось у 1 больного, у 39 обнаружен лейкоцитоз разной степени: умеренный (11 000—15 000) — у 8, выраженный (15000—20000) — у 18, значительный (21 000— 25 000)—. у 11 и высокий (выше 25 000)—у 2.
Через 24 часа после операции в количественном составе лейкоцитов произошли значительные изменения: у 21 больного количество лейкоцитов оказалось нормальным, умеренный лейкоцитоз обнаружен у 16, выраженный у 2, и значительный лейкоцитоз только у 1 больного.
Явно различается количественный уровень лейкоцитоза в первые 5 часов и к концу суток после операции.
Высокий лейкоцитоз у больных в первые 5 часов после операции наблюдался при наиболее травмирующих костный мозг операциях: остеосинтез костей голени и предплечья сопровождался лейкоцитозом, превышающим 25 000 (2 больных); лейкоцитоз, превышающий 21 000, наблюдался у И больных, из которых многие подверглись сложным травмирующим операциям, например: 2 резекции коленного сустава, 1 резекции голеностопного сустава, 1 артродезу голеностопного' сустава, 1 — клиновидной резекции костей стопы, 5 — остеосинтезу костей голени и 1— реампутации стопы по Пирогову.
Лейкоцитоз, превышающий 16 000, наблюдался у 18 больных; у 7 после операции артродеза голеностопного сустава, у 2— после сухо-жильной пластики, у 3 — после клиновидной резекции костей стопы, у 4 — после резекции коленного сустава, у 1 — после секвестрэктомии пяточной кости и у 1—после остеосинтеза костей голени.
Выраженный лейкоцитоз был у 8 больных при различных операциях. И только у 1 количество лейкоцитов в первые часы после операции было в норме, ему сделана сухожильная пластика стопы.
Сопоставим у рассматриваемой группы больных изменения в состоянии лейкоцитоза с их температурной реакцией:
Таблица № 2

Температура в первые 5—10 часов				Количество лейкоцитов	Температура через 24 часа
ДО 37,0	37,5	37,9	38,0 и выше'		до 37,0	37,5	37,9	38,0 и выше
1				6 000-10 000	3 1	131	4!	1
3	2	3		10 000—15 000	2	12	2
9	6	3		15 000-20 000		2
1	7	3		20000-25 000			1	1
1		1		25 000 и выше
15	15	10			5	27	1 7	1

Из таблицы 2 видно, что в первые 5 — 10 часов после операции температура оставалась нормальной у 15 больных, у 25 больных отмечено повышение температуры: у 15 до 37,5°, у 10 — до 37,9°. Через 24 часа нормальная температура оставалась только у 5 больных, у 27 обнаружился подъем до 37,5°, у 7 — до 37,9°, и у одного даже выше 38°. Следовательно, к концу суток после операции у 35 больных выявилась лихорадочная реакция, правда, у большинства в умеренной степени.
Сопоставление температурной реакции со сдвигами в лейкоцитозе у этих же больных обнаруживает отсутствие параллелизма или совпадения; наиболее заметные сдвиги в сторону увеличения лейкоцитоза выступают в первые часы, а к концу суток появляется тенденция к нормализации уровня лейкоцитов. Это отчетливо выступает, по существу, у всех групп больных, но особенно у тех, которые перенесли артродез голеностопного сустава, резекцию коленного сустава, остеосинтез костей голени и предплечья и ампутацию по Пирогову. У всех больных с остеосинтезом в первые 5 часов наблюдался лейкоцитоз, у 7 даже в резкой степени (таблица №1), а лихорадочная реакция в это же время у З отсутствовала, у 3 была слабой и у 3 — более заметной (таблица № 3).
Однако, через 24 часа уровень лейкоцитоза у 6 больных нормализовался, у 2 стал умеренным и только у 1 больного сохранился в выраженной степени, в то время как лихорадочная реакция выступила явно у 7 из 9 больных. То же самое можно отметить у больных при резекции коленного и артродезе голеностопного сустава.
Таблица № 3

Температура в первые 5- 10 часов				Наименование операций	Температура через 24 часа
до 37°	37,5	37,9	38 и выше		до 37°	37,5	37,9	38 и выше
4	4	3		Артродез голеностопного сустава	1	8	2
2	3			1 Сухожильная пластика	1	4
11	3			Клиновидная резекция костей стопы		2	2
4	—	3		Резекция коленного сустава	1	6	1	------ *
3	3	3		Остеосинтез костей голени и предплечья	2	5	2
1				Секвестрэктомия пяточной кости				1
	1			Резекция голеностопного сустава		1
		1		Реампутация по Пирогову		1
15	15	10			5	27	7	1 11

Таким образом, можно сделать вывод, что причинные моменты, вызывающие после операции реакцию организма, бывают различными; одни действуют преимущественно в первые часы, вторые выступают на более позднем отрезке времени. По-видимому, для лейкоцитарной реакции наибольшее значение имели раздражения, непосредственно связанные с самой операцией, в то время как для возникновения лихорадочной реакции, как известно, наиболее существенны пирогенные вещества белкового происхождения. Их образование и всасывание требуют известного времени и поэтому понятно, что эта реакция выступает несколько позже.
Необходимо учесть, что операционное раздражение включало внутрикостную анестезию и оперативную травму мягких и костных тканей. Который из этих факторов раздражения можно считать причинным, если считать лейкоцитарную реакцию следствием оперативного вмешательства?
Ответ на этот вопрос, надо думать, даст анализ динамики лейкоцитоза у оперированных под общим эфирным наркозом.
По характеру заболевания опорно-двигательного аппарата эта группа не отличалась от первой, оперированной под внутрикостной анестезией.
Из таблицы № 4 можно видеть, что в первые 5 часов у всех 10 оперированных выступила лейкоцитарная реакция, у 8 в выраженной степени. Через 24 часа у 2 уровень лейкоцитоза нормализовался, а у 8 больных проявилась тенденция к его снижению.
Таблица № 4

В первые 5 часов после операции					Виц операции	Через 24 часа после операции
6 т. -- 10 т.	11 т,- 15 т.	16 т.— 20 т.	21 т.— 25 т.	Выше 25 т.		6 т. — 10 т.	И т,— 15 т.	16 т.— 20 т.	21 т.— 25 т. |	Выше 25 т.
			2	5	Остеосинтез бедра и подвертельная остеотомия	1	5	1		1
	1				Резекция коленного сустава	1
			1		Остеосинтез большеберцовой кости		1
		1			Артродез голеностопного сустава		1 I
	1	1	3	5	1	' 2	7	1

Лейкоцитоз у больных, оперированных под общим наркозом
Несмотря на небольшое число больных, и в этой группе можно подметить ту же общую закономерность в лейкоцитарной реакции: лейкоцитоз в первые 5 часов и тенденцию к нормализации к концу первых суток после операции.
Отсюда можно предположить, что характер обезболивания сам по себе не играл существенной роли в состоянии лейкоцитарной реакции Решающее значение следует скорее приписать непосредственной оперативной травме.
Об этом же свидетельствуют некоторые литературные данные. М. К. Садыкова, изучая картину крови у 60 больных, которым была применена новокаиновая блокада, только у 6 отметила лейкоцитоз, не превышающий при этом 12 000. С. О. Апсит в экспериментальном исследовании о влиянии эфирного наркоза на систему крови не -обнаружил каких-либо существенных изменений состава периферической крови, кроме незначительной эритропении и лейкопении, возникавших во время самого наркоза и исчезавших при пробуждении животных.
Само собою разумеется, что выявляемая при нашем методическом приеме некоторая закономерность в изменении лейкоцитарной картины в первые сутки после хирургических вмешательств на опорно-двигательном аппарате может выступить более отчетливо только у больных без привходящих инфекционных осложнений. Особенность выбранных для наблюдения больных заключается в том, что в момент операции у них не было инфекционного процесса. Во всяком случае об этом можно было судить на основании нормального состояния температурной реакции и картины крови перед операцией.
Мы полагаем, что выявленный у больных преходящий лейкоцитоз в первые часы после операции по своему патогенезу должен быть отнесен к группе общих неспецифических реактивных процессов, отражающих раздражения от оперативного вмешательства.
В пользу такого вывода свидетельствует изучение качественного состояния лейкоцитарной картины крови у рассматриваемых больных. Для характеристики качественных изменений мы воспользовались индексом ядерного сдвига по Мошковскому. Известно, что ядерный сдвиг тем сильнее выражен, чем резче интоксикация.
Лейкоцитарная формула была подсчитана у 38 оперированных под внутрикостной анестезией и у 9 оперированных под общим наркозом» В первые часы после операции в первой группе индекс оказался в нормальных пределах (от 0,05 до 0,1)— у 8 больных, умеренный сдвиг (от 0,11 до 0,2) —у 30. Через 24 часа нормальный индекс был уже у 22' больных, сдвиг сохранился только у 16.
У оперированных под общим эфирным наркозом ядерный индекс в первые 5 часов был нормальным у 2, выраженный сдвиг отмечен у 4 и повышенный (выше 0,2) —у 3. У последних 3 больных была произведена операция остеосинтеза бедра металлическим штифтом Дуброва, лейкоцитоз у них был выше 25 000.
Через 24 часа в этой группе больных индекс в нормальных пределах оказался у 5, а у 4 сохранялся выраженный сдвиг.
Ни в одном случае мы не подметили дегенеративных форм лейкоцитов, свидетельствующих о нагноительном или септическом характере процесса.
Эозинофилы в первые часы после операции либо вовсе исчезали, либо составляли 0,5—1,0% общего числа лейкоцитов. Они вновь появлялись, как только число лейкоцитов становилось нормальным.
Как мы видим, динамика изменений ядерного сдвига существенно не отличалась в двух анализированных группах больных. Наиболее часто изменения в ядерном сдвиге отмечены были так же в первые часы после операции, а к концу суток обнаруживалась явная тенденция к нормализации. Отсюда мы заключаем, что исследование лейкоцитоза в первые сутки у двух групп больных, подвергшихся различным методам обезболивания, позволило обнаружить одну из деталей общего неспецифического сдвига в организме больных и трактовать его как ответ на хирургическую травму, не находящийся в связи с внутрикостной анестезией.
Сам по себе такой сдвиг является сложным и включает еще многие другие стороны, например, изменения в общем метаболизме (М. Ф. Мережинский и Л. С. Черкасова), в гормональном равновесии и т. п. Совершенно очевидно, что при анализе послеоперационного состояния эти изменения следует отличать от возникающих под влиянием инфекции.
Характерная особенность такого сдвига — его быстрое исчезновение без каких-либо особенных лечебных воздействий. Здесь автоматически проявляется способность организма к саморегуляции. Следовательно, есть все основания рассматривать закономерные изменения в уровне лейкоцитоза у наших больных как результат рефлекторной реакции. Но исходным пунктом раздражения была, очевидно, не столько костномозговая полость, сколько вся система чувствительной иннервации в зоне операции.
Наши наблюдения подтверждают вывод Черниговского и Ярошевского, сделанный на экспериментальных животных: «раздражения, падающие на интерорецепторные поверхности организма, приводят к изменениям в составе крови».
ВЫВОДЫ:
1.При операциях на опорно-двигательном аппарате под внутрикостной анестезией и общим эфирным наркозом можно выявить в первые 5 часов после операции лейкоцитоз различной степени, исчезающий, как. правило, к концу суток.
2.Лихорадочная реакция у больных не совпадала с изменениями в состоянии лейкоцитоза, она была менее выражена в первые 5 часов после операции, но имела тенденцию к усилению в конце суток. Индекс ядерного сдвига по Мошковскому в первые часы у большинства больных изменялся, но к концу суток выявлялась ясная тенденция к его нормализации.
3.Отмеченные изменения в состоянии лейкоцитоза у больных после операций на опорно-двигательном аппарате можно поставить в причинную связь со степенью хирургического травмирующего воздействия на ткани. Достаточных оснований связывать их с формой обезболивания нет.
4.Преходящий лейкоцитоз в первые часы после операции по своему патогенезу должен быть отнесен к группе общих неспецифических реактивных изменений в организме в ответ на раздражения от оперативного, вмешательства.