Проблемы организации в рт специализированной помощи детям с хирургическими заболеваниями органов мочеполовой системы

Аннотация

Вопрос о том, где лучше лечить ребенка с урологическим заболеванием, до сих пор остается предметом острых дискуссий на всероссийских форумах урологов, детских хирургов и педиатров-нефрологов. Более чем 35-летний опыт лечения этих больных в условиях детской хирургической клиники г. Казани позволяет нам по-новому осветить эту проблему.

Полный текст

Вопрос о том, где лучше лечить ребенка с урологическим заболеванием, до сих пор остается предметом острых дискуссий на всероссийских форумах урологов, детских хирургов и педиатров-нефрологов. Более чем 35-летний опыт лечения этих больных в условиях детской хирургической клиники г. Казани позволяет нам по-новому осветить эту проблему [2, 3, 4, 6, 9, 12].

Как известно, клиническая и нозологическая многоликость урологических заболеваний у детей была и остается объектом повседневных забот как органов детского здравоохранения, так и каждого педиатра, детского хирурга, уролога и нефролога. Так, пиелонефрит протекает под маской 6—8 различных соматических заболеваний. Такое же мнообразие форм отличает и другие урологические заболевания. Каждому детскому хирургу известны коварства последних, симулирующих клиническую картину острой хирургической патологии органов брюшной полости. Каждый случай ХПН у ребенка на- упущения как в организации специализированной медицинской помощи детям с уронефрологической патологией, так и в профессиональной подготовке педиатров, детских хирургов [5]. К сожалению, это лишь небольшая часть проблем урологии и нефрологии детского возраста.

В г. Казани и в целом по Республике Татарстан разработана организационная структура оказания специализированной медицинской помощи детям с хирургическими заболеваниями почек и органов мочеполовой системы (см. схему). Она основана на следующих принципиально важных положениях.

Организационная структура детской уронефрологической службы г. Казани и РТ.

1. В диагностике и лечении уронефрологических заболеваний у детей принимают активное участие практически все звенья существующей педиатрической сети, прежде всего акушеры-гинекологи (дородовая диагностика), педиатры родильных домов, детских поликлиник и соматических и нефрологических отделений, врачи станций учреждений и школ, а также детские хирурги поликлиник и стационаров.

2. Определяющим в диагностике уронефрологических заболеваний на всех этапах оказания медицинской помощи детям является принцип активного выявления патологического процесса мочевой системы на ранних стадиях развития.
3. Диагностика хирургических заболеваний почек и органов мочевыведения, наряду с общепринятыми в педиатрии и детской хирургии методами исследования, обязательно включает этап ультразвукового (УЗИ мочевой системы до и после мочеиспускания), рентгеноурологического (обзорная и экскреторная урография, микционная цистоурет- рография) и уродинамического (урофлоуметрия) обследования больных в условиях соматических, нефрологических и детских хирургических стационаров [1].
4. Организационно-методическим и лечебно-диагностическим центрами службы являются специализированные детские урологические и нефрологические поликлинические приемы и отделения ДМЦ М3 РТ и многопрофильных детских городских больниц (ДГБ) Казани, Набережных Челнов, Нижнекамска и Лениногорска. Все они оснащены современным оборудованием, а лечебно-диагностический процесс в них осуществляется на высоком профессиональном уровне.
5. Традиционно важным в улучшении эффективности оказания медицинской помощи детям с уронефрологической патологией было и остается постоянное повышение квалификации педиатров, детских хирургов, врачей других специальностей по вопросам семиотики и диагностики уронефрологических заболеваний у детей, выделение из числа наиболее подготовленных специалистов ответственных за этот вид медицинской деятельности в поликлинике, больнице, районе и городе. Решением Управления высших учебных заведений М3 РФ и приказом ректора КГМУ в 1996 г. был организован курс детской хирургии и урологии последипломного оборазования (ПДО). В 1997г. приказом М3 РТ на базе ДМЦ М3 РТ размещен курс детской хирургии и урологии ПДО КГМУ, которому предоставлено право на бюджетной и внебюджетной основе проводить циклы усовершенствования врачей по актуальным проблемам детской хирургии и урологии.

Благодаря активной поддержке организаторов здравоохранения, педиатров и детских хирургов, и руководства ДМЦ М3 РТ (приказ М3 ТАССР N 389 от 23.07.1984 г. “О мерах по дальнейшему развитию нефрологической и урологической помощи детям в Татарской АССР”), в настоящее время в РТ имеется высокоспециализированная многопрофильная детская уронефрологическая служба ДМЦ М3 РТ, которая включает следующие звенья: 1) поликлиническое уро- нефрологическое отделение с дневным стационаром (5 коек) и кабинетами для уроди- намических исследований; 2) урологическое и нефрологическое отделения стационара (по 40 коек) с эндоскопическим кабинетом; 3) отделение экстракорпоральной детоксикации и гемодиализа на 8 диализных мест; 4) специализированные койки (10) для обследования и лечения больных с ХПН; 5) Республиканский детский центр экстракорпоральной детоксикации и трансплантации почки (приказы М3 РТ № 576 от 13.08.92 г. и № 395 от 30.06.94 г.). Функционируют региональные (городские и межрайонные) урологические (4) и нефрологические (6) приемы и специализированные отделения или койки в ДГБ Казани, Набережных Челнов, Нижнекамска и Лениногорск (этапы развития детской урологической службы РТ отражены на рис. 1. По данным РЦ М3 РТ “Медсоцэконом”, в РТ нефрологическую помощь детям оказывают 12 педиатров-нефрологов на 178 детских нефрологических койках, включая ДМЦ.

Рис. 1. Динамика показателей детской урологической службы РТ.

Все врачи детской уронефрологической службы Республики Татарстан имеют сертификаты специалиста детского хирурга-уролога или педиатра-нефролога и аттестованы на 2, 1 или высшую врачебные категории, а лечебно-профилактические учреждения, оказывающие медицинскую помощь детям с уронефрологической патологией, лицензированы.

Организационная структура и принципы функционирования детской уронефрологической службы Татарской АССР в 1987 г. были удостоены одной серебряной, трех бронзовых медалей и Диплома 2 степени ВДНХ СССР, рекомендованы отделом детства М3 СССР как один из аналогов для создания подобной службы в регионах РСФСР и СССР.

Детской уронефрологической службе республики неоценимую помощь для ее успешного функционирования оказывают лабораторно-диагностические отделения ДМЦ М3 РТ, оснащенные современным оборудованием (лучевой диагностики, ЯМР и компьютерной томографии, ангиографии, эндо-скопии и функциональной диагностики), а также высококвалифицированные кадры. В повседневной практике детских урологических отделений республики наряду с общепринятыми широко и успешно применяются принципиально новые (18 изобретений) методы диагностики и хирургического лечения (11) врожденных аномалий развития мочеполовой системы, новые хирургические и урологические инструменты (150 наименований), а также диагностическая аппаратура [5, 7].

При оказании медицинской помощи урологическим больным силами детских лечебно-профилактических учреждений необходима четкая регламентация функций различных подразделений педиатрической сети (см. схему) с учетом их реальных материально-технических и кадровых возможностей. В настоящее время такая необходимость назрела относительно объема их функций по диагностике, хирургическому и консервативному лечению урологических заболеваний у детей, диспансеризации и реабилитации больных. Особого внимания в этом плане требуют следующие звенья детского здравоохранения Республики Татарстан: первое звено — детская поликлиника (участковый педиатр, детские хирург, уролог, нефролог, эндокринолог, невропатолог), второе — детский соматический стационар, детские нефрологическое (койки), неврологическое и эндокринологическое отделения, третье — детские хирургическое и урологическое (койки) отделения, хирургические отделения городских и центральных районных больниц, оказывающие неотложную медицинскую помощь детям малых городов и сельских районов.

Как правило, первое звено формирует потоки больных, нуждающихся в хирургическом лечении (видимые аномалии развития мочеполовой системы) или в специализированном уронефрологическом обследовании (аномалии развития почек и мочевыводящих путей), принимая активное участие в обследовании детей. Немаловажную роль в этом процессе играют профилактические осмотры детей в школах и дошкольных учреждениях. В детской же поликлинике перед направлением ребенка на хирургическое лечение производят предоперационную подготовку больных (санация очагов инфекции, ротовой полости и носоглотки), консервативное лечение сопутствующих заболеваний, выполняются анализы крови, мочи, определяют время свертывания крови. Силами этих же специалистов осуществляется послеоперационная консервативная терапия (противорубцовая, антибактериальная, гормональная и др.), в том числе общая диспансеризация больных по месту их жительства. Наиболее сложные и трудные для хирургического лечения больные, нуждающиеся в многоэтапных оперативных вмешательствах, как и дети с ХПН, находятся на дублирующем диспансерном учете в урологическом и нефрологическом кабинетах консультативной поликлиники ДМЦ М3 РТ.

Второе звено чаще всего проводит первичное уронефрологическое обследование (клинико-лабораторное, ультразвуковое, рентгено-урологическое), принимает участие в предоперационной подготовке больных, когда требуется консервативное лечение сопутствующих заболеваний, включая реабилитационные мероприятия на отдаленном послеоперационном периоде [1].

Третье звено осуществляет хирургическую коррекцию аномалий развития мочеполовой системы у детей в оптимальные сроки. Наиболее тяжелых для лечения заболевания мочеполовой системы детей и всех больных до 3-летнего возраста, особенно новорожденных, оперируют только в урологическом отделении ДМЦ. Дополнительные диагностические исследования, требующие специальных навыков, инструментов и оборудования, включая наиболее ответственные моменты реабилитационного лечения и контрольного обследования, выполняют также в условиях специализированных детских урологических отделений.

Как же отразилась организация урологической помощи детям на судьбах больных? На наш взгляд, в развитии уронефрологической помощи детям в РТ условно можно выделить три периода: 1963—1974, 1975—1990, 1991-1998 гг.

В первый период число урологических больных в клинике определялось уровнем пассивной обращаемости детей. 70% больных поступали в отделение без направлений, 25% — по направлению педиатра или детского хирурга поликлиники и только 5% — из детских больниц. Программа обследования больных на догоспитальном этапе включала лишь общие анализы крови и мочи, а также редко обзорную или экскреторную урографию. За этот период в клинике детской хирургии были лечены 1193 урологических пациента, 597 из них прооперированы.¹

Во втором периоде определяющим в диагностике урологических заболеваний мочевой системы у детей стал принцип активного выявления больных на догоспитальном этапе совместными усилиями всех звеньев единой детской уронефрологической службы [2, 3, 4, 5, 6]. Так, 64% больных стали поступать в клинику по направлению педиатра, детского нефролога, уролога или хирурга, 32% — из детских больниц и только 4% — без направления врачей. В эти годы в клинике лечились 7994 урологических пациента, 4995 из них были прооперированы.

И, наконец, в третий период произошли кардинальные изменения в материально- техническом обеспечении лечебно-диагностического процесса в детской уронефрологической службе, особенно в ДМЦ М3 РТ, ДГБ гг. Набережные Челны и Нижнекамска. Резко возросла роль ДМЦ М3 РТ [8, 9, 10, 12] в обеспечении наиболее сложных и дорогостоящих этапов диагностики и лечения детей с патологией мочеполовой системы (УЗИ, КТ, ЯМРТ, ангиография, эндоскопические и уродинамические исследования, биопсия почек, включая наиболее сложные хирургические вмешательства на органах мочеполовой системы у детей, начиная с периода новорожденности, а также экстракорпоральная детоксикация и трансплантация почек при ХПН). В связи с этим особенно остро встал вопрос об обязательном обеспечении предварительного обследования детей с уронефрологической патологией и послеоперационное и реабилитационное лечение больных силами детских поликлиник и соматических или детских хирургических отделений ДГБ и ЦРБ (первое и второе звенья) на всей территории Татарстана. Эта программа постепенно становится нормой и на сегодняшний день в уронефроло- гический центр ДМЦ М3 РТ 90,5% больных поступают по направлению педиатров, нефрологов или детских хирургов после предварительного обследования различного объема. Только через урологические отделения ДМЦ М3 РТ, ДГБ гг. Набережные Челны и Нижнекамска за эти годы прошли 15200 больных, 12160 из которых были прооперированы (более 60% из них перенесли сложные реконструктивно-пластические операции). Высокую эффективность предлагаемых организационных принципов наглядно иллюстрирует динамика роста оперативных вмешательств при врожденной обструкции мочевой системы у детей в различные периоды развития уронефрологической службы в РТ (рис. 2).

Рис. 2. Динамика роста оперативных вмешательств по поводу врожденной обструкции мочевой системы у детей.

Общие требования к обеспечению неотложной и плановой хирургической помощи детям с патологией почек и органов мочеполовой системы [11] строго выполняются всеми звеньями службы здравоохранения Татарстана. Системный подход к организации уронефрологической помощи детям РТ в рамках детского здравоохранения позволил значительно улучшить раннюю диагностику наиболее распространенных хирургических заболеваний мочеполовой системы у детей и существенно снизить количество диагностических и лечебно-тактических ошибок. Успехи такого рода гарантируют высококвалифицированное патогенетическое хирургическое и консервативное лечение урологических заболеваний у детей независимо от их возраста и места проживания (город или село) и повышают тем самым эффективность диспансеризации и реабилитации больных.

¹ Прим. ред. В 1960—1970 гг. в периоде становления детской урологической службы в РТ урологическая помощь детям оказывалась параллельно и во взрослых урологических стационарах.