Клиническое значение антифосфолипидных антител у беременных с микст-инфекцией

Полный текст

Анти фосфолипидные антитела (аФЛ) представляют собой семейство аутоантител, распознающих антигенные детерминанты анионных и нейтральных фосфолипидов и фосфолипидсвязывающих белков [3]. Наличие волчаночного антикоагулянта (ВА) и других аФЛ нередко ассоциируется с развитием симптомо- комплекса, получившего название антифосфолипидного синдрома (АФС). К основным клиническим его проявлениям относят венозный и/или артериальный тромбоз, акушерскую патологию у беременных (невынашивание беременности, развитие гестоза, плацентарную недостаточность, задержку внутриутробного развития плода, преждевременные роды, тромбоэмболические нарушения у матери и новорожденного) и тромбоцитопению, а также другие разнообразные неврологические, кожные, сердечно-сосудистые, гематологические нарушения [3].

Впервые в 1986 г. данный синдром описал английский ревматолог G. Hughes. В 1994 г. было предложено назвать АФС синдромом Hughes в честь ученого, внесшего наибольший вклад в изучение этой проблемы. АФС был описан как вариант течения системной красной волчанки. Однако вскоре было установлено, что связь между гиперпродукцией аФЛ и тромботическими нарушениями имеет более универсальный характер. Основу АФС составляет своеобразная васкулопатия, связанная с тромботическим окклюзионным поражением сосудов. Отсутствие воспалительных или дегенеративных изменений сосудистой стенки подчеркивает патогенетическое своеобразие поражения сосудов при АФС [3].

Антитела к фосфолипидам могут возникать под влиянием экзогенных и эндогенных стимулов. аФЛ, образующиеся под воздействием эндогенных стимулов, вызывают тромбоэмболические нарушения. Экзогенные стимулы в основном связаны с инфекцией. Уровень аФЛ увеличивается на фоне широкого спектра бактериальных и вирусных инфекций (туберкулез, малярия, сифилис, корь, инфекционный мононуклеоз, вирусный гепатит А) [9]. По существующим представлениям, инфекционные агенты ведут к образованию транзиторных антител, которые не вызывают тромбоэмболических нарушений.

J. Е. Hunt и соавт. (1993) установили, что антитела к кардиолипину, изолированные из сывороток больных аутоиммунными заболеваниями, реагировали с кардиолипином только в присутствии р₂-гликопротеина-1, в то время как связывание антител к кардиолипину, синтезирующихся у больных различными инфекционными заболеваниями, не требовало наличия в системе кофактора. Однако при ряде инфекций (ВИЧ- инфекция, парвовирусная инфекция) наблюдается увеличение уровня р2-гликопротеина-1 зависимых IgG кардиолипиновых антител, сходных с теми антителами, которые присутствуют в сыворотке больных АФС [6—8]. Эти данные позволяют предположить, что развитие АФС может быть связано с обострением латентной инфекции [4].

Микоплазмы занимают особое место в ряду многочисленных возбудителей заболеваний урогенитального тракта человека в силу своих биологических особенностей. Они лишены клеточной стенки, роль которой выполняет трехслойная цитоплазматическая мембрана, являются мембранными паразитами, но могут располагаться и внутриклеточно, занимают промежуточное положение между микробами и вирусами и обладают необычайной способностью к репликации [1]. Микоплазмы могут вызывать респираторные, урогенитальные и аутоиммунные заболевания, иммунодефицит, а также активировать многие вирусы, в том числе онкогенные и ВИЧ. Внутриутробное инфицирование может приводить к различным нарушениям развития плода. Для микоплазменных инфекций характерно хроническое течение [2, 5].

Целью настоящего исследования являлось определение частоты аФЛ у беременных с микоплазменной и ассоциированной инфекцией и клинических особенностей течения беременности.

Обследованы 167 инфицированных беременных в возрасте от 19 до 41 года в 1 и II триместрах беременности, из них у 134 имели место различные варианты микоплазменной инфекции, у 21 — хламидии и у 12 — генитальный герпес. В динамике гестации наблюдались 98 женщин. По характеру инфицирования все они были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 65 женщин с мономикоплазменной инфекцией, во 2-ю (55) — с микоплазменно-хламидийно-герпетической инфекцией, в 3-ю (14) — с микоплазменно-герпетической ассоциацией. Контрольную группу составили 20 здоровых беременных.

Всем женщинам проводилось общеклиническое обследование с УЗИ сканированием фетоплацентарного комплекса и допплерометрией кровотока в маточных, спиральных артериях и пуповине плода на аппарате Toshiba 140 А.

Для диагностики микоплазменной, уреаплазменной, хламидийной, герпетической и цитомегаловирусной инфекции использовали стандартные тест-системы для иммуноферментного анализа и метод ДНК-ДНК-гибридизации. аФЛ к кардиолипину и фосфатидилсрину выявляли в сыворотке периферической крови методом иммуноферментного анализа с набором тест-системы “IgG anti-cardiolipin ELISA KIT” производства GENESIS Diagnostics (British medlab Technology) и “IgG anti-phosphatidil Serin with human β₂-Glyco- protein I as cofactor” производства ORGenTec Diagnostika GmbH (Germany). BA определяли по удлинению времени свертывания крови в тесте с коалином (функциональный тест).

В результате обследования патологический уровень аФЛ был установлен в 21% случаев только у беременных с микоплазменной и ассоциированной инфекцией (табл. 1). У 22% из них на основании анамнеза (привычное невынашивание, тромбоз глубоких вен голени), клинических проявлений (васкулиты, дерматиты, суставной синдром, парестезии) и неоднократного выявления в течение беременности (с интервалом не менее 3,5 месяца) антител к фосфолипидам был диагностирован АФС. При хламидийной и вирусных инфекциях аФА отсутствовали, что, возможно, связано с недостаточным числом наблюдений.

Таблица 1. Частота выявления антифосфолипидных антител у беременных женщин в зависимости от характера инфицирования (%)

Характер инфекции	Число женщин	аФЛ “+”	аФЛ “-“
Микоплазменная	65	18,5	81,5 1
Микоплазменно-
хламидийно
герпетическая	55	23,6	76,4
Микоплазменно
герпетическая	14	21,4	78,6
Хламидийная	18	0	100
Герпетическая	12	0	100
Здоровые	20	0	100

Изучение анамнеза показало, что все женщины с патологическим уровнем аФЛ часто страдали хроническим тонзиллитом, вегетососудистой дистонией по гипертоническому типу, варикозной болезнью, различными проявлениями аллергии. Подавляющее большинство из них имели в анамнезе хронический пиелонефрит, пролапс митрального клапана, диффузную гиперплазию щитовидной железы. В наибольшей степени эти нарушения наблюдались у беременных с ассоциированной инфекцией. У женщин с мономикоплазменной инфекцией чаще встречалась вегетососудистая дистония по гипотоническому типу (табл. 2).

Таблица 2. Сопутствующие заболевания у беременных с патологическим уровнем антифосфолипидных антител при различных вариантах инфекции (%)

Сопутствующие заболевания	Беременные с мономикоплазменной инфекцией	Беременные с микоплазменно-хламидийно-герпетической инфекцией	Здоровые беременные
Хронический пиелонефрит	58	77	5
Хронические заболевания ЛОР- органов	75	77	10
Диффузная гиперплазия щитовидной железы	50	69	20
НЦД по гипертоническому типу	8,3	54	0
НЦД по гипотоническому типу	58	15	5
Пролапс митрального клапана	42	38	5
Варикозная болезнь	25	8	0
Аллергия	33	31	0
Детские инфекции	50	77	20
Гастрит	17	15	10
Ожирение	0	23	0

Характерной особенностью гинекологического анамнеза беременных с мономикоплазменной и ассоциированной инфекцией независимо от наличия аФЛ была высокая частота воспалительных заболеваний (кольпит, хронический сальпингоофорит). У всех инфицированных повторнобеременных отмечен отягощенный акушерский анамнез (невынашивание беременности, пороки развития и антенатальная гибель плода).
При настоящей беременности у женщин о аФЛ, как правило, наблюдались угроза прерывания беременности, ранний токсикоз, анемия, обострение пиелонефрита, раннее развитие прегестоза и гестоза, фетоплацентарная недостаточность (табл. 3).

Таблица 3. Осложнения беременности у женщин с различными вариантами инфекции и патологическим уровнем антифосфолипидных антител (%)

Осложнения беременности	Беременные с мономикоплазменной инфекцией	Беременные с микоплазменно-хламидийно-герпетической инфекцией	Здоровые беременные
Угроза прерывания	98	99	5
Анемия 1 ст.	75	61	15
Анемия 2 ст.	17	39	0
Ранний токсикоз	75	46	10
Обострение пиелонефрита	50	46	0
Прегестоз	50	61	0
Гестоз	25	54	0
Фетоплацентарная недостаточность	75	92	5
ЗВУР	17	38	0

По данным ультразвукового сканирования, плацента у женщин с патологическим уровнем аФЛ располагалась в равной степени как на передней, так и на задней стенке. Плацентарная недостаточность выявлялась более чем в 2 раза чаще у пациенток с антителами. Многоводие наблюдалось у 23% женщин, маловодие — у 8% независимо от характера инфицирования и наличия аФЛ. Задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР) установлена у 38% при смешанной инфекции и у 17% женщин с мономикоплазменной инфекцией.

Анализ течения и исхода беременности показал, что наиболее неблагоприятными они были у пациенток с АФС (у 2 из них беременность закончилась самопроизвольным выкидышем, у 2 — антенатальной гибелью плода, у одной — преждевременными родами и у одной — кесаревым сечением на сроке 25 нед по поводу тяжелого гестоза и тотальной отслойки нормально расположенной плаценты).

Патогенетическая терапия была более эффективной у женщин с транзиторными антителами. В процессе лечения наблюдалась полная их элиминация, сопровождавшаяся положительной динамикой различных осложнений беременности: были купированы симптомы угрозы прерывания беременности, при гестозе легкой степени стабилизировалось артериальное давление, не прогрессировали нарушения маточно-плацентарного кровотока. У беременных с АФС аутоантитела стойко выявлялись в течение всей беременности и приводили к осложнениям, которые трудно поддавались терапии.

Таким образом, микоплазмы способствуют продукции аФЛ у беременных. В наибольшей степени этот процесс выражен при ассоциированной микоплазменно-хламидийно-герпетической инфекции. Гиперпродукция аФЛ сопровождается нарушениями соматического здоровья и различными осложнениями беременности. Прогноз у беременных с АФС менее благоприятный, чем у женщин с транзиторными антителами.

Об авторах

Л. И. Мальцева

Казанская государственная медицинская академия последипломного образования

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 1

Россия, Казань

Л. А. Лобова

Казанская государственная медицинская академия последипломного образования

Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы