About ruptures of hydronephroses

Abstract

Rupture of the hydronephrotic kidney is rare. E.I. Volpert in 1957 collected from the literature 36 cases of rupture of pyohydronephrosis, of which 28 broke into the perineal tissue. The author cites two of his observations, and in one of them, where purulent exudate with the smell of urine was found in the abdominal cavity, perforation was not found.

Full Text

Разрыв гидронефротической почки — явление редкое. Е. И. Вольперт в 1957 г. собрал из литературы 36 случаев разрыва пиогидронефрозов, из которых 28 прорвались в околопочечную клетчатку. Автор приводит два своих наблюдения, причем в одном из них, где в брюшной полости обнаружен гнойный эксудат с запахом мочи, перфорация не найдена.

Нам пришлось наблюдать трех больных после травматического разрыва гидронефротической почки. В двух случаях разрыв произошел в связи с закрытой травмой, в третьем — в связи с огнестрельным ранением.

Приводим эти наблюдения.

I. П., 36 лет, был доставлен 24/VІII-4.1 г. на ДМП по поводу осколочного ранения левой поясничной области. Состояние тяжелое, раненый бледен, пассивен, пульс едва ощутим, АД — 70/40. При осмотре слева на пояснице входное отверстие диаметром 1,5 см, неправильно округлой формы. Из раны незначительные кровянистые выделения. Добытая из пузыря моча — без примеси крови. Живот несколько резистентен, в дыхании участвует. В противошоковой палате на протяжении свыше 6 часов проводились противошоковые мероприятия, которые, однако, не принесли улучшения. Решено подвергнуть пострадавшего операции с применением противошоковых мер. Под эфирным наркозом произведен косой поясничный разрез через раневое отверстие. При подходе к почке выяснилось, что нормальная ткань ее отсутствует, и на ее месте — больших размеров полость, представляющая собой большую опорожнившуюся кисту, содержимое которой распространилось через раневое отверстие по забрюшинному пространству. Ранение оказалось слепым, и осколок размерами 2 x 1,5 см найден на дне кисты. Паренхима почки представлялась в виде истонченного слоя в 1—1,5 см на верхней стенке кисты. Оболочка кисты вместе с остатками почечной ткани удалена. Рана ушита с марлевым выпускником. Вскоре после операции состояние больного стало прогрессивно улучшаться, и на следующий день его отправили в тыл.

Шоковое состояние в приведенном случае обусловлено всасыванием гидронефротической жидкости, которая распространялась широко по забрюшинной клетчатке. Ликвидация причинного фактора вместе с противошоковой терапией принесла очевидный успех. По-видимому, гидронефротическая жидкость содержит токсические вещества шокогенного характера.

II. У., 66 лет, поступила 26/I 1957 г. в порядке экстренной помощи. Идя по железнодорожному пути, упала и ушиблась животом о рельс. Появились резкая боль в животе, тошнота. Состояние тяжелое, лежит на спине с приведенными к животу ногами. Сознание сохранено; кожные покровы бледны, покрыты липким потом; пульс част и мал, дыхание учащено; живот напряжен и при дыхании неподвижен. Симптом Щеткина — Блюмберга отчетливо выражен. Катетеризация дала чистую, прозрачную мочу (500 мл). Больная взята на операционный стол с предположительным даигнозом — подкожный разрыв полого органа. Под эфирным наркозом срединная лапаротомия. Позади восходящего колона большая гематома. По вскрытии задней брюшины вылилась под давлением геморрагическая жидкость, которая, как дальше выяснилось, выделялась из тонкостенного многокамерного мешка. Это была капсула гидронефротической почки с резкой атрофией паренхимы. Левая почка на ощупь нормальна. Киста удалена вместе с остатками паренхимы почки. Послеоперационный период без осложнений. Больная выписана в хорошем состоянии.

В этом случае травма привела к забрюшинному разрыву гидронефротической почки с последующим развитием шокового состояния. Причиной последнего здесь также явилось всасывание гидронефротической жидкости, излившейся в забрюшинное пространство.

III. Т., 65 лет, доставлен врачом скорой помощи 10/ХІІ 1960 г. с жалобами на резкие боли в животе после падения с нагруженной телеги вниз животом. Сознания не терял. Рвоты не было.

Больной бледен, покрыт холодным потом, язык влажный; положение вынужденное — сидячее с приведенными к животу бедрами. Живот выпячен, в дыхании не участвует; стенка его напряжена; симптом Щеткина-Блюмберга резко положителен. Пульс — 88, АД—120/75. Катетеризация обнаружила сгустки крови в моче. С предположительным диагнозом — разрыв мочевого пузыря — больной подвергнут лапаротомии.

Нижне-срединным разрезом под эфирным наркозом вскрыта брюшная полость, из которой выделилось значительное количество желтоватой жидкости. Мочевой пузырь оказался целым. Лапаротомная рана увеличена кверху. Тщательно осмотрены все полые органы, но повреждений в них не найдено. В области поджелудочной железы обнаружена забрюшинная гематома, распространившаяся на поперечный мезоколон и на область левой почки. При попытке найти последнюю ее на месте не оказалось, но покрывающая почку брюшина представилась как бы отслоенной на большом протяжении и утолщенной. Предположен разрыв гидронефротической почки, в связи с чем задняя брюшина вскрыта. Обнаружена обширная полость от диафрагмы до подвздошной кости. Капсула гидронефротической почки выделена из окружающих тканей. Мочеточник рассечен и перевязан. Перевязана и рассечена сосудистая ножка. Капсула больших размеров удалена. Забрюшинное пространство дренировано, задняя брюшина ушита. В брюшную полость введен раствор пенициллина, и брюшная рана ушита. Операция сопровождалась переливанием 500 мл консервированной крови. В последующем у родственников больного удалось выяснить, что на протяжении ряда лет у него наблюдалась опухоль в животе.

В ближайшем послеоперационном периоде состояние больного было тяжелым, и 12/ХІІ, несмотря на комплекс лечебных мероприятий, наступила смерть. Заключение патологоанатома: смерть от вторичного шока.

Признаков перитонита мы у этого больного не наблюдали. Тяжесть состояния и течения заболевания мы связываем с внутрибрюшным разрывом кисты. Брюшина обладает способностями более интенсивного всасывания, что и привело в данном случае к летальному исходу.

Таким образом, во всех наших наблюдениях ведущим признаком страдания было шоковое состояние, которое развивалось у наших пациентов от обильного всасывания гидронефротической жидкости.

Диагностика при отсутствии соответствующего анамнеза чрезвычайно трудна, что приводит к необходимости лапаротомии, в процессе которой обыкновенно выясняется истинная природа заболевания. Удаление большой гидронефротической почки осуществляется без затруднений через брюшную полость. Этот вынужденный подход имеет и очень ценную положительную сторону, так как он позволяет выяснить вопрос о наличии второй почки. При поясничном подходе к больной почке в экстренных и неясных случаях мы прибегаем к хромоскопии на операционном столе и таким путем выясняем наличие и функциональное состояние другой почки. При отсутствии второй почки хирург переключается на консервативную методику и накладывает стому на стенку гидронефротической кисты через поясничный разрез.

Необходимо помнить, что проверка наличия второй почки является важнейшим условием успешной операции. Пренебрежение такой проверкой или забвение о ней может привести к катастрофе.