The results of the operation to remove the uterus and vagina with prolapse according to our modification

Abstract

G. K-Cherepakhin) of the 12th hospital of the mountains. Gorky There are hundreds of methods and modifications for surgical treatment of prolapse and prolapse of the vagina and uterus. If we take into account that the main goal of surgery is not only to eliminate the loss, but also to prevent the possibility of relapse, then it should be noted that most of the existing methods are far from perfect. A wide choice of methods makes it possible to adhere to the principle: each patient has his own operation, taking into account the peculiarities of each case.

Full Text

Методы и модификации хирургического лечения опущения и выпадения влагалища и матки исчисляются сотнями. Если учесть, что основная цель оперативного вмешательства — не только устранение выпадения, но и предупреждение возможности рецидива, то нельзя не отметить, что большинство существующих методов далеко не совершенны. Боль шой выбор методов дает возможность придерживаться принципа: каждой больной — своя операция, учитывая особенности каждого случая.
В данной работе позволим себе поделиться результатами хирургического лечения полного выпадения матки и влагалища у пожилых, не живущих половой жизнью женщин. В большинстве случаев при этом заболевании имеется сочетание несостоятельности брюшной стенки, тазового дна и связочного аппарата, и поэтому, во избежание рецидива, оперативное вмешательство должно быть радикальным.
Наши наблюдения позволяют считать, что модифицированная нами операция удаления матки и влагалища не дает рецидивов, доступна хирургу средней квалификации и лишена многих недостатков, свойственных другим методам. Эта операция применяется нами с 1936 г. Всего произведено 170 операций.
Давность заболевания: до 5 лет — у 34 больных (20%); от 5 до 10 лет — у 60 больных (35%); от 10 до 15 лет — у 51 больного (30%),; более 15 лет — у 25 больных (15%).
Возраст больных: от 50 до 60 лет — 74 больных; от 60 до 70 лет — 86 больных; 70 и выше— 10 больных.
В возрасте моложе 60 лет эта операция применялась по просьбе больной в случаях, когда возможность половой жизни исключалась не только в настоящее время, но и в будущем. Кроме того, одновременно имелись противопоказания для других операций,— таких, как вентрофиксация, срединная кольпоррафия, интерпозиция матки по Александрову — Шаута и пр. (несостоятельность брюшной стенки, патологическое состояние шейки матки, атрофия матки и т. д.).
У больных в возрасте старше 70 лет мы производили эту операцию при сравнительно хорошем общем состоянии и противопоказаниях для других операций. Если пролежни влагалища отсутствуют и общее состояние больной удовлетворительное, в качестве подготовки к операции производятся необходимые исследования, репонирование матки, спринцевание слабым раствором марганцовокислого калия и очистительные клизмы накануне вечером и утром в день операции. При отсутствии необходимости затягивать подготовительный период не следует, так как от длительного постельного содержания степень выпадения временно уменьшается, что затрудняет максимальное удаление слизистой влагалища. Самым эффективным методом лечения пролежней влагалища мы считаем циркулярную блокаду новокаином и пенициллином, рекомендованную Е. И. Кватером и И. И. Кагановичем ¹.
Противопоказаниями для этой операции служат: возраст, не исключающий половую жизнь, ослабленность организма, заболевания внутренних органов, при которых противопоказано любое оперативное вмешательство, бывшие тяжелые воспалительные процессы в брюшной полости и неполное выпадение матки. Временными противопоказаниями являются пролежни влагалища, кольпиты, эндоцервициты и эндометриты, сопровождающиеся гнойными выделениями.
Обезболивание широко индивидуализируется. В зависимости от особенностей случая, применяются внутривенный гексеналовый или пен- тотал-натриевый наркоз, комбинированный внутривенный и ингаляционный наркоз, ингаляционный наркоз с местным обезболиванием рефлексогенных зон, спинномозговая анестезия и местная инфильтрационная анестезия.
Методика операции вкратце нами изложена в 1950 г. ². Здесь мы остановимся на основных ее моментах и на дополнительных коррективах, внесенных нами за последние 7 лет.
После проведения кругового разреза слизистой влагалища у основания конуса, который получается в результате выведения матки, мы, в отличие от других авторов (Л. Л. Окинчиц, И. И. Попов), делаем 4—5 дополнительных разрезов вдоль влагалища. Слизистую влагалища мы отсепаровываем не целиком по типу вывернутого чулка, что связано со значительными трудностями и неудобствами, а в виде отдельных лоскутов. Если разрезы достаточно глубокие, края слизистой делаются подвижными и отсепаровка лоскутов протекает бескровно, быстро и хорошо обнаруживается граница мочевого пузыря. Ножницами мочевой пузырь отсепаровывается от шейки матки. Между двумя зажимами, наложенными в продольном направлении, вскрывается брюшина переднего, а затем заднего Дугласова пространства. Край переднего листка брюшины прошивается 2—3 провизорными кетгутовыми швами, которые берутся на зажим и отбрасываются на переднюю брюшную стенку. При помощи таких же провизорных швов задний листок брюшины оттягивается назад. Подтягиванием за лигатуры достигается расширение брюшной раны. В последующем этими лигатурами зашивается брюшина. С боков хорошо видны пузырно-маточные связки, которые после наложения зажима рассекаются и обшиваются. Матка выводится наружу. После наложения зажима круглые маточные связки, трубы и собственные связки яичников с обеих сторон отсекаются от маточных углов. Культи прошиваются двумя кетгутовыми лигатурами, которые завязываются по обе стороны. На широкие и крестцово-маточные связки накладывается по 2 встречных клеммы, концы браншей которых заходят один за другой, и они отсекаются центрально от клемм. Зияющие в культе связок сосуды перевязываются шелковыми лигатурами. Изогнутая игла с кетгутовой нитью проводится через верхний край культи под клеммой и завязывается узлом. Отступая на 1 см от предыдущего вкола, делают второй вкол иглы, перебрасывая ее через клемму. В результате нить обвивает культю вместе с клеммой.
Накладывая этот шов, не следует туго затягивать нить. После этого ассистент осторожно открывает верхнюю клемму и, освободив от нее половину культи, извлекает ее в-замкнутом виде. Тем временем хирург туго затягивает нить. После обшивания нижней половины культи конец нити завязывается узлом.
Оба конца шва берутся в зажим и прикрепляются к простыне. На мочевой пузырь накладывается кисетный кетгутовый шов. Культи придатков, широких и крестцово-маточных связок помещаются внебрюшин- но. Для этого укол иглы делается через угол переднего листка брюшины, затем через внутреннюю поверхность культи и выкалывается через угол заднего листка брюшины.
Ассистент подтягивает культю вперед, а хирург завязывает лигатуру Брюшина зашивается наглухо. Культи связок сшиваются между собой несколькими узловыми швами. Освеженная поверхность, оставшаяся после удаления слизистой влагалища, закрывается кисетными швами в 2—3 этажа. Края оставшейся слизистой зашиваются в продольном направлении. В нижний угол раны вводится небольшой марлевый тампон на одни сутки.
Цель нашей модификации — упростить технику и тем самым сократить продолжительность и уменьшить травматичность операции.
Продожительность операции не превышает 35—40 мин, и она успешно выполняется врачами средней квалификации.
На 170 операций не было ни одного случая летального исхода и рецидива. Не наблюдали также послеоперационных кровотечений, ранений и некрозов мочевых путей. В послеоперационном периоде повторный
подъем температуры выше 38° наблюдался в единичных случаях. Однократная катетеризация мочевого пузыря потребовалась в 5 случаях, двухкратная — в 3. Заслуживает внимания быстрое исчезновение расстрой ства мочеиспускания, имевшего место до операции в 80% случаев. Цистоскопическое исследование через 1—2 месяца после операции обнаруживает исчезновение или уменьшение воспалительных изменений слизистой мочевого пузыря, что объясняется улучшением кровообращения и укреплением тазового дна за счет плотного послеоперационного рубца.
ВЫВОДЫ:
1.Предложенная нами модификация операции удаления матки и влагалища при пролапсах значительно ускоряет и упрощает технику операции и тем самым улучшает ее исходы.
2.Непосредственные и отдаленные результаты этой операции следует считать хорошими.
3.В показанных случаях эта операция имеет преимущество перед некоторыми другими, в частности перед операцией удаления матки через влагалище и последующей пластикой промежности.
¹⁾ Советская медицина, № 10, 1952.
²⁾ Акушерство и гинекология, № 3, 1950.