Results of surgical treatment of pancreonecrosis

Abstract

We analyzed the results of surgical treatment of 128 patients (66 men and 62 women) with various forms of pancreatic necrotic process not associated with biliary tract pathology. There were 76 patients aged from 29 to 60 years old and 52 patients over 60 years old. Past medical history showed that 27 patients had alcoholism, 15 patients - gastric and duodenal ulcer, 16 - heart and vascular diseases; 23 patients had acute or chronic pancreatitis.

Full Text

До настоящего времени существуют разногласия в выборе метода лечения, определении показаний, времени проведения и вида оперативного вмешательства при деструктивных формах острого панкреатита. Ряд хирургов придерживаются преимущественно консервативной тактики лечения острого панкреатита [1, 3]; другие [5] рекомендуют закрытые методы операций или удаление некротизированной части поджелудочной железы [6, 7, 8]. Однако еще недостаточно четко определены сроки, характер и объем оперативного вмешательства при панкреонекрозе.

В связи с этим нами проанализированы результаты хирургического лечения 128 больных (мужчин — 66, женщин — 62) с различными формами некротического процесса поджелудочной железы, не связанного с патологией желчных путей. В возрасте от 29 до 60 лет было 76 больных, старше 60 — 52. Из анамнеза установлено, что 27 человек страдали алкоголизмом, 15 — язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, 16 — заболеваниями сердца- и сосудов; 23 больных перенесли острый или хронический панкреатит.

Диагноз деструктивного панкреатита устанавливали на основании тяжелого состояния больных, постоянных сильных болей в эпигастральной области, рвоты, подъема температуры тела выше 38°, цианоза кожных покровов, тахикардии, снижения АД, олигурии, психических расстройств, наличия симптомов перитонита, воспалительного инфильтрата в верхней половине живота, лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. У 12% обследованных активность амилазы мочи была в пределах нормы. Наиболее выраженные изменения на ЭКГ отмечались у больных, имевших в анамнезе ишемическую болезнь сердца, коронарокардиосклероз, инфаркт миокарда. Диагноз уточняли с помощью лапароскопии, во время операции и путем патоморфологических исследований.

Ошибочный диагноз до операции был выставлен 54 больным, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки — 38, кишечная непроходимость — 9, острый аппендицит — 7. Причина ошибочной диагностики была связана в основном с полиморфизмом клинических признаков острого деструктивного панкреатита. В течение первых суток от начала заболевания поступили 79 больных, через двое суток— 36, через трое суток и более — 13.

Экспериментальные исследования проведены на 20 кошках, у которых вызывали острый панкреатит [9] и определяли сократительную функцию миокарда [2] через сутки от начала заболевания и после субтотальной резекции поджелудочной железы.

Срочная операция в течение 24—48 ч от поступления и заболевания была выполнена 114 больным, у которых консервативная терапия не давала эффекта, нарастали симптомы перитонита и нельзя было исключить острую хирургическую патологию. На операции у всех больных в брюшной полости и сальниковой сумке были обнаружены геморрагический выпот с высокой активностью амилазы, очаги стеатонекроза на сальнике и брыжейках, резкий отек и кровоизлияния в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке. У 61 больного обширные субкапсулярные кровоизлияния, стеатонекрозы и тромбоз сосудов были выявлены во всех отделах поджелудочной железы, у 53 нарушение кровообращения в железе носило очаговый характер. Причиной образования геморрагического выпота являлись генерализованные расстройства микроциркуляции, вызванные воздействием ферментов поджелудочной железы. Поскольку в данные сроки заболевания еще трудно определить зону некроза и глубину поражения, то после удаления экссудата вводили в забрюшинную клетчатку 0,25% раствор новокаина (1U0 мл) и контрикал (20 000 ЕД); у ряда больных рассекали брюшину над поджелудочной железой, дренировали сальниковую сумку и брюшную полость. В последние годы брюшину над поджелудочной железой не рассекали, так как это приводит к повреждению тканей железы и развитию свищей. 12 больным дополнительно производилась холецистостомия для билиарной декомпрессии, 4 — холецистэктомия, 3 — оментопанкреатопексия и 2 — абдоминизация поджелудочной железы.,

На 10—20-е сутки после дренирования сальниковой сумки и рассечения брюшины над поджелудочной железой развились следующие осложнения: наружный панкреатический свищ (у 17), желудочно-кишечные свищи (у 5), аррозивные кровотечения (у 15), абсцесс поджелудочной железы (у 8), эвентрация кишечника (у 2). У 11 больных панкреатический свищ закрылся самостоятельно через 1—1,5 мес.

Релапаротомия была выполнена 14 больным: 8 — с целью остановки кровотечения из сосудов панкреато-доуденальной зоны и 3 — секвестрэктомии. Послеоперационная летальность составила 44,5%. В течение 3 сут после указанной операции умерли 26 больных от сердечно-сосудистой недостаточности и панкреатогенного перитонита. Особенно тяжелые кардиогемодинамические расстройства, не устраняемые медикаментозной терапией, наблюдались у лиц старше 60 лет. На более поздних сроках после операции причиной смерти был разлитой гнойный перитонит в сочетании с аррозивным кровотечением (у 13), дыхательной недостаточностью из-за плевропульмональных осложнений (у 15), печеночно-почечной недостаточностью (у 3). У умерших от панкреонекроза при патоморфологическом исследовании сердца и поджелудочной железы, проведенном Н. П. Поповым, были установлены стаз, микротромбозы, структурная дезорганизация сосудистой стенки, очаги некроза, зернистая дистрофия и фрагментация мышечных волокон миокарда. Дистрофические изменения в миокарде были связаны с воздействием протеолитических ферментов, биологически активных веществ и токсических продуктов некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.

Анализ операций показал, что дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, рассечение брюшины над поджелудочной железой на ранних сроках развития острого геморрагического панкреонекроза малоэффективны, травматичны и тяжело переносятся больными. Несмотря на активную дезинтоксикационную терапию, введение ингибиторов протеаз, крови, антибиотиков широкого спектра действия, сердечных препаратов в послеоперационном периоде, данные манипуляции не прерывали прогрессирующего течения некротического процесса в поджелудочной железе и сопровождались высокой летальностью сначала из-за тяжелых кардиогемодинамических расстройств, а позднее от постнекротических осложнений и перитонита. Лучшими результаты оказались у тех больных, которым были выполнены оментопанкреатопексия и абдоминизация поджелудочной железы в сочетании с холецистостомией. В фазе ферментной токсемии более обосновано проведение лапароскопического дренирования брюшной полости и перитонеального диализа [4].

Отсроченные операции (10—20-е сутки заболевания) были произведены 14 больным панкреонекрозом, осложненным нагноением, секвестрацией омертвевших тканей железы, парапанкреатической флегмоной и гнойным перитонитом. Медикаментозная терапия не давала у них эффекта, состояние продолжало ухудшаться, нарастали озноб, симптомы разлитого перитонита, увеличивался в размерах воспалительный инфильтрат в проекции поджелудочной железы. Отсроченные операции были вызваны отказом больных, мнимым благополучием и стиханием болевой реакции. Ретроспективный анализ клинического течения показал, что снижение болевой реакции было обусловлено тотальной деструкцией ткани поджелудочной железы и, видимо, гибелью нервных элементов.

Операция заключалась в удалении мутного выпота из сальниковой сумки набрюшной полости, секвестрэктомии и резекции большей части некротизированной поджелудочной железы. С целью снижения внешнесекреторной функции поджелудочной железы одному больному была дополнительно произведена ваготомия передней хорды. Хвост и тело поджелудочной железы были удалены 6 больным. При выделении железы острым и тупым путем технических трудностей не возникало, кровотечение было из-за тромбирования мелких сосудов. Измененную часть железы удаляли вместе с некротизированной забрюшинной клетчаткой и селезенкой, так как выделить ее сосуды не представлялось возможным. Для предупреждения кровотечения соблюдали необходимую осторожность при перевязке непрочных стенок сосудов селезенки. Пересечение железы производили в измененной зоне, что не позволяло изолированно перевязать вирсунгов проток. Культю железы ушивали и перитонизировали сальником. В ложе железы и селезенки вводили трубки и марлевые тампоны.

По нашему мнению, резекция некротизированной части поджелудочной железы, выполненная до развития гнойного перитонита, дает хорошие результаты. Она предупреждает развитие постнекротических осложнений и аррозивных кровотечений. После резекции 4 человека выздоровели, 2 больных умерли от прогрессирования гнойного перитонита. 4 из 14 оперированных умерли от перитонита, 2—от внутреннего кровотечения. Результаты хирургического лечения показали, что удаление некротизированной части поджелудочной железы следует выполнять до развития гнойных осложнений. В этом убеждают и результаты экспериментальных исследований: субтотальное удаление некротизированной поджелудочной железы через 24 ч от момента развития панкреонекроза прерывает ферментную токсемию, улучшает состояние животных и сократительную деятельность сердца.

По нашим данным, эффективность резекции поджелудочной железы проявлялась в достоверном снижении частоты сердечных сокращений, повышении внутрижелудочкового давления, увеличении силы и скорости сокращения миокарда.

Таким образом, результаты хирургического лечения при панкреонекрозе зависят от показаний, сроков и выбора адекватного метода оперативного вмешательства, направленного на предупреждение гнойно-септических осложнений и удаление некротизированной части поджелудочной железы.

ВЫВОДЫ

1. Выбор вида и объема оперативного вмешательства при панкреонекрозе зависит от длительности заболевания, выраженности некротического процесса поджелудочной железы и осложнений.
2. С целью предупреждения развития постнекротических осложнений и ферментной токсемии наиболее обоснованными операциями при панкреонекрозе являются оментопанкреатопексия, абдоминизация и удаление некротизированной части поджелудочной железы.