Angiological analysis of interintestinal anastomoses

Abstract

One of the frequent and usually fatal complications of intestinal resection is suture inconsistency, which is observed with varying frequency in different techniques of interintestinal anastomoses formation. Although there have been speculations about the role of circulatory disorders in the origin of suture inconsistency, we have not found any evidence in the literature.

Full Text

Одним из частых и обычно смертельных осложнений резекции кишки является несостоятельность швов, которая с неодинаковой частотой наблюдается при различных методиках формирования межкишечных анастомозов [1, 3, 5]. Хотя предположения о значении нарушений кровообращения в происхождении несостоятельности швов и существовали, однако данных, свидетельствующих об этом, мы в литературе не нашли.

Оценка состояния гемоциркуляции в шовной полосе проведена нами во время 101 операции по поводу рака толстой кишки. Анатомические исследования выполнены на 80 аутопсийных объектах. Трансиллюминационную ангиоскопию (-графию) производили по ранее описанной методике [2, 4], кровяное давление в интрамуральных сосудах кишки определяли с помощью способа, предложенного М. 3. Сигалом и 3. М. Сигалом [4].

Шовная полоса — это участок стенки кишки, освобожденный от брыжейки и вступающих в нее прямых сосудов, на который накладывают швы. При формировании кишечных анастомозов обычно не учитывают расположения прямых сосудов. Вместе с тем сохранение брыжейки кишки далеко не всегда соответствует сохранению прямого сосуда, кровоснабжающего участок стенки кишки, на который накладывают анастомоз — шовную полосу. В проходящем свете мы определяли расстояние между двумя смежными прямыми сосудами толстой (45 аутопсийных объектов) и тонкой (35) кишки. Число замеров на тонкой кишке составило 1065, на толстой — 750.

В начальном отделе тонкой кишки расстояние между прямыми сосудами колебалось от 0,2 до 4,5 см и было чаще в пределах 0,5—1,4 см (72,4%); в 96,1% случаев оно достигало 1,9 см. Для терминального отдела тонкой кишки такие данные получены соответственно в 55,7% и 99,4% наблюдений. В начальном отделе тонкой кишки расстояние между сосудами более 2 см отмечено в 3,9%, в терминальном отделе — в 0,5%. В поперечной ободочной кишке расстояние от 0,6 до 2,5 см было констатировано в 95,5% случаев, от 0,2 до 0,5 см — в 7,8%, а свыше 2,5 см — в 5,7%. Расстояние между двумя прямыми сосудами поперечной ободочной кишки колебалось от 0,2 до 5 см. Для сигмовидной кишки были получены следующие данные: от 0,2 до 0,5 см — в 7,3% наблюдений, 0,6—2,5'см — в 83,2%, а свыше 2,5 см — в 8,8%.

Таким образом, прямые сосуды иногда располагаются на значительном расстоянии от края шовной полосы, что может вызвать нарушение кровообращения.

В каждом случае целесообразно выявлять прямые сосуды в проходящем свете. Для этих целей источник его располагают позади исследуемых отделов кишки и ее брыжейки.

Шовные полосы могут быть связаны с длинным или коротким прямым сосудом. В первом случае брыжеечный отдел кишки оказывается лишенным собственного источника кровообращения: Интрамуральный кровоток обеспечивается за счет ветвей длинных прямых сосудов (рис. 1). Поток крови при этом распространяется от брыжеечного к противобрыжеечному краю и далее по дугообразному анастомозу — ветви, возникшей после дихотомического деления интрамурального отрезка прямого сосуда,—к брыжеечному краю. Короткий же сосуд ветвится в пределах брыжеечного отдела кишки (рис. 2).

Рис. 1. Кровоснабжение шовной полосы длинным прямым сосудом. АВС — основная анастомотическая дуга между сохраненным сосудом А и перевязанным сосудом С.

Рис. 2. Кровоснабжение шовной полосы коротким прямым сосудом. Д — сохраненный длинный прямой сосуд, П — перевязанный длинный прямой сосуд, К — сохраненный короткий прямой сосуд, ДОП — основная анастомотическая дуга между сохраненным сосудом Д и перевязанным сосудом П.

Нами проведены замеры кровяного давления в различных пунктах внутристеночных отрезков прямых сосудов в шовной полосе: у брыжеечного и противобрыжеечного краев, на различных расстояниях по анастомотической дуге и в смежных перевязанных прямых сосудах у брыжеечного и противобрыжеечного краев.

Найдено постепенное снижение давления по направлению к резекционной линии. На определенном расстоянии от крайнего оставленного в неприкосновенности прямого сосуда давление оказывается несовместимым с сохранением жизнеспособности, а затем и равным нулю. В связи с этим уже на небольшом расстоянии от крайнего нелигированного прямого сосуда швы могут быть наложены на утративший жизнеспособность участок кишечной стенки. Указанные данные свидетельствуют о необходимости определения кровяного давления в интрамуральных сосудах предполагаемой зоны формирования анастомоза.

Мы сопоставляли показатели артериального давления в двух случаях: при значительном расстоянии (3 см) между сохраненными и следующим перевязанным прямым сосудом (табл. 1) и при расположении лигированных прямых сосудов (табл. 2) на близком друг от друга расстоянии (0,5 см). Оказалось, что в первом случае сравнительно высокий уровень давления сохраняется как у брыжеечного, так и у противобрыжеечных краев кишки (Р < 0,01), а при малом промежутке между сосудами — лишь на расстоянии 1 см (Р < 0,01). Во втором случае возрастает сопротивление кровотоку, происходит более раннее угасание пульсовой волны и вследствие этого резкое падение кровяного давления в интрамуральных сосудах у резекционной линии кишки (Р < 0,01).

Замеры артериального давления свидетельствуют о необходимости перемещения шовной полосы ближе к сохраненному прямому сосуду. Оптимальным является расположение крайних швов проксимальнее нелигированного прямого сосуда в приводящей анастомозируемой петле и дистальнее — в отводящей. Сохраненный прямой сосуд вместе с его внутристеночными ветвями Окажется погруженным швами, а шовная полоса будет располагаться между двумя смежными функционирующими прямыми сосудами. В связи с этим уровень кровяного давления в сосудах шовной полосы будет таким же, как и в других отделах стенки кишки.

Существование множества вариантов сосудоснабжения участка стенки кишки, на которую накладывают, анастомоз, и снижение уровня кровяного давления по направлению к резекционной линии дали основание заключить, что приемом, обеспечивающим полноценное кровообращение в зоне анастомоза, является инвагинация стенки шовной полосы. Линия наружного инвагинирующего шва должна или соответствовать положению сохраненного прямого сосуда, или располагаться над ним.

Трансиллюминационный контроль и ангиотензометрия применены при формировании анастомозов у 96 больных после резекции толстой кишки по поводу рака: правосторонние гемиколэктомии — у 33, резекции поперечной ободочной кишки — у 2, левосторонние гемиколэктомии — у 33, резекции сигмовидной кишки — у 7, передние резекции прямой кишки — у 21. Анастомозы накладывали при максимальном артериальном давлении не ниже 9,3 кПа. Несостоятельность швов возникла у одной больной при резекции сигмовидной кишки: шовная полоса передней губы анастомоза не была погружена до уровня ветвления сохраненного прямого сосуда. Больная умерла от перитонита.

Таким образом, исследования показали, что у шовной полосы следует сохранять функционирующий прямой сосуд, вступающий в стенку кишки в зоне анастомоза. Наружный шов необходимо располагать в непосредственной близости от этого прямого сосуда, поскольку при увеличении расстояния от него до резекционной линии возрастает опасность несостоятельности швов вследствие нарушений кровообращения. Оптимальным для предупреждения несостоятельности швов является кровоснабжение шовной полосы за счет двух смежных нелигированных сосудов.