Современные аспекты длительного применения внутриматочных контрацептивов

Аннотация

Внутриматочные контрацептивы наиболее полно отвечают требованиям, предъявляемым к противозачаточным средствам: удобны в применении, доступны, эффективны, безвредны. Нами проведен анализ 5 тысяч карт диспансерного наблюдения женщин, применяющих внутриматочные контрацептивы от 1 до 17 лет. Их эффективность составила по нашим данным 97,1%, по сведениям других авторов — от 91 до 99,4%.

Полный текст

Внутриматочные контрацептивы наиболее полно отвечают требованиям, предъявляемым к противозачаточным средствам: удобны в применении, доступны, эффективны, безвредны [8, 15]. Нами проведен анализ 5 тысяч карт диспансерного наблюдения женщин, применяющих внутриматочные контрацептивы от 1 до 17 лет. Их эффективность составила по нашим данным 97,1%, по сведениям других авторов — от 91 до 99,4% [1, 8, 9].

Большинство женщин применяют именно этот метод предохранения от беременности. По их словам, в семье стало спокойно, исчезли конфликты с мужем, которые были раньше, при другом методе контрацепции, исчез страх перед нежеланной беременностью [6]. Однако наряду с положительными моментами при длительном пользовании внутриматочными средствами (ВМС) встречаются и отрицательные явления. Так, непосредственно после введения внутриматочного контрацептива появляются незначительные боли внизу живота и мажущие кровянистые выделения ив половых путей, связанные, как нам кажется, с травмированием эндометрия во время введения ВМС. Эти симптомы не требуют лечения и прекращаются самостоятельно [2]. По нашим данным, продолжительность таких болей и кровянистых выделений у женщин от 20 до 40 лет составляет 2—3 дня. Однако в возрастных группах до 20 и старше 40 лет их продолжительность увеличивается до 6—7 дней и дольше, что вынуждает удалять ВМС по этим показаниям. Следовательно, применение внутриматочных контрацептивов у женщин моложе 20 и старше 40 лет сопряжено с опасностью возникновения осложнений, что необходимо учитывать при диспансерном наблюдении за ними. Мы считаем, что увеличение продолжительности болей и кровянистых выделений, возникающих непосредственно после введения ВМС, связано с возрастными морфологическими особенностями эндометрия.

В связи с длительными кровотечениями типа метроррагии или полигиперменореи ВМС удаляется в 1,5—24% случаев [3, 18]. По этим же причинам нами удалены ВМС у 213 женщин, причем у 79 (~ 37%) из них было выявлено выпадение предлежащей петли ВМС в цервикальный канал, которая оказывала давление на его стенку и вызывала образование кровоточащего пролежня и субъективное ощущение продолжительных болей ноющего характера. В подобных случаях при потягивании за нити ВМС извлекалось без всякого усилия, его нижняя петля оставалась отогнутой и не принимала своего первоначального положения. После извлечения такую спираль следует сразу же заменить на новую и объяснить женщине, обычно уже разочарованной в этом методе, причину беспокоивших ее ощущений. Нераспознанное частичное выпадение предлежащей петли ВМС в цервикальный канал также может, по нашему мнению, вызвать наступление беременности.

Наши клинические и лабораторные исследования, а также данные литературы позволяют утверждать, что расстройства менструальной функции по типу увеличения продолжительности менструации и кровопотери при ней в первые 5—10 мес экспозиции ВМС не являются следствием метода. Отмеченные нарушения возникают в процессе адаптации организма к внутриматочно введенному инородному телу и требуют не удаления контрацептива, а назначения болеутоляющих и кровоостанавливающих средств [8, 15, 16].

При изучении неспецифической реактивности организма у 100 женщин при наличии ВМС в полости матки от начала применения и до 5 лет выявлена некоторая иммунологическая перестройка организма, наиболее выраженная в первые 1—3 мес экспозиции (подъем уровня пропердина до 5,75±0,39 усл. ед.). Через 6—9 мес уровень пропердина возвращался к исходному (3,98 ± 0,39 усл. ед. в контроле). Обнаруженные колебания неспецифической реактивности организма мы связываем с такими клиническими проявлениями адаптации, как тупые боли внизу живота и поясничной области, нарушения менструальной функции.

Нами установлено, что продолжительность адаптации зависит от возраста: у женщин до 20 лет она составляет около 9 мес, от 20 до 40 лет — 5—6 мес, старше 40 лет — 10—11 мес. Кроме того, в периоде адаптации у этих женщин иногда возникали обильные кровотечения, не прекращавшиеся после симптоматического лечения и потребовавшие у 24 из 100 удаления контрацептива. В других же возрастных группах ВМС по указанным причинам были удалены у 3 из 300 наблюдавшихся нами женщин, что согласуется с данными литературы [3].

Боли схваткообразного характера, возникающие в любой период применения ВМС, чаще в первые месяцы, бывают при самопроизвольном изгнании контрацептива [2, 15]. Частота экспульсий ВМС находится в прямой зависимости от отбора и подготовки женщин к введению контрацептива. Разрывы шейки матки, повторные аборты в анамнезе, физические напряжения в периоде адаптации и во время месячных способствуют выпадению ВМС.

Воспалительные заболевания при внутриматочной контрацепции наблюдаются обычно у тех женщин, в анамнезе которых отмечены повторные аборты или воспалительные процессы гениталий. Частота их колеблется от 0,43 до 4,0% [4, 14], по нашим -данным — у 80 (1,6%) из 5000 женщин. Очень редко встречается острое воспаление гениталий (у 5 из 5000 женщин), чаще — обострение хронического, воспаления [3, 11, 12]. По медицинским показаниям из-за этого осложнения приходится удалять ВМС у 2% женщин [9, 10, 13].

Обычные полиэтиленовые спирали типа Липпса не контрастируются при рентгенографии, что иногда необходимо для диагностики. Добавление же 25% сернокислого бария в полиэтилен влекло за собой ухудшение эластичности и гибкости контрацептива. При удалении такие ВМС часто ломаются на несколько частей, что учащается с увеличением срока их экспозиции. Через 5—6 лет применения контрацептива, по нашим наблюдениям, нарушения их целостности встречаются в 80—95% случаев. Удалять части контрацептивов мы рекомендуем в стационарных условиях и очень осторожно, так как специальных инструментов для их удаления нет и приходится пользоваться подручными средствами, такими как кюретка, изогнутый зонд, самодельный крючок и т. п. Манипуляции ими могут привести, как известно, к тяжелым последствиям, при этом особенно опасны самодельные инструменты.

Одним из серьезных осложнений применения ВМС является перфорация тела матки контрацептивом. Частота данного осложнения, по литературным данным, колеблется от 1 : 350 до 1 : 2500 [5, 15]. В нашей практике случаи перфорации тела матки наблюдались у трех женщин из 30 000, состоящих на диспансерном учете в связи с введением внутриматочных контрацептивов. По данным научной группы ВОЗ (1969), хирургическое удаление ВМС, попавшего в брюшную полость, обязательно для средств замкнутой формы и желательно для контрацептива типа петли Липпса.

У всех трех женщин перфорация тела матки и проникновение ВМС в брюшную полость протекали бессимптомно. У одной женщины перфорация была выявлена через неделю после введения контрацептива, у двух других — через 6 лет экспозиции ВМС. В двух последних случаях женщины обратились для удаления контрацептива, которого не оказалось в полости матки. На обзорных рентгенограммах ВМС были обнаружены в брюшной полости. Два контрацептива были удалены хирургическим способом. У одной женщины контрацептив находился на крыле подвздошной кости, и удаления ВМС ей не производилось, однако вот уже в течение 2 лет она не предъявляет никаких жалоб.

Мы считаем, что перфорация тела матки контрацептивом возникает вследствие неправильного подбора его по размеру. Под давлением контрацептива на стенку матки с усилием, обусловленным упругостью спирали, нарушается кровоснабжение и образуется изъязвление. Когда базальный слой эндометрия в месте давления исчезает, контрацептив проникает через мышечный слой матки из-за наличия отрицательного давления в брюшной полости. Безболезненное проникновение ВМС объясняется, во-первых, длительностью данного процесса, во-вторых, отсутствием в матке большого количества нервных окончаний. Следовательно, чтобы избежать такого грозного осложнения, как перфорация матки, необходим тщательный подбор контрацептива по размеру.

Сведения о частоте эктопической беременности при длительном применении ВМС разноречивы: некоторые авторы считают, что число внематочных -беременностей возрастает в связи с применением ВМС [7], по мнению других, вероятность эктопической беременности остается прежней [8] или же уменьшается [17]. Согласно результатам наших исследований, частота случаев эктопической беременности зависит больше от количества произведенных абортов и перенесенных хронических воспалительных заболеваний гениталий, чем от применения ВМС.

Исследования показали, что у женщин, длительно применявших внутриматочные контрацептивы, климактерический период протекает с меньшими патологическими отклонениями при условии замены ВМС не позднее чем через 5 лет.

Таким образом, внутриматочная контрацепция, несмотря на некоторое количество осложнений, является наиболее приемлемым современным массовым средством борьбы с абортами. Правильное применение метода с соблюдением всех противопоказаний, тщательный подбор и последующее диспансерное наблюдение женщин способствуют резкому снижению числа осложнений при использовании внутриматочных контрацептивов, сохранению здоровья женщин и профилактике патологического климакса.