Экспертная оценка психических расстройств при травмах головы

Аннотация

Одним из наиболее сложных и малоизученных вопросов в области судебной психиатрии и судебной медицины является экспертная оценка тяжести вреда здоровью у потерпевших при травмах, повлекших психические расстройства. Несмотря на наличие большого количества официальных документов, инструктивно-методических рекомендаций и пособий по вопросам экспертизы потерпевших.

Полный текст

Одним из наиболее сложных и малоизученных вопросов в области судебной психиатрии и судебной медицины является экспертная оценка тяжести вреда здоровью у потерпевших при травмах, повлекших психические расстройства. Несмотря на наличие большого количества официальных документов, инструктивно-методических рекомендаций и пособий по вопросам экспертизы потерпевших [5, 8, 10], до настоящего времени отсутствуют конкретные практические указания, которыми могли бы руководствоваться эксперты при определении тяжести вреда здоровью от травм, повлекших психические расстройства, с учетом характера и выраженности возникающих при этом нарушений психической деятельности. Данная проблема усугубляется отсутствием единого мнения специалистов о частоте выявления, характере и критериях оценки психических расстройств у лиц с травмой головы, а также унифицированного и комплексного подхода к аргументации экспертных заключений [4, 6, 7].

Отмеченные обстоятельства явились поводом для проведения комплексного соматического, психиатрического, неврологического и инструментального обследования 225 человек из 670 потерпевших, получивших травму головы в криминальной ситуации, с использованием унифицированного клинического опросника для выявления и оценки невротических расстройств [11] и теста Люшера [3]. Статистическая обработка цифровой информации проводилась с применением методов вариационной статистики и пакетов компьютерных программ FoxPro и Statgraf. Из числа обследуемых были исключены лица, имевшие в анамнезе перенесенные травмы, психические расстройства и хронические соматические заболевания, а также находившиеся в момент происшествия в состоянии острого алкогольного опьянения.

Разновидности психотравмирующей ситуации в соответствии с обстоятельствами происшествия сводились к следующим: 1) избиение; избиение с оскорблением; 3) избиение с оскорблением и угрозами; 4) избиение с ограблением: 5) дорожно-транспортная травма; 6) бытовые (семейные) конфликты.

По характеру полученных повреждений все потерпевшие были распределены по трем группам: а) с повреждением только мягких тканей головы в виде ссадин, кровоподтеков, ушибленных ран; б) с сотрясением головного мозга; в) с ушибом головного мозга.

В зависимости от сроков обращения и тяжести соматического состояния потерпевших психиатрическое освидетельствование проводилось при повреждениях мягких тканей на 1—3-й день, при сотрясении головного мозга — через 15—30 суток и при ушибах головного мозга — спустя 30—80 дней после получения повреждения. Контингент обследуемых с клинически определяемыми расстройствами состоял из 113 человек (66 женщин и 47 мужчин) в возрасте от 15 до 56 лет. 62% пострадавших были в возрасте от 20 до 39 лет. 87% лиц имели высшее и среднее образование.

Анализ результатов клинико-психопатологического обследования освидетельствуемых позволил установить, что в 27% случаев полученные телесные повреждения не сопровождались психическими расстройствами. В литературе рассматриваются нарушения психики, возникающие у потерпевших при травматических повреждениях головного мозга, но практически не описаны психогенные нарушения при повреждениях мягких тканей головы [5, 6, 8, 13].

Таблица 1. Частота выявления психических расстройств при различных видах травмы головы

Вид травмы	Характер расстройств
	отсутствие психических расстройств (n=57)	субклинические расстройства (п=55)	клинически выраженные варианты (n=113)
Повреждения мягких тканей головы (п=129)	35	29	65
	(27,1%)*	(22,5%)	(50,4%)
Сотрясение головного мозга (п=68)	11	21	36
	(16,2%)	(30,9%)*	(52,9%)*
Ушиб головного мозга (п=28)	11	5	12
	(39,3%)*	(17,9%)*	(42,9%)*

Примечание. Р <0,05 по частоте выявления выраженности психических расстройств в зависимости от вида травмы головы.

Приведенные в табл. 1 данные свидетельствуют о том, что между тяжестью травматического поражения головного мозга и развитием психических нарушений в остром периоде и в периоде реконвалесценции нет прямой зависимости. Наиболее редко психические расстройства встречались при ушибах головного мозга и практически с одинаковой частотой — при сотрясениях головного мозга и повреждениях только мягких тканей головы.

Изучение структуры клинически выраженных расстройств психической деятельности у потерпевших с травмой головы показало, что если повреждения мягких тканей головы и сотрясение головного мозга сопровождались чаще различными вариантами депрессивных нарушений, то ушибы головного мозга — тревожно-фобическими расстройствами (табл. 2).

Таблица 2. Структура клинически выраженных расстройств психической деятельности у потерпевших с травмой головы

Синдромы	Вид травм
	повреждения мягких тканей головы (п=65)	сотрясение головного мозга (п=36)	ушиб головного мозга (п=12)
Депрессивно- фобический (n=36)	23	11	2
	(35,4%)*	(30,6%)*	(16,7%)*
Депрессивнотревожный (n=23)	12	9	2
	(18,5%)	(25,0%)	(16,7%)
Астено-депрессивный (n=21)	12	7	2
	(18,5%)	(19,4%)	(16,6%)
Тревожно-фобический (n=19)	8	5	6
	(12,3%)*	(13,9%)*	(50,0%)*
Ипохондрический (n=14)	10	4	—
	(15,3%)	(11,1%)	—

Примечание. * Р <0,05 по ведущим синдромам в зависимости от вида травмы головы.

Клинические проявления депрессивных нарушений характеризовались непсихотическим уровнем реагирования и могли быть рассмотрены в рамках расстройств адаптации в форме кратковременных депрессивных реакций (F-43.20), смешанных тревожных и депрессивных (F-43.22) и тревожнофобических реакций (F-43.23). В клинической картине депрессии, наряду со снижением настроения, отсутствием чувства радости и ангедонии, значительное место занимают навязчивые воспоминания о психотравмирующей ситуации с тревогой и страхом, повышенная сенситивность и неуверенность, сопровождаемые достаточно выраженной астенической симптоматикой и нарушениями ночного сна. В 36 наблюдениях депрессивная симптоматика тесно переплеталась с фобическими нарушениями, приближаясь к клинике посттравматических стрессовых расстройств, в 23 — с тревожными расстройствами и в 21 — с выраженной астенией. У 19 потерпевших ведущим был тревожно-фобический синдром, при котором преобладали признаки тревожного ожидания с выраженными вегетативными нарушениями и эмоциональной лабильностью. Происходила акцентуализация преморбидных черт характера в виде усиления тревожной мнительности, неуверенности, повышенной ранимости. Ухудшение состояния обычно провоцировалось необходимостью давать свидетельские показания, угрозами со стороны обвиняемых. В таких случаях нередко возникали соматоформные расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы, вегетативные нарушения.

Более тяжелыми и длительными по течению являлись психические расстройства в группе с ипохондрическим синдромом (14 чел.), проявления которого обычно расцениваются как посттравматические стрессовые расстройства [1, 10]. У этих потерпевших к признакам психической дезадаптации следует отнести медлительность, вялость, слабость (в 100% наблюдений). Всех жертв насилия отличали чувство подавленности и угнетенности, нежелание чем-либо заниматься, усталость и разбитость после сна, раздражительность и вспыльчивость на фоне слезливости и плаксивости, повышенной чувствительности. Больные испытывали постоянную внутреннюю тревогу за себя и близких, переживали страх повторения конфликтной ситуации, которая постоянно “прокручивалась” в голове. Все это изнуряло, раздражало, утомляло, вызывало головные боли, потливость, сердцебиение. Навязчивые мысли, сомнения сочетались с ночными кошмарами, тяжелыми сновидениями (у 71,4%). Появлялись страх оставаться в одиночестве, опасение входить в свой дом, необъяснимая тревога. Возникали суицидальные мысли, рассуждения об отсутствии смысла жизни в такой обстановке (57,1 — 71,4%).

По виду психотравмирующей ситуации выявленные нами синдромы имели место при избиении с оскорблениями и угрозами (36—52%), просто избиении (14—35%), с ограблением, оскорблениями и издевательством (5—21%), бытовой (семейной) травме (8—16%) и автотравме (3—5%).

Таким образом, экспертизе психических расстройств при травмах головы подлежат потерпевшие не только с сотрясением или ушибом головного мозга, но и с повреждениями лишь мягких тканей головы. При этом экспертной оценке должны быть подвергнуты как выраженность психических расстройств и их длительность, так и наличие причинно-следственной связи между повреждениями в криминально значимой ситуации и возникновением психических расстройств. Подобные обстоятельства диктуют необходимость проведения комплексной судебно-психиатрической и судебно-медицинской экспертизы, при которой оценка тяжести вреда здоровью должна базироваться на учете как тяжести соматических расстройств, так и выраженности психических нарушений.