Результаты хирургического лечения панкреонекроза
- Авторы: Маврин М.И.1,2, Маврин В.М.1,2
-
Учреждения:
- Казанский медицинский институт имени С. В. Курашова
- городская больница №12 г. Казани
- Выпуск: Том 67, № 3 (1986)
- Страницы: 173-176
- Тип: Статьи
- Статья получена: 28.04.2021
- Статья одобрена: 28.04.2021
- Статья опубликована: 15.05.1986
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/66691
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj66691
- ID: 66691
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Нами проанализированы результаты хирургического лечения 128 больных (мужчин — 66, женщин — 62) с различными формами некротического процесса поджелудочной железы, не связанного с патологией желчных путей. В возрасте от 29 до 60 лет было 76 больных, старше 60 — 52. Из анамнеза установлено, что 27 человек страдали алкоголизмом, 15 — язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, 16 — заболеваниями сердца- и сосудов; 23 больных перенесли острый или хронический панкреатит.
Ключевые слова
Полный текст
До настоящего времени существуют разногласия в выборе метода лечения, определении показаний, времени проведения и вида оперативного вмешательства при деструктивных формах острого панкреатита. Ряд хирургов придерживаются преимущественно консервативной тактики лечения острого панкреатита [1, 3]; другие [5] рекомендуют закрытые методы операций или удаление некротизированной части поджелудочной железы [6, 7, 8]. Однако еще недостаточно четко определены сроки, характер и объем оперативного вмешательства при панкреонекрозе.
В связи с этим нами проанализированы результаты хирургического лечения 128 больных (мужчин — 66, женщин — 62) с различными формами некротического процесса поджелудочной железы, не связанного с патологией желчных путей. В возрасте от 29 до 60 лет было 76 больных, старше 60 — 52. Из анамнеза установлено, что 27 человек страдали алкоголизмом, 15 — язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, 16 — заболеваниями сердца- и сосудов; 23 больных перенесли острый или хронический панкреатит.
Диагноз деструктивного панкреатита устанавливали на основании тяжелого состояния больных, постоянных сильных болей в эпигастральной области, рвоты, подъема температуры тела выше 38°, цианоза кожных покровов, тахикардии, снижения АД, олигурии, психических расстройств, наличия симптомов перитонита, воспалительного инфильтрата в верхней половине живота, лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. У 12% обследованных активность амилазы мочи была в пределах нормы. Наиболее выраженные изменения на ЭКГ отмечались у больных, имевших в анамнезе ишемическую болезнь сердца, коронарокардиосклероз, инфаркт миокарда. Диагноз уточняли с помощью лапароскопии, во время операции и путем патоморфологических исследований.
Ошибочный диагноз до операции был выставлен 54 больным, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки — 38, кишечная непроходимость — 9, острый аппендицит — 7. Причина ошибочной диагностики была связана в основном с полиморфизмом клинических признаков острого деструктивного панкреатита. В течение первых суток от начала заболевания поступили 79 больных, через двое суток— 36, через трое суток и более — 13.
Экспериментальные исследования проведены на 20 кошках, у которых вызывали острый панкреатит [9] и определяли сократительную функцию миокарда [2] через сутки от начала заболевания и после субтотальной резекции поджелудочной железы.
Срочная операция в течение 24—48 ч от поступления и заболевания была выполнена 114 больным, у которых консервативная терапия не давала эффекта, нарастали симптомы перитонита и нельзя было исключить острую хирургическую патологию. На операции у всех больных в брюшной полости и сальниковой сумке были обнаружены геморрагический выпот с высокой активностью амилазы, очаги стеатонекроза на сальнике и брыжейках, резкий отек и кровоизлияния в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке. У 61 больного обширные субкапсулярные кровоизлияния, стеатонекрозы и тромбоз сосудов были выявлены во всех отделах поджелудочной железы, у 53 нарушение кровообращения в железе носило очаговый характер. Причиной образования геморрагического выпота являлись генерализованные расстройства микроциркуляции, вызванные воздействием ферментов поджелудочной железы. Поскольку в данные сроки заболевания еще трудно определить зону некроза и глубину поражения, то после удаления экссудата вводили в забрюшинную клетчатку 0,25% раствор новокаина (1U0 мл) и контрикал (20 000 ЕД); у ряда больных рассекали брюшину над поджелудочной железой, дренировали сальниковую сумку и брюшную полость. В последние годы брюшину над поджелудочной железой не рассекали, так как это приводит к повреждению тканей железы и развитию свищей. 12 больным дополнительно производилась холецистостомия для билиарной декомпрессии, 4 — холецистэктомия, 3 — оментопанкреатопексия и 2 — абдоминизация поджелудочной железы.,
На 10—20-е сутки после дренирования сальниковой сумки и рассечения брюшины над поджелудочной железой развились следующие осложнения: наружный панкреатический свищ (у 17), желудочно-кишечные свищи (у 5), аррозивные кровотечения (у 15), абсцесс поджелудочной железы (у 8), эвентрация кишечника (у 2). У 11 больных панкреатический свищ закрылся самостоятельно через 1—1,5 мес.
Релапаротомия была выполнена 14 больным: 8 — с целью остановки кровотечения из сосудов панкреато-доуденальной зоны и 3 — секвестрэктомии. Послеоперационная летальность составила 44,5%. В течение 3 сут после указанной операции умерли 26 больных от сердечно-сосудистой недостаточности и панкреатогенного перитонита. Особенно тяжелые кардиогемодинамические расстройства, не устраняемые медикаментозной терапией, наблюдались у лиц старше 60 лет. На более поздних сроках после операции причиной смерти был разлитой гнойный перитонит в сочетании с аррозивным кровотечением (у 13), дыхательной недостаточностью из-за плевропульмональных осложнений (у 15), печеночно-почечной недостаточностью (у 3). У умерших от панкреонекроза при патоморфологическом исследовании сердца и поджелудочной железы, проведенном Н. П. Поповым, были установлены стаз, микротромбозы, структурная дезорганизация сосудистой стенки, очаги некроза, зернистая дистрофия и фрагментация мышечных волокон миокарда. Дистрофические изменения в миокарде были связаны с воздействием протеолитических ферментов, биологически активных веществ и токсических продуктов некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.
Анализ операций показал, что дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, рассечение брюшины над поджелудочной железой на ранних сроках развития острого геморрагического панкреонекроза малоэффективны, травматичны и тяжело переносятся больными. Несмотря на активную дезинтоксикационную терапию, введение ингибиторов протеаз, крови, антибиотиков широкого спектра действия, сердечных препаратов в послеоперационном периоде, данные манипуляции не прерывали прогрессирующего течения некротического процесса в поджелудочной железе и сопровождались высокой летальностью сначала из-за тяжелых кардиогемодинамических расстройств, а позднее от постнекротических осложнений и перитонита. Лучшими результаты оказались у тех больных, которым были выполнены оментопанкреатопексия и абдоминизация поджелудочной железы в сочетании с холецистостомией. В фазе ферментной токсемии более обосновано проведение лапароскопического дренирования брюшной полости и перитонеального диализа [4].
Отсроченные операции (10—20-е сутки заболевания) были произведены 14 больным панкреонекрозом, осложненным нагноением, секвестрацией омертвевших тканей железы, парапанкреатической флегмоной и гнойным перитонитом. Медикаментозная терапия не давала у них эффекта, состояние продолжало ухудшаться, нарастали озноб, симптомы разлитого перитонита, увеличивался в размерах воспалительный инфильтрат в проекции поджелудочной железы. Отсроченные операции были вызваны отказом больных, мнимым благополучием и стиханием болевой реакции. Ретроспективный анализ клинического течения показал, что снижение болевой реакции было обусловлено тотальной деструкцией ткани поджелудочной железы и, видимо, гибелью нервных элементов.
Операция заключалась в удалении мутного выпота из сальниковой сумки набрюшной полости, секвестрэктомии и резекции большей части некротизированной поджелудочной железы. С целью снижения внешнесекреторной функции поджелудочной железы одному больному была дополнительно произведена ваготомия передней хорды. Хвост и тело поджелудочной железы были удалены 6 больным. При выделении железы острым и тупым путем технических трудностей не возникало, кровотечение было из-за тромбирования мелких сосудов. Измененную часть железы удаляли вместе с некротизированной забрюшинной клетчаткой и селезенкой, так как выделить ее сосуды не представлялось возможным. Для предупреждения кровотечения соблюдали необходимую осторожность при перевязке непрочных стенок сосудов селезенки. Пересечение железы производили в измененной зоне, что не позволяло изолированно перевязать вирсунгов проток. Культю железы ушивали и перитонизировали сальником. В ложе железы и селезенки вводили трубки и марлевые тампоны.
По нашему мнению, резекция некротизированной части поджелудочной железы, выполненная до развития гнойного перитонита, дает хорошие результаты. Она предупреждает развитие постнекротических осложнений и аррозивных кровотечений. После резекции 4 человека выздоровели, 2 больных умерли от прогрессирования гнойного перитонита. 4 из 14 оперированных умерли от перитонита, 2—от внутреннего кровотечения. Результаты хирургического лечения показали, что удаление некротизированной части поджелудочной железы следует выполнять до развития гнойных осложнений. В этом убеждают и результаты экспериментальных исследований: субтотальное удаление некротизированной поджелудочной железы через 24 ч от момента развития панкреонекроза прерывает ферментную токсемию, улучшает состояние животных и сократительную деятельность сердца.
По нашим данным, эффективность резекции поджелудочной железы проявлялась в достоверном снижении частоты сердечных сокращений, повышении внутрижелудочкового давления, увеличении силы и скорости сокращения миокарда.
Таким образом, результаты хирургического лечения при панкреонекрозе зависят от показаний, сроков и выбора адекватного метода оперативного вмешательства, направленного на предупреждение гнойно-септических осложнений и удаление некротизированной части поджелудочной железы.
ВЫВОДЫ
- Выбор вида и объема оперативного вмешательства при панкреонекрозе зависит от длительности заболевания, выраженности некротического процесса поджелудочной железы и осложнений.
- С целью предупреждения развития постнекротических осложнений и ферментной токсемии наиболее обоснованными операциями при панкреонекрозе являются оментопанкреатопексия, абдоминизация и удаление некротизированной части поджелудочной железы.
Об авторах
М. И. Маврин
Казанский медицинский институт имени С. В. Курашова; городская больница №12 г. Казани
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия
В. М. Маврин
Казанский медицинский институт имени С. В. Курашова; городская больница №12 г. Казани
Email: info@eco-vector.com
Россия
Список литературы
- Маят В. С., Атанов Ю. П., Буромская Г. А. Хирургия, 1983, 10, 5.
- Меере он Ф. 3. Гиперфункция, гипертрофия, недостаточность сердца. М., Медицина; Берлин, Народ и здоровье, 1968.
- Нестеренко Ю. А., Атанов Ю. П., Хмельницкий Г. А. Хирургия, 1983, 7, 24.
- Савельев В. С., Кубышки н В. А. Клин. xиp., 1984, 11, 43.
- Тоскин К. Д., Старосек В. Н. Там же.
- Филин В. И., Вашетко Р. В. Там же.
- Шалимов А. А., Подпрятов С. Е. Там же.
- Hollender L. F., Маrie A., Meyer et. al. Chirurg, 1980, 51, 371.
- Lium R., Maddock S. Surgery, 1948, 24, 4.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)