Ischemic gastric necrosis

Abstract

In a number of cases of surgical treatment of stomach diseases (cancer, ulcers), the surgeon's aspiration to radicalism is fully justified - to remove a large part of the stomach. However, in addition to the well-known complications of this kind of operations, there are rare complications associated with devascularization of the gastric stump, in this regard, we want to draw attention to the need for a careful approach to mobilization of the proximal part of the stomach, since in some patients significant devascularization of the stomach can lead to its necrosis stump.

Full Text

В ряде случаев оперативного лечения заболеваний желудка (рак, язва) вполне оправдано стремление хирурга к радикализму — удалению большой части желудка. Однако, кроме общеизвестных осложнений подобного рода операций, встречаются редкие осложнения, связанные с деваскуляризацией культи желудка, в’ связи с этим мы хотим обратить внимание на необходимость осторожного подхода к мобилизации проксимальной части желудка, так как у некоторых больных значительная деваскуляризация желудка может привести к некрозу его культи.

Вопросу кровоснабжения желудка, вне- и внутриорганному, посвящено много работ на трупах и животных (Д. П. Воробьев, Р. Д. Синельников, П. М. Пушкарев М. Г. Каменчик, А. А. Бочаров, Т. А. Малюгина и др.)..

Большинство авторов отмечает хорошую васкуляризацию желудка. По наблюдениям С. С. Кузьмина, Л. Я. Лейфера, Н. И. Соколовой, даже перевязка четырех коронарных артерий желудка не ведет к омертвению его стенок. Несколько иные результаты получены Т. А. Малюгиной. По ее данным, перевязка трех артерий желудка в любых комбинациях приводила к такому значительному расстройству кровоснабжения, что в 18 из 38 препаратов контрастное вещество в артерии желудка не обнаруживалось. Л. В. Краснов на основании своих исследований пришел к выводу, что перевязка левой желудочной и левой желудочно-сальниковой артерий, а затем коротких артерий желудка и аркад в верхней трети малой кривизны создает угрозу нарушения кровоснабжения дна желудка и кардии.

В условиях клиники в большинстве случаев широкая деваскуляризация желудка проходит без осложнений. Однако у некоторых больных могут на этой почве развиться некрозы, на что в свое время указывали С. В. Гейнац, Е. Л. Березов, А. А. Русанов. Об этом пишут и зарубежные авторы. В частности, Роттер (1953) приводит случай ишемического некроза желудка после субтотальной резекции. Спенсер (1956) приводит собственное наблюдение такого осложнения вместе с шестью аналогичными, полученными путем опроса ряда хирургов. Авторы считают, что подобное осложнение встречается гораздо чаще, так как, по-видимому, есть неопубликованные случаи.

Осложнение это чрезвычайно тяжелое и часто ведет к летальному исходу. Из 10 больных с ишемическим некрозом культи желудка, приведенных в вышеуказанных работах, выжили только двое, причем одному из них при повторной операции удалена оставшаяся часть желудка. Фелл, Зейденберг и Гурвит (1958) опубликовали два наблюдения ишемического некроза культи желудка с одним выздоровлением без тотальной гастрэктомии.

Кет и Даусон (1957) считают, что частота некрозов культи желудка зависит от перевязки кардио-эзофагальной связки при одновременном удалении сальника и селезенки. В этих условиях культя желудка может некротизироваться, несмотря на малые ее размеры. Авторы подчеркивают важность сохранения нижней диафрагмальной артерии, как снабжающей кровью проксимальную часть желудка и аборальный отрезок пищевода.

Достаточное кровоснабжение культи желудка связано, кроме того, с началом и размером левой поддиафрагмальной артерии. Суигерт (1950), изучая на трупах артериальное кровоснабжение аборального отрезка пищевода и проксимальной части желудка, показал, что правая и левая диафрагмальные артерии сильно варьируют по месту своего начала. Наиболее часто они отходят от аорты или чревной артерии. Одна из этих ветвей может отходить от левой желудочной или почечной артерии. Когда производится высокая резекция желудка с удалением селезенки, а левая нижнедиафрагмальная артерия отходит от левой желудочной, перевязка последней приводит к плохому кровоснабжению культи желудка и некрозу его стенки.

Приводим наши наблюдения.

I. Я., 56 лет, поступил 26/1 1959 г. из терапевтического отделения с диагнозом — кровоточащая язва желудка. Больным себя считает с 1943 г. Типичный язвенный анамнез. До поступления дважды лечился в терапевтическом стационаре. 26/1 1959 г. внезапно появилась рвота с примесью крови. Общее состояние оставалось удовлетворительным. В результате консервативных мероприятий (покой, холод на живот, переливание крови, вливание раствора хлористого кальция) кровотечение прекратилось и больше не повторялось.

13/II-59 г. под интубационным эфирно-кислородным наркозом произведена резекция ³/₄ желудка по Бильрот-II — Финстереру (П. В. Кравченко). Обнаружена язва желудка в средней его трети. Малый сальник инфильтрирован, слегка подтянут к стенке желудка. Умеренно выраженный задний перигастрит. Привратник и двенадцатиперстная кишка без видимой патологии. В ходе операции зеркалом повреждена селезенка, в связи с чем она удалена. Под печень подведен дренаж, рана до дренажа ушита наглухо.

Макропрепарат: на малой кривизне желудка каллезная язва 1,5х2 см.

16/II-59 г. появились боли в животе, язык стал сухим, живот слегка напряженным, вздутым, газы не отходят. Заподозрен перитонит. Дозы антибиотиков увеличены, перелито 250 мл крови и 1 000 мл 5% раствора глюкозы, живот обложен пузырями со льдом.

17/II-59 г. состояние ухудшилось, у больного картина явного перитонита. Из дренажа, введенного под печень, поступает большое количество жидкости с кишечным запахом.

Повторная операция под местной анестезией. Наложены контрапертуры в подвздошных областях. Из брюшной полости выделилось значительное количество жидкости с примесью кишечного содержимого. Верхне-среднная лапаротомная рана частично раскрыта, после чего дополнительно эвакуировано около 500 мл мутной жидкости с примесью желчи и слизи. При ревизии культи желудка установлена состоятельность швов анастомоза. Передняя стенка культи желудка серо-зеленого цвета, в центре некротический участок 3x4 с отверстием диаметром 0,5 см. Отверстие ушито узловыми шелковыми швами. Последние легко прорезаются, почему к дефекту подшиты жировые подвески, поперечно-ободочная кишка с участком большого сальника. В брюшную полость дополнительно введены два дренажа и тампон с мазью Вишневского. Больному продолжено введение антибиотиков, дополнительно перелиты кровь и плазма. Состояние не улучшилось, перитонит прогрессировал. 21/II-59 г. при очередной перевязке видно, что некроз передней стенки культи желудка увеличился, наложенные 17/II швы прорезались, из свища поступают желудочное содержимое, желчь, слизь. 23/II-59 г., на 10-й день после операции, в результате разлитого гнойного перитонита и нарастающей сердечной слабости, последовала смерть больного.

II. Ш., 26 лет, поступил 6/1-59 г. с диагнозом: язва двенадцатиперстной кишки. Болен с 1950 г. Типичный язвенный анамнез. Диагноз подтвержден рентгенологически.

12/I-59 г. под общим интубационным эфирно-кислородным наркозом произведена резекция 2/3 желудка по Бильрот-ІІ — Финстереру (А. П. Калинин). При ревизии органов брюшной полости установлена язва двенадцатиперстной кишки. Из-за низкого расположения язвы произведена резекция желудка «для выключения». Под печень подведен резиновый дренаж. Рана ушита послойно наглухо до дренажа.

17/I-59 г. состояние резко ухудшилось, появились боли в левом подреберье, но живот оставался мягким, Тазы отходили. Пульс—70; хорошего наполнения. Температура - 37°, в ночь на 18/I-59 г. состояние стало быстро ухудшаться, появилось напряжение передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга, язык сухой. Заподозрена недостаточность швов анастомоза. Срочная операция под местной анестезией. Сняты швы операционной раны. По вскрытии брюшной полости выделилось под давлением более литра желтой жидкости. Из-за тяжелого состояния больного дальнейшая ревизия верхнего этажа брюшной полости не производилась. По направлению к культе желудка введены марлевый тампон и дренажная трубка. Операция закончена наложением контрапертур в подвздошных областях, отведением из брюшной полости значительного количества желтоватой, с примесью тонкокишечного содержимого, жидкости, введением через разрезы марлевых тампонов и резиновых дренажей. Перелито 500 мл крови и 1 500 мл физиологического раствора.

Состояние прогрессивно ухудшалось, и 19/I-59 г., на седьмой день после операции, наступила смерть от разлитого перитонита.

Патологоанатомический диагноз (доц. Н. А. Ибрагимова): Состояние после резекции желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. Некрозы стенки культи желудка с перфорацией. Общий серозно-фибринозный перитонит.

ВЫВОДЫ

1. Ишемический некроз культи желудка является редким осложнением при высоких резекциях желудка, которое может развиться в результате недостаточной васкуляризации, особенно когда перевязана левая желудочная артерия и удалена селезенка.
2. В ходе резекции желудка критически должно быть оценено кровоснабжение остающейся культи желудка. Для обеспечения достаточного кровоснабжения ее необходимо сохранить пищеводную ветвь левой желудочной артерии при удалении селезенки, а также короткие сосуды большой кривизны.
3. Дренирование брюшной полости облегчает диагноз. При образовании свища показана экстренная операция — наложение швов на дефект стенки желудка в пределах здорового участка или тотальная резекция желудка.