Giant hydronephrosis

Abstract

In the domestic literature, descriptions of large hydronephrosis have been published to date. So, S.I.Rabinovich (1954) reports about a patient of four years old who underwent extraperitoneal removal of a hydronephrotic kidney measuring 29 X 23 X 11 cm and weighing 5 270 g.

Full Text

В отечественной литературе до настоящего времени публикуются описания гидронефрозов больших размеров. Так, С. И. Рабинович (1954) сообщает о больной четырех лет, которой произведено внебрюшинное удаление гидронефротической почки размером 29 X 23 X 11 см и весом 5 270 г.

А. Я. Абрамян (1956) описывает больную с врожденным гидронефрозом, у которой почка занимала почти всю полость живота, уходя далеко в подреберье, сместила в сторону сердце, опустилась в полость таза и содержала 5 литров жидкости.

Описываются до последнего времени и разрывы гидронефротической почки (И. И. Булыгин, 1953; Е. С. Захаров, 1959), которые могут возникать самопроизвольно или же вызываться незначительной травмой. Прорыв обычно происходит в околопочечную область, реже—в полость брюшины. Г. И. Лукашин (1937) приводит 2 случая гидронефроза больших размеров, симулировавших картину острого живота, а В. С. Гагаринов (1959) описал случай разрыва гидронефротической почки, симулировавшего картину непроходимости кишечника.

М. П. Хейфиц (1959) описал гидронефроз, занимавший пространство от диафрагмы до малого таза, содержавший более 8 литров жидкости.

В наблюдавшемся нами случае гидронефротический мешок содержал более 13 литров жидкости.

Р., 27 лет, поступил 30/VІІ 1958 г. с диагнозом «гипернефрома левой почки?». В 1951 г. появилась гематурия, продолжавшаяся в течение двух дней с сильными болями в левой поясничной области. В 1953 г. гематурия была в течение недели и после 7-дневного перерыва в течение двух месяцев. С 1957 г. в левом подреберье возникла быстрорастущая опухоль. В прошлом травм и острых приступов болей в поясничной области не было. Дизурических и диспепсических явлений нет.

Общее состояние и самочувствие в момент поступления вполне удовлетворительные. Температура нормальная. Кожа и видимые слизистые оболочки бледноваты. Периферические регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Органы дыхания и кровообращения — без отклонений от нормы. Пульс — 76, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, АД— 120/55.

Живот асимметричен — слева видно выпячивание овальной формы, занимающее пространство от левого подреберья до малого таза и переходящее в правую сторону на 4—5 поперечных пальцев от средней линии. Прощупывается опухоль с четкими контурами, с гладкой поверхностью, тугоэластической консистенции; малоподвижная, безболезненная. Симптом Пастернацкого слева слабо положительный.

Гем.— 87%, Л. — 5100, РОЭ — 4 мм/час, лейкоформула в норме.

Моча соломенно-желтого цвета, мутноватая; реакция кислая, удельный вес — 1018; белка нет, лейкоциты — 5—6 в поле зрения.

При рентгеноскопии органы грудной клетки без уклонений от нормы. На обзорной рентгенограмме мочевой системы теней конкрементов нет.

Хромоцистоскопия. Моча прозрачна. Емкость мочевого пузыря в норме; слизистая оболочка не изменена. Устья мочеточников расположены на обычном месте. Индигокармин, введенный в вену, показался из правого устья на 5 мин интенсивной струей, из левого устья выделения в течение 12 мин не было.

Ретроградная пиелография слева: мочеточниковый катетер проходит только на 7 см от устья; выделилась гнойная пробка. На пиелограмме контрастное вещества заполняет среднюю и нижнюю часть мочеточника, резко смещенного латерально и вниз. Контрастного вещества в лоханке нет.

При экскреторной урографии лоханка правой почки на уровне поперечного отростка 1 поясничного позвонка, не расширена. Контрастное вещество хорошо заполняет лоханку правой почки и прилоханочный отдел мочеточника. Слева отчетливы ровные контуры опухолевидного образования, занимающего всю левую половину поясничной области и частично переходящего в правую сторону, выделения сергозина нет на всех трех снимках.

После ретроградной пиелографии температура — 40°, общее состояние ухудшилось. Изменилась картина крови: Л. — 21 000, РОЭ — 29 мм/час, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Моча цвета мясных помоев, мутная. Реакция кислая, удельный вес — 1015, белок— 1,65‰, лейкоциты 3—4 в поле зрения; свежие эритроциты в большом количестве.

Несмотря на применение массивных доз антибиотиков, температура у больного оставалась на высоких цифрах, общее состояние не улучшалось, и 3/ІХ 1958 г. произведены под местной инфильтрационной анестезией люмботомия и наложение стомы.

При операции обнаружен огромных размеров гидронефроз, занимающий все ретроперитонеальное пространство от диафрагмы до малого таза; вправо гидронефротический мешок заходит далеко за позвоночник, оттесняя все внутренние органы в правый фланг брюшной полости.

Троакаром выпущено 5 л мутной жидкости без запаха. В полость гидронефротического мешка вставлена дренажная трубка. С момента операции до 8 ч. следующего дня через трубку выделилось еще 6,8 лив последующие 2 — 3 дня еще 1,4 л (всего 13 л 200 мл) мутной жидкости.

На следующий же день после операции температура снизилась. Общее состояние и самочувствие стали прогрессивно улучшаться.

На 10-й день выписан в хорошем состоянии для амбулаторного лечения.

К моменту выписки выделение из свища серозное, скудное. Выделения мочи из раны не наблюдалось. Через 2 недели после выписки свищ закрылся и больше не открывался.

Поступил 4/I 1960 г. повторно для нефрэктомии. После первой операции в течение года чувствовал себя хорошо. В последние месяцы появились тупые боли в левой половине поясничной области, временами усиливающиеся, особенно после физического напряжения. Мочеиспускание нормальное.

Кровь и моча — без патологических изменений.

Хромоцистоскопия. Выпущенная моча мутноватая. Емкость мочевого пузыря нормальная, слизистая оболочка не изменена. Правое устье сокращается ритмично. Сокращение левого — вялое, редкое. Индигокармин из правого устья показался на 6 мин хорошей струей; из левого же в течение 15 мин не выделялся.

Ретроградная пиелограмма слева. Почка резко увеличена в размерах. Верхний полюс ее на уровне Д XI, нижний —на правой подвздошной кости. Контрастное вещество заполняет только мочеточник. Последний в подвздошной области резко оттеснен латерально.

При экскреторной урографии справа хорошо заполнены лоханка, бокалы и прилоханочный отдел мочеточника. Слева контраст не определяется.

25/I 1960 г. произведена под местной инфильтрационной анестезией левосторонняя нефрэктомия.

Гидронефротически измененная почка резко увеличена, почечной паренхимы нет. Она занимает пространство от левого подреберья до крыла подвздошной кости, медиальный ее край заходит за позвоночник. Гидронефротический мешок интимно сращен с окружающими тканями, отделяется с трудом. При отделении мешка от окружающих тканей нарушена целость мешка, из полости его выделилась жидкая гнойная масса без запаха. Стенка  гидронефротического мешка резко утолщена. Сосуды почки и прилоханочный отдел мочеточника облитерированы. Произведена субкапсулярная нефрэктомия. В почечное ложе вставлены марлевый тампон и резиновая дренажная трубка. По трубке в рану введено 500 тыс. пенициллина и один миллион ед. стрептомицина. Операционная рана послойно зашита до тампонов. По ходу операции произведена трансфузия консервированной одногруппной крови А(ІІ) 200 мл. Послеоперационное течение благополучное. К моменту выписки рана зажила.

4/ІІ I960 г. выписан в хорошем состоянии.

Повторно обследован 28/VIII 1960 г. Чувствует себя хорошо. Работает на прежней работе, физически окреп, жалоб не предъявляет.