Intraosseous metal osteosynthesis for open fractures of long bones

Abstract

The goal of treating any fracture is to quickly achieve fusion of bone fragments in anatomically correct proportions and fully restore the function of the affected organ.

Full Text

Цель лечения всякого перелома — быстрое достижение сращения отломков кости в анатомически правильных соотношениях и полное восстановление функции пострадавшего органа. Одномоментная репозиция отломков или скелетное вытяжение, как известно, не всегда приводят к успеху. Поэтому встречается немало случаев, когда бывает целесообразно' применить оперативное сопоставление костных отломков.
Для удержания отломков в правильном положении использовались различные фиксаторы, однако, в последние годы при оперативном лечении закрытых диафизарных переломов значительное распространение получил метод внутрикостной фиксации металлическим штифтом.
Идея применения этого метода принадлежит русскому хирургу проф. В. И. Кузьмину, который еще в 1892 г. в факультетской хирургической клинике Казанского университета с успехом применил никелированные стальные гвозди. При применении вышеуказанного способа достигаются хорошая адаптация и надежная фиксация отломков, появляется возможность, в ряде случаев, оставить конечность без иммобилизации, рано начать лечебную гимнастику и сократить срок пребывания больного на койке.
Положительные стороны этого метода склоняли мысль хирургов к применению внутрикостной металлической фиксации и при открытых переломах. Однако, боязнь инфицирования костномозговой полости, развития остеомиелита и задержки регенерации костной мозоли при наличии инородного металлического тела в костномозговом канале, до недавнего времени, служила основным препятствием к развитию этой идеи.
Успехи в профилактике инфекции благодаря широкому применению антибиотиков, с одной стороны, и изменившиеся взгляды на взаимодействие костной ткани и нержавеющей стали, вследствие улучшения качеств последней, с другой, способствовали внедрению металлического остеосинтеза в практику хирурга и при инфицированных переломах.
В решениях секции ортопедии и травматологии XXVI съезда хирургов СССР по докладам Н. Н. Приорова, Л. И. Шулутко, В. С. Балакиной и Ф. Р. Богданова отмечено, что внутрикостная фиксация при открытых переломах является ценным методом.
В Казанском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии с начала 1953 г. ведется наблюдение над 47 больными, которым был произведен внутрикостный остеосинтез металлическими штифтами по поводу открытых переломов длинных трубчатых костей.
Подавляющее большинство больных были мужчины (41 на 6 женщин) и, главным образом, молодые в возрасте от 18 до 40 лет.
Вполне удовлетворительную картину представляет анализ сроков доставки наших больных после травмы. Большинство из них прибыли в институт в первые часы в пределах от 1 до 12 часов после травмьц и лишь 10 человек, из которых 9 — жители сельских районов, были доставлены позже суток.
При рассмотрении причин несчастных случаев выявлено, что производственный (23 больных) и транспортный травматизм (20 больных) являются преобладающими, и лишь в 4 причиной был бытовой травматизм.
Основными травмирующими факторами явились вращающиеся детали станков и машин (у 8), транспортная катастрофа (у 8), падение тяжелых предметов (у 7), колесо трамвая (у 5), переезд гусеницей трактора (у 3), падение с высоты 4 этажа (2), падение с подножки движущегося поезда (2), сбиты автомашиной (3) и т. д.
Как видно из таблицы № 1, переломы костей голени наблюдались у 22 больных, у 11 — бедренной кости, у 9 — переломы костей предплечья и у 5 — плечевой кости.
Остеосинтез металлическими штифтами при открытых переломах чаще всего применялся нами в тех случаях, когда возникали затруднения в удержании отломков в правильном положении, главным образом, при оскольчатых и косых переломах.
В редких случаях больной поступал с повреждением одного сегмента скелета. Как правило, имелись множественные переломы, сочетающиеся с шоком, с сотрясением мозга, обширным повреждением мягких тканей, повреждением магистральных сосудов, нервов и т. д. (таблица № 2).
У 11 больных при поступлении в Институт имелось состояние алкогольного опьянения, у 2 — шизофрения.
34 больным, тотчас при поступлении, после первичной обработки ран произведена фиксация отломков кости металлическими штифтами. Само собой разумеется, операция выполнялась лишь после выведения больного из шокового состояния. При этом особое внимание уделялось нами качеству обработки раны, от тщательности которой, как известно, в значительной степени зависит течение раневого процесса. Остальным 13 больным фиксация металлическими штифтами отломков произведена в более поздние сроки. 7 больным применен металличе ский штифт при обширном разможжении всех тканей конечности, мно»~ гооскольчатом смещенном переломе костей и повреждении магистральных сосудов и нервов (на голени у 4, на предплечье — у' 2 и на плече — у одного).
У 1 больного, где оказались разможженными все ткани голени и повреждены магистральные сосуды, сохранить конечность не удалось, и произведена ампутация.
В спорных случаях, при массивной травме, в условиях стационара, когда нет твердого убеждения в жизнеспособности дистального отдела конечности, не следует спешить с калечащей операцией — ампутацией.
При операциях по поводу перелома бедренной кости применялся общий эфирный ингаляционный наркоз, а при остеосинтезе на других сегментах конечности — внутрикостная или местная новокаиновая анестезия в сочетании с футлярной блокадой.
Для фиксации фрагментов бедренной кости нами были использованы штифты Дуброва, а в последние годы — преимущественно штифты в модификациях нашего института. С целью фиксации отломков на голени, предплечье и на плечевой кости применялись эластические металлические штифты.
У больных с переломом бедра, после фиксации металлическим штифтом, гипсовая повязка применена лишь у 3. При переломе в других сегментах гипсовая повязка накладывалась почти во всех случаях. Без гипсовой иммобилизации, кроме этого, проведено лечение 1 больного, с переломом костей голени и плечевой кости.
В послеоперационном периоде у больных поддерживалась высокая концентрация антибиотиков. Для этой цели они вводились внутримышечно и в область перелома. Почти всем больным в послеоперационном периоде через 5—7 дней начиналось УФ-облучение раны.
Выявлена определенная зависимость степени болезненности от прочности остеосинтеза. Болевые ощущения у большинства больных в послеоперационном периоде, при прочном остеосинтезе, ликвидировались в течение первых же дней.
Раны у 37 больных зажили первичным натяжением; в 6 случаях отмечено поверхностное нагноение, не связанное с участком перелома У этой группы больных отмечено заживление ран через непродолжительный период. У 3 больных с обширным разможжением тканей голени, многооскольчатым переломом и повреждением магистральных сосудов раны закрылись через 3—5 месяцев.
По нашим наблюдениям, создается впечатление, что прочный металлический внутрикостный остеосинтез при открытых переломах создает более благоприятные условия для регенерации тканей. При мно гооскольчатом переломе с беспорядочным расположением отломков металлический штифт после внедрения в костномозговой канал выпол няет роль как бы внутреннего временного протеза.
Металлические штифты на бедре обеспечивали надежную фиксацию отломков. На голени при правильном подборе штифта и технически правильно проведенной операции, а также при соблюдении больным в послеоперационном периоде необходимого режима, осложнения не наблюдались. При повторной травме или ранней нагрузке, когда костная мозоль еще не окрепла, возникало смещение отломков. Такое осложнение имело место у 2 больных.
Благодаря отсутствию гипсовой иммобилизации, в условиях прочного остеосинтеза при переломе диафиза бедренной кости и при ра циональном использовании ранней лечебной гимнастики и нагрузки конечности, у всех больных этой группы функция в поврежденной конеч- сти сохранилась в полном объеме. У 3 больных с переломом бедренной кости, где после остеосинтеза накладывалась гипсовая повязка, функция в коленном суставе, по снятии гипса, несмотря на проведение физ- / иомеханотерапии, оказалась несколько ограниченной.
У 16 больных с переломом костей голени, где металлические штифты обеспечивали надежную фиксацию отломков, циркулярные гипсовые повязки через 4 недели были заменены на стременные гипсовые лангеты Волковича. В последних производились активные движения как в коленном, так и голеностопном суставах, и функция их восстановилась полностью.
5 остальных больных продолжают лечение.
При переломе костей предплечья у 6 больных мы имели полное восстановление функции, а у 3 оказались нарушенными супинация и пронация. У 3 из 5 больных, имевших оскольчатые внутрисуставные переломы дистального метадиафиза плечевой кости, выявлено значительное ограничение функций в локтевом суставе. В 2 случаях нарушение функций не отмечено.
При рассмотрении вопроса о сроках госпитализации больных с открытыми переломами следует различать 2 группы. К 1-й группе отнесены больные без тяжелых сопутствующих травм и заживлением ран первичным натяжением; ко второй — все остальные больные (см. таб лицу № 4).
Костная мозоль у 34 больных образовалась в нормальный срок. Задержка в образовании костной мозоли отмечена у 9 больных с обширными разможжениями мягких тканей, повреждениями нервов и сосудов (на голени — у 5, на предплечье — у 3 и на бедре — у 1). Остальные трое продолжают лечение.
Из осложнений при металлическом остеосинтезе мы имели:
1)задержку образования костной мозоли, которая встретилась у 5 больных после перелома голени, у 1 — на бедре, у 3 — на предплечье; 2) искривление металлического штифта встретилось у 2 больных на голени, у 1 — на бедре; 3) повторный перелом у одного больного на бедре; 4) перелом штифта у одного больного на голени.
Металлические штифты удалялись нами после установленной рентгенологически полной консолидации. При переломах бедренной кости — через 9—13 месяцев, на голени — не раньше 6—8 месяцев, на предплечье — через 4—5 месяцев.
Из-за несвоевременной явки на повторное обследование или запоздалой госпитализации, ввиду отсутствия места в стационаре, у многих больных металлические штифты оказались удаленными через значительный срок после образования костной мозоли. Общий срок лечения больных при этих обстоятельствах, несомненно, оказался удлиненным.
Следует обратить внимание на то, что если больной попадает во ВТЭК с внутрикостным металлическим штифтом, то в большинстве случаев ему дают II группу инвалидности и не допускают к работе, даже если перелом уже сросся. Такое решение мы считаем неправильным.
Законченным нами признано лечение у тех 30 больных, где штифты, были удалены. Из этих больных 26 вернулись к труду, 2 находятся в специализированном стационаре по поводу психических заболеваний; о 2 остальных нет сведений, вследствие их отъезда.
При переломе бедра мы наблюдали, что больные возвращаются к труду в среднем через 12,5 месяцев (от 3 мес. до 2,5 лет), больные с переломом костей голени вернулись к труду в среднем через 11,8 месяцев (от 3 мес. до 3 лет), средний срок нетрудоспособности при переломе, костей предплечья на нашем материале равен 5,1 месяцев (от 3 до 9 мес.), при переломе плечевой кости средний срок равняется 7 месяцам.
Внутрикостная фиксация металлическими штифтами в нашем институте производится не во всех случаях, а строго по показаниям. Так, с 1953 г. среди всех больных, поступивших в институт с открытыми переломами длинных трубчатых костей, оперировано с применением металлических штифтов: а) при переломах бедренной кости — 53,7%„ б) при переломах костей голени — 26,4%, в) при переломах костей предплечья—27,9% и г) при переломах плечевой кости—22,6%. о
Наши показания для внутрикостного металлического остеосинтеза при открытом переломе длинной трубчатой кости следующие:
1)крупнооскольчатый, двойной, косой и винтообразный смещенный перелом,
2)перелом нескольких костей на одноименной конечности,
3)обширное разможжение мягких тканей конечности и многооскольчатый перелом с беспорядочным расположением отломков,
4)у душевнобольных.

ВЫВОДЫ:
1.Внутрикостная фиксация металлическим штифтом при открытых переломах длинных трубчатых костей после радикальной хирургической обработки, в сочетании с терапией антибиотиками и созданием высокой их концентрации в участке перелома, обеспечивают большей частью консолидацию отломков и восстановление анатомической оси поврежденного сегмента конечности.
2.Успех внутрикостной металлической фиксации во многом зависит от правильных показаний, индивидуального подбора штифта, тщательности хирургической обработки раны, репозиции и фиксации отлом, ков, от правильного послеоперационного лечения.
3.При обширном разможжении мягких тканей конечности и многооскольчатом переломе с беспорядочным расположением отломков металлический штифт выполняет роль внутреннего временного протеза.
4.Фиксация металлическим штифтом особенно показана при одновременных переломах нескольких костей в разных сегментах одноименной конечности.
5.При массивной открытой травме конечности в мирных условиях не следует спешить с ампутацией.
6.Внутрикостная фиксация может явиться фактором, предупреждающим или купирующим инфекцию раны лишь тогда, когда металлический штифт прочно фиксирует отломки.
7.Прочная фиксация отломков металлическим штифтом создает возможность оставить конечность без иммобилизации, что позволяет быстрее восстановить функцию конечности.
8.При этом методе лечения открытых переломов отмечаются сокращение срока постельного режима и пребывания больного в стационаре, а также быстрое устранение болевых ощущений.
9.Необходимо пересмотреть существующие положения для врачей ВТЭК по определению трудоспособности у больных с металлическим штифтом в костномозговом канале при образовании костной мозоли.