Хирургическое лечение врожденных пороков сердца у взрослых

Полный текст

Врожденные пороки сердца (ВПС) у взрослых — это новая и развивающаяся область сердечно-сосудистой хирургии [2]. Как у нас в стране, так и за рубежом имеется довольно много взрослых больных с оперированными или кооперированными ВПС. Обнаружение последних может быть затруднительным из-за невыраженное шумовой симптоматики или стабильного клинического статуса [3]. Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) является наиболее частым ВПС у взрослых больных [5]. Однако необходимость операции при ДМПП у взрослых, особенно после 40 лет, до сих пор дискутируется [4, 6]. Некоторые авторы рекомендуют закрывать ДМПП у взрослых пациентов при наличии симптомов или значительного предсердного шунта [4]. По их мнению., современная оперативная техника и послеоперационное лечение могут обеспечить симптоматическую ремиссию и низкую летальность у взрослых пациентов с ВПС [1].

Нами проанализированы результаты лечения 701 больного старше 15 лет с ВПС за 11 лет — с 1987 по 1997 г. Мужчин было 324 (46,2%), женщин — 377 (53,8%). Средй больных было больше сельских жителей, чем городских: соответственно 402 (57,3%) и 299 (42,7%). Распределение их по возрасту и месту жительства (город, село) приведено в табл. 1.

 

Таблица 1. Распределение больных по возрасту и месту жительства

 

Среди ВПС у взрослых наиболее часто встречался ДМПП — у 320 (45,6%), вторым по частоте оказался дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) — у 120 (17,1%). Кроме этих пороков имели место аномальный дренаж легочных вен (АДЛВ), открытый артериальный проток (ОАП), стеноз легочной артерии (ЛА), стеноз аорты (Ао), коарктация Ао, триада, тетрада, пентада Фалло, атриовентрикулярная коммуникация (АВК) и пр. Распределение пациентов по диагнозу и полу приведено в табл. 2.

 

Таблица 2. Распределение больных по виду порока и полу

 

 

Все больные с ВПС были обследованы по схеме, включающей ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, ЭхоКГ. Большинству больных по показаниям было выполнено зондирование полостей сердца с измерением давления в камерах сердца и содержания кислорода в крови, а также контрастное исследование сердца. По разным причинам зондирование полостей сердца не проводилось 147 больным из 701 обследованного. При решении вопроса об операбельности больного большое значение придавалось величине давления в ЛА. Распределение 554 зондированных больных по величине давления в ЛА и послеоперационной летальности приведено в табл. 3.

 

Таблица 3. Зависимость послеоперационной летальности от величины давления в легочной артерии

 

Из 701 поступившего взрослого больного с ВПС у 212 (30,2%) порок был обнаружен впервые. Среди них неоперабельными были признаны 28,8% больных, еще 59,4% пациентов отказались от операции в связи с невыраженностью клинических проявлений. 302 (43,1%) из 701 пациента были выписаны для последующего динамического наблюдения вследствие отсутствия или невыраженное гемодинамических изменений.

Хирургическое вмешательство было выполнено 248 (35,4%) больным, в послеоперационном периоде умерли 8V (3,2%) человек. Из 248 операций по поводу ВПС 207 (83,5%) были произведены на открытом сердце: 136 (54,8%) — с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК) и 71 | (28,6%) — с временной остановкой кровообращения в условиях умеренной гипотермической защиты без применения

АИК. 41 (16,5%) операция осуществлена в условиях нормотермии без вскрытия полостей сердца. При операциях с применением АИК умерли 7 (5,2%) I больных, а без него — один (0,9%).

Наиболее часто хирургическое вмешательство предпринималось у больных с ДМПП — у 138 (55,7%). Распределение операций с ВПС по нозологическим формам представлено в табл. 4.

 

Таблица 4. Распределение операций у взрослых больных с ВПС по нозологическим формам

 

Больных с дефектом вторичной межпредсердной перегородки чаще всего оперировали путем ушивания дефекта обвивным возвратным швом — в 93 наблюдениях ( в 55 — в условиях умеренной гипотермии, в 38 — с применением АИК), а также пластики ДМПП заплатой из ауто- или ксеноперикарда — в 37 наблюдениях ( в 8 из них — с переводом аномально дренирующихся правых легочных вен в левое предсердие, а в одном — операция была повторной после реканализации ДМПП, корригированного ранее). У 5 больных при операции по поводу ДМПП в условиях умеренной гипотермии был обнаружен ранее не диагностированный АДЛВ: у 2 из них дефект был ушит П-образными швами с переводом устьев легочных вен в левое предсердие, а у 3 — ограничились только ревизией полости правого предсердия с последующей радикальной коррекцией порока в условиях И К. В 2 из 3 случаев ДМПП была выполнена пластика в условиях ИК, в одном — ушивание при умеренной гипотермии.

Больные с ДМПП были оперированы в 23 случаях. У 10 больных ДМЖП сочетался с ДМПП. Была выполнена пластика перегородок заплатой из синтетического материала или перикарда. При дефектах меньше 1 см в диаметре дефект ушивали П-образными швами на прокладках. У 3 больных дополнительно W пластике ДМЖП в связи с недостаточностью трехстворчатого клапана выполняли пластику по Де Вега.

6 из 10 больных, перенесших коррекцию триады Фалло, были прооперированы в условиях умеренной гипотермии, 4 — в условиях ИК. 7 больным с изолированным стенозом ЛА потребовалась открытая вальвулопластика клапана ЛА (4 — в условиях гипотермии, 3 — в условиях ИК). 2 из 4 больных, прооперированных по поводу врожденного стеноза аортального клапана, была произведена открытая вальвулотомия и 2 — протезирование аортального клапана.

При коарктации Ао у всех 14 прооперированных был резецирован суженный ее участок с протезированием (у 7) или анастомозом конец-в-конец (у 7).

У больных с ОАП операцией выбора было двойное лигирование протока без его пересечения.

Анализ полученных результатов показал преобладание почти на 15% сельских жителей над городскими среди взрослых больных с ВПС. Более чем у 30% взрослых больных ВПС был обнаружен впервые, и среди них 28,5% обратившихся были признаны неоперабельными. Среди 554 больных, которым было выполнено зондирование полостей сердца, у каждого четвертого давление в ЛА было выше 40 мм Hg, а у 7% — выше 60 мм Hg.

Больные с ВПС в подавляющем большинстве случаев должны быть выявлены, обследованы и прооперированы в детском возрасте. Тот факт, что более чем у 30% наблюдавшихся у нас взрослых больных ВПС был выявлен впервые, свидетельствует о необходимости улучшения диагностики заболевания у детей, особенно в сельской местности.

ВЫВОДЫ

1. Почти у трети взрослых больных с ВПС порок был обнаружен несвоевременно.
2. Среди впервые выявленных взрослых больных с ВПС почти 30% оказались неоперабельными в связи с выраженной легочной гипертензией.
3. Взрослым больным со вторичным ДМПП показана радикальная коррекция порока при наличии симптомов или выраженного сброса крови из левого предсердия в правое, если нет легочной гипертензии.
4. В большинстве случаев при вторичном ДМПП у взрослых возможно ушивание дефекта небольших размеров в условиях умеренной гипотермии без применения дорогостоящего АПК.
5. Необходимо улучшить диагностику ВПС у детей, особенно в сельской местности.

Об авторах

В. Н. Медведев

Казанский центр сердечно-сосудистой хирургии им. Н.П. Медведева; Казанский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Кафедра хирургических болезней № 2, Кафедра невропатологии, нейрохирургии и медицинской генетики

Россия, Казань; Казань

Ш. М. Курмаев

Казанский центр сердечно-сосудистой хирургии им. Н.П. Медведева; Казанский государственный медицинский университет

Email: info@eco-vector.com

Кафедра хирургических болезней № 2, Кафедра невропатологии, нейрохирургии и медицинской генетики

Россия, Казань; Казань

Г. И. Харитонов

Казанский центр сердечно-сосудистой хирургии им. Н.П. Медведева; Казанский государственный медицинский университет

Email: info@eco-vector.com

Кафедра хирургических болезней № 2

Россия, Казань; Казань

Р. Ф. Садеков

Казанский центр сердечно-сосудистой хирургии им. Н.П. Медведева; Казанский государственный медицинский университет

Email: info@eco-vector.com

Кафедра хирургических болезней № 2, Кафедра невропатологии, нейрохирургии и медицинской генетики

Россия, Казань; Казань

И. И. Вагизов

Казанский центр сердечно-сосудистой хирургии им. Н.П. Медведева; Казанский государственный медицинский университет

Email: info@eco-vector.com

Кафедра хирургических болезней № 2, Кафедра невропатологии, нейрохирургии и медицинской генетики

Россия, Казань; Казань

Список литературы

Дополнительные файлы