Опыт резекции легкого и его частей при туберкулезе

Аннотация

Радикальные операции на легких были детально разработаны в нашей стране Н. А. Бакулевым, П. А. Куприяновым, Л. К. Богушем, Ф. Г. Угловым, Н. М. Амосовым, И. С. Колесниковым. Накоплен достаточный опыт этой операции при туберкулезе и нетуберкулезных хронических заболеваниях легких. По мере уточнения показаний и противопоказаний, овладения техникой различных видов резекции летальность и число послеоперационных осложнений снижались, а исходы улучшались.

Полный текст

Радикальные операции на легких были детально разработаны в нашей стране Н. А. Бакулевым, П. А. Куприяновым, Л. К. Богушем, Ф. Г. Угловым, Н. М. Амосовым, И. С. Колесниковым. Накоплен достаточный опыт этой операции при туберкулезе и нетуберкулезных хронических заболеваниях легких. По мере уточнения показаний и противопоказаний, овладения техникой различных видов резекции летальность и число послеоперационных осложнений снижались, а исходы улучшались.
Резекция легких за последнее время стала методом выбора при комплексном лечении больных с выраженными кавернозными и казеозными формами туберкулеза. Показания к этой операции при туберкулезе разрабатывались в нашей стране главным образом Л. К. Богушем, Н. М. Амосовым и И. С. Колесниковым. Современная антибактериальная терапия туберкулеза расширила круг больных, которым становится показанным оперативное вмешательство, в том числе — резекция. Но вопрос о взаимоотношении антибактериальной терапии и оперативного вмешательства при туберкулезе легких не может считаться окончательно решенным.
Нами произведены у 35 больных различные виды резекции легкого по поводу туберкулеза. Некоторые особенности применявшейся техники операции и послеоперационного ведения больных побудили нас сообщить о нашем опыте. Операции производились по абсолютным показаниям, то есть больным, у которых безуспешно применены антибактериальная терапия, различные виды коллапсотерапии, или последние были заведомо обречены на неудачу из-за характера и протяженности патологических изменений в легочной ткани. Часть наших больных оперирована по жизненным показаниям: наклонность к массивным легочным кровотечениям из каверн, множественные или большие и гигантские каверны.
Показания к операции устанавливала комиссия в составе фтизиотерапевтов (проф. Б. Л. Мазур, асе. 3. М. Кутуева) и хирургов (проф. Ю. А. Ратнер, асе. И. 3. Сигал).
Операции предшествовало тщательное клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование больных, включавшее различные виды рентгенографии, томографию, электрокардиографию, комплекс функциональных проб.
До операции всем больным проведен курс комбинированной антибактериальной терапии. Продолжительность лечения различными сочетаниями противотуберкулезных препаратов в стационаре и амбулаторно составляла от 4 месяцев до 1 года и более. Такое лечение приводило к затиханию вспышки туберкулезного процесса, нормализации показателей анализа крови; в ряде случаев отмечены рассасывание очаговых изменений и некоторое уменьшение каверн.
По поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза оперировано 29 больных, по поводу туберкулемы с распадом — 6. Больные были в возрасте от 19 до 45 лет; женщин — 6, мужчин — 29.
У 16 больных был различной давности неэффективный интраплевральный пневмоторакс с обширными плевральными сращениями. У них зияли каверны, сохранялось бацилловыделение. Стойкий ателектаз доли наблюдался у 5 больных.
Выполнены 3 пневмонэктомии, 25 лобэктомий, 2 билобэктомии, 2 сегментарные и 3 клиновидные резекции. Правосторонних операций было 17, левосторонних—18.
Операции производили под местной инфильтрационной анестезией 1/4% раствором новокаина по А. В. Вишневскому с предварительной вагосимпатической блокадой на стороне операции. Во всех случаях операции производились через передне-боковой доступ со вскрытием плевральной полости в третьем межреберье и пересечением хрящей 2—3 соединенных ребер. При обширных сращениях и недостаточном доступе пересекали IV ребро по задней подмышечной линии. Во всех случаях типичных резекций применяли индивидуальную обработку элементов корня легкого, доли, сегмента. Культю бронха ушивали однорядным швом над бронхофиксатором. У больной 3. А., 24 лет (история болезни № 762), во время пневмонэктомии по поводу фибрознокавернозного туберкулеза, бронхостеноза и бронхоэктазов левого легкого потребовалась трансперикардиальная перевязка легочных вен и в связи с невозможностью надежно закрыть их просвет в корне легкого и средостении, из-за небольшой длины стволов и выраженных склеротических изменений в корне легкого.
Быстрое расправление оставшейся части легкого после частичной резекции должно рассматриваться как средство, предупреждающее развитие острых кардио-пульмональных расстройств и шоковых реакций в ближайшие часы и дни после операции, в последующем — предупреждающее развитие бронхиальных свищей, плевроэмпием и остаточных полостей. В обычном положении остающаяся часть легкого расправляется неравномерно и часто неполно. Для полного и равномерного расправления остающейся части легкого без перерастяжения отдельных его участков мы при верхних лобэктомиях и билобэктомиях производим перемещение нижней доли легкого в новое положение, способствующее ликвидации пострезекционного пространства плевральной полости. При этом нижняя доля легкого используется для надежного прикрытия культи резецированной верхней доли слева или верхней и средней — справа. Методика перемещения, применяемая нами, сводится к следующему. Остающаяся доля легкого (или доли) на всем протяжении освобождается от спаек с грудной стенкой, средостением, диафрагмой. При выраженных наложениях на висцеральной плевре производится декортикация. Этим создаются условия для беспрепятственного расправления доли.
При верхней лобэктомии слева и билобэктомии справа нижняя доля перемещается в верхний отдел плевральной полости, и верхушка ее фиксируется отдельными кетгутовыми швами к плевре средостения на уровне заднего отдела II ребра над дугой аорты слева и непарной веной— справа. Прикорневая часть междолевой поверхности доли отдельными кетгутовыми швами фиксируется к плевре средостения, над культей удаленной доли. После верхней лобэктомии справа и резекции 1—3 сегментов верхней доли левого легкого средняя доля (передняя зона) перемещается из передне-нижнего отдела плевральной полости в верхний и фиксируется отдельными кетгутовыми швами к плевре верхнего средостения, а иногда и плеврального купола. Наблюдения на операционном столе и в послеоперационном периоде показали, что перемещение долей по* описанной методике не ведет к перегибам бронхов и нарушениям их проходимости.
В течение всей операции производилось переливание консервированной крови и физиологического раствора с глюкозой. Количество перелитой крови во время операции колебалось от 400 до 2000 мл, а при последних 14 операциях составляло 500—800 мл.
Во время операции были следующие осложнения:
Кровотечения из ветвей легочной артерии, поврежденных во время препаровки, наблюдались в 2 случаях. В 1 — при верхней лобэктомии слева — для остановки бурного кровотечения потребовалась интрапери- кардиальная перевязка главного ствола артерии; другом — при этом же виде резекции на поврежденную небольшого диаметра ветвь артерии удалось наложить лигатуру. В 1 случае возникло массивное кровотечение из дистального отрезка легочной артерии в результате соскальзывания лигатуры. Перфорация каверны при мобилизации легкого наступила в 2 случаях.
Особое значение в послеоперационном периоде имеет уход за плевральной полостью. В 10 случаях после частичных резекций (клиновидных и лобэктомии) мы применили бездренажное ведение больных: плевральная полость ушивалась наглухо. В ближайшие часы и дни после операции у этих больных наблюдались одышка, чувство давления в груди, в 1 случае развилась обширная подкожная эмфизема. Указанные расстройства связаны с накоплением в плевральной полости экстравазата и воздуха. Повторные пункции плевральной полости и эвакуация жидкости и воздуха облегчают состояние больных, но они очень затруднительны и чреваты опасностью инфекции.
Большинство авторов является сторонником дренирования плевральной полости и активной аспирации (П. А. Куприянов, Л. К. Богуш. И. СБ Колесников). Недостатки бездренажного ведения больных после частичных резекций легкого вынудили нас перейти на дренирование плевральной полости с активной аспирацией. Для постоянной активной аспирации предложены и применяются различные аппараты. Одни из них громоздки и малодоступны (электровакуумные), другие ненадежны и требуют специальных условий (водоструйный насос).
У 21 больного после лобэктомий нами применен для постоянной и периодической активной аспирации аппарат для наложения пневмоторакса системы Кочкачева. Обычно указанный аппарат применяют для однократного удаления воздуха или экссудата из плевральной полости через дренаж или иглу.
Система для постоянной и периодической активной аспирации воздуха и экстравазата из плевральной полости монтируется так:
К склянке аппарата Боброва с двумя короткими трубками присоединяют дренаж и трубку от пневмотораксного аппарата. Последний устанавливают на табурете у постели больного, а сосуд с присоединенными трубками—на полу (рис. 1). При заполненном переднем газометре и верхнем его положении аппарат готов для аспирации.
Мы применяем упругий многодырчатый дренаж диаметром 1 см. Он вводится в плевральную полость через отдельный разрез в VII—VIII межреберье по задней подмышечной линии. Дренаж укладываем в отлогой части плевральной полости во всю ее длину, параллельно позвоночнику позади оставшейся и перемещенной кверху части легкого. Чтобы предупредить перемещение дренажа в плевральной полости и возможную травматизацию легкого и средостения, конец трубки шелковой нитью фиксируется к париетальной плевре на уровне заднего отдела II—III ребер.
Активную аспирацию начинаем через 1—2 часа после операции, и в плевральной полости устанавливаем умеренное отрицательное давление (—1420 см водяного столба, по манометру пневмотораксного аппарата). В последующем разрежение увеличивают, и к концу первых суток после операции внутриплевральное давление может достигнуть — 40 см водяного столба. По ходу аспирации устанавливаются различные отношения между внутриплевральным давлением, количеством откачиваемого воздуха и экссудата, темпом развертывания легкого. Здесь имеют значение, кроме, герметичности плевральной полости, подвижность средостения и диафрагмы, высота ее стояния, эластичность оставшейся части легкого.

Рис.1

Дренаж извлекаем через 48 часов после операции, в 2 случаях был извлечен через 72 часа. Рентгеноскопия грудной клетки через 4—6 часов после операции (передвижным аппаратом в постели), проведенная 4 больным, обнаружила значительное развертывание оставшейся доли легкого и небольшое количество экссудата в плевральной полости. Более полным развертывание легкого при описываемой методике активной аспирации, по данным аускультации и рентгенографии, оказывалось через 24—48 часов. По нашему опыту, перемещение оставшейся части легкого, дренирование плевральной полости, периодическая и постоянно контролируемая аспирация воздуха и экстравазата из плевральной полости ускоряют развертывание легкого, способствуя быстрой ликвидации пострезекционного пространства.
В послеоперационном периоде за больными устанавливалось тщательное наблюдение. В течение первых суток артериальное давление измеряли каждые полчаса, в течение вторых — каждые час. По показаниям проводилось капельное переливание консервированной крови и физиологического раствора. Послеоперационный период протекал с выраженной температурной реакцией. По нашим наблюдениям, в ближайшем послеоперационном периоде у части больных оправдано применение небольших доз пирамидона, жаропонижающее и аналгезирую- щее действие которого улучшает состояние больных и дает возможность уменьшить дозу наркотиков. Пирамидон совместим и хорошо переносится больными, которые одновременно получают фтивазид, стрептомицин, террамицин.
Операционной и ближайшей послеоперационной летальности не было. Один больной умер через 30 дней после операции при явлениях почечной недостаточности в связи с прогрессированием амилоидоза. У этого больного был многолетней давности правосторонний фиброзно-кавернозный туберкулез на фоне, пневмосклероза и ателектаза. До операции наблюдались цилиндрурия и альбуминурия.
В послеоперационном периоде у 5 больных развились плевральные эмпиемы, у 4 из них с бронхиальным свищом. У этих больных до операции был распространенный процесс в легких, а операция оказалась технически трудной из-за выраженных плевральных сращений, и резекция произведена экстраплеврально в зоне поражения легкого. В результате длительного консервативного лечения (пункционно-аспирационного) и интенсивного применения антибиотиков эмпиема излечена у 3 больных, причем у 2 из них сформировались санированные остаточные полости. По поводу рецидива эмпиемы одному больному проведено лечение пункциями, а одному произведена торакотомия.
Эффективность консервативного лечения послерезекционных плевральных эмпием ’иллюстрирует следующее наблюдение:
Больной К. Ю., 24 лет (история болезни № 381), болен туберкулезом легких с 1952 г. До 1954 г.— очаговый туберкулез. В последующем частые обострения с высокой температурой. Проводилось длительное лечение стрептомицином и фтивазидом. С 1954 г. БК в мокроте. При поступлении общее состояние больного удовлетворительное. Мокроты 15—20 мл, гнойная. Обнаружены БК в мокроте. Сердце: границы смещены влево, тоны ясные. Укорочение перкуторного звука над левой половиной грудной клетки почти на всем протяжении, жесткое дыхание и влажные хрипы в подключичной области и сзади, до угла лопатки. На рентгенограмме и томограммах: правое легкое без очаговых изменений; в левом легком на фоне выраженного пневмосклероза и очагового обсеменения — две каверны 3X4 сж2 в верхнем и частично в среднем легочном поле. Выраженное смещение сердца и средостения влево.
22 мая 1956 г. операция — пневмонэктомия слева. Во время операции возникло массивное кровотечение из дистального отрезка легочной артерии в результате соскальзывания лигатуры. Первоначально заподозрено кровотечение из центрального отрезка легочной артерии, в связи с чем был вскрыт перикард. Периферическая культя артерии взята на зажим. Операция закончена экстраплевральным выделением легкого в зоне расположения каверн.
К концу 3-й недели после операции при относительно удовлетворительном состоянии больного во время приступа кашля у него выделилось около 40 мл кровянистой мокроты. Состояние больного стало ухудшаться, нарастала интоксикация. Проводилось настойчивое консервативное лечение эмпиемы: в течение 6 месяцев плевральные пункции с введением больших доз пенициллина и стрептомицина. Состояние больного стало постепенно улучшаться, температура нормализовалась, накопление экссудата прекратилось. Наряду с этим, уменьшалось послерезекционное пространство плевральной полости.
Почти через 2 года после операции состояние больного вполне удовлетворительное, жалоб, кашля, мокроты нет, температура стойко нормальная. Жизненная емкость легких — 3000 мл, дыхательная пауза на вдохе 88 сек. Рентгенотомографическое исследование легких: резкое сужение левой половины грудной клетки, веретенообразной формы остаточная полость 3X6 ХЮ см3- Сердце и средостение смещены влево. Больной уже в течение года совмещает учебу в речном техникуме с работой на пароходе штурманом.
В приведенном наблюдении достигнуто клиническое излечение тотальной послерезекционной эмпиемы с формированием санированной остаточной полости. Такой исход эмпиемы после пневмонэктомии должен рассматриваться как благоприятный, так как хирургическое лечение подобных эмпием — крайне трудная задача и относительно редко ведет к полной ликвидации остаточной полости (П. А. Куприянов).
Из других послеоперационных осложнений отметим возникновение обширной подкожной эмфиземы у 2 больных. В 1 случае она была связана с очень сильной рвотой, в другом — с моторным возбуждением и послеоперационным психозом.
Выше указывалось, что оперативное вмешательство должно рассматриваться как важный этап в комплексном лечении больных с кавернозным туберкулезом. Весьма существенна длительная комбинированная антибактериальная терапия до операции.
Из 35 оперированных больных выписаны в хорошем и удовлетворительном состоянии 27. Многие из них приступили к прежней работе, они абациллярны. 4 больных находятся еще в хирургическом отделении на разных сроках после операции. Послеоперационный период у них протекает без осложнений. У одного больного возникло обострение на другой стороне с образованием распада легочной ткани. Наш небольшой опыт подтверждает литературные данные о высокой эффективности резекции легкого при лечении больных с выраженными локализованными формами кавернозного и казеозного туберкулеза. Тщательная предоперационная подготовка, соответствующая оперативная техника и послеоперационное ведение больных обеспечивают относительную безопасность вмешательства. Важно предупредить и устранить возможные грозные осложнения в виде кровотечения, эмболии, шока. Методически проведенная местная анестезия обеспечивает безболезненность операции, даже в случаях с выраженными плевральными сращениями. Описываемая методика перемещения долей легкого способна предупредить послеоперационные осложнения в плев-» ральной полости. Активная аспирация пневмотораксным аппаратом может быть рекомендована в послеоперационном ведении больных, перенесших частичные резекции легкого. Этот метод доступен, прост и эффективен.
Для предупреждения рецидивов туберкулеза и закрепления эффекта, достигнутого операцией, крайне важна послеоперационная комбинированная антибактериальная терапия. Мы проводили ее у всех больных в течение 6 месяцев после операции, из них 4 месяца в условиях санатория.