Особенности формирования популяционного иммунитета к SARS-CoV-2 у сотрудников медицинских организаций в период распространения COVID-19

Полный текст

Актуальность

С первых дней начала эпидемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 в Китае появились сообщения о случаях внутрибольничного инфицирования SARS-CoV-2, в том числе и среди медицинских работников (МР) [1, 2]. Высокая заболеваемость среди МР зарегистрирована в Италии во время эпидемии COVID-19 в апреле-мае 2020 г. [3]. Исследования напряжённости гуморального иммунитета к вирусу SARS-CoV-2 среди МР, имеющих гораздо бóльшую вероятность встречи с вирусом, чем население в среднем, немногочисленны, противоречивы и приобретают особую важность.

По данным китайских коллег, случаи COVID-19 у МР внесли существенный вклад в заболеваемость. В 422 медицинских учреждениях с начала эпидемии по состоянию на 11.02.2020 выявлено 1716 лабораторно подтверждённых случаев среди МР (из них 5 летальных): в Ухане — 64,0%, в провинции Хубей — 23,3%, в остальных провинциях КНР — 12,7% [4]. По оценке исследователей из КНР, при обследовании 19 555 МР специфические иммуноглобулины (Ig) класса G к SARS-CoV-2 обнаружены только у 4,0% [5].

Данные изучения напряжённости иммунитета к вирусу SARS-CoV-2 у МР одного из госпиталей в Милане (Италия) в первой половине апреля 2020 г. показали, что антитела IgG были выявлены у 7,4% обследованных, а IgM — у 14,4% [6]. При оценке степени распространённости новой коронавирусной инфекции многие исследователи применяют термин «серопревалентность» (то есть доля людей в популяции, выработавших антитела к вирусу).

Об уровне серопревалентности среди работников здравоохранения в Российской Федерации в первую волну эпидемии можно судить по результатам проведения широкомасштабного проекта Роспотребнадзора по изучению популяционного иммунитета к вирусу SARS-CoV-2 у населения Российской Федерации:   в Санкт-Петербурге данный показатель составил 27,1% [7], в Ленинградской области  — 18,1% [8], в Саратовской области — 11,6% [9], в Тюменской области — 16,1% [10], а в Хабаровском крае — 18,9% [11].

Продолжающаяся пандемия COVID-19 диктует настоятельную необходимость в получении новой сероэпидемиологической информации [12]. Актуален мониторинг динамики уровня серопревалентности для оценки уровня коллективного иммунитета к новой коронавирусной инфекции COVID-19 среди МР, как группы высокого риска заражения, нужно тестирование на антитела к SARS-CoV-2 среди различных категорий МР. Проведение подобных исследований необходимо в целях выявления частоты распространения COVID-19 в учреждениях здравоохранения, бессимптомных форм болезни, установления факта перенесённой ранее инфекции [12].

В период второго пика распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 Министерством здравоохранения Республики Татарстан инициирован масштабный серологический мониторинг к коронавирусу SARS-CoV-2 среди работников здравоохранения.

Цель

Цель исследования — определение уровня и структуры популяционного иммунитета к SARS-CoV-2 у медицинского персонала Республики Татарстан в период с августа по ­ноябрь 2020 г.

Материал и методы исследования

Мониторинг проводили с учётом протокола, рекомендованного Всемирной организацией здравоохранения и использованного в рамках проекта Роспотребнадзора по оценке популяционного иммунитета к вирусу SARS-CoV-2 у населения Российской Федерации [13, 14]. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом Казанского научно-­исследовательского института эпидемиологии и микробиологии Роспотребнадзора (протокол №2 от 26.08.2020).

Анкета, использованная в исследовании, включала следующие разделы: паспортные данные, место работы, должность; клинические данные — наличие симптомов острого респираторного заболевания в день обследования, результаты полимеразной цепной реакции (ПЦР) на SARS CoV-2, данные о диагнозе COVID-19, для лиц с подтверждённым диагнозом COVID-19 — дата появления симптомов острого респираторного заболевания, анализ на COVID-19 (ПЦР или иммуноферментный анализ); наличие хронических заболеваний; эпидемиологический анамнез (предполагаемое место заражения COVID-19, контакты с больными COVID-19 в семье или на работе, выезд из страны или в другие регионы РФ за последние 3 мес).

Отбор участников исследования проводили методом случайных чисел. Критерием исключения была активная инфекция COVID-19 в момент анкетирования. В исследование были включены МР, не переболевшие, переболевшие новой коронавирусной инфекцией по данным регистра больных, имеющие лабораторное подтверждение (U07.1), или с диагнозом, установленным по данным компьютерной томографии (U07.2), и не имеющие документального подтверждения факта перенесённого заболевания, в том числе перенёсшие острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ) в сезон осень — весна 2020 г.

В исследовании приняли участие 15 158 МР из 91 медицинской организации Республики Татарстан. Возраст обследованных МР варьировал от 18 до 74 лет, средний возраст составил 45,5±0,1 года. МР в возрасте 30–59 лет составили 73,2±0,4%.

Среди обследованных контингентов преобладали женщины (13 627 человек, 89,9±0,3%).

Забор образцов крови у каждого МР Республики Татарстан проводили однократно с 24 августа по 30 ноября 2020 г. Тестировали на наличие общих антител (IgG, IgA и IgM) к коронавирусу SARS-CoV-2 методом усиленной хемилюминесценции на анализаторе VITROS 3600 с использованием тест-систем VITROS Anti-SARS-CoV-2 Total Reagent Pack в лабораториях Городской клинической больницы №7 (2664 человека.) и Республиканской клинической инфекционной больницы (12 494 человека).

Для определения доли бессимптомных форм среди серопозитивных к SARS-CoV-2 придерживались методики, которая применялась в рамках проведения широкомасштабного проекта Роспотребнадзора по изучению особенностей формирования серопревалентности у населения Российской Федерации [14]. Среди серопозитивных определяли долю лиц, у которых отсутствовал хотя бы один признак: диагноз COVID-19 либо положительный результат ПЦР, либо симптомы ОРВИ.

Статистическую обработку проводили с использованием методов вариационной статистики с помощью статистического пакета Exсel и программного продукта WinPepi (версия 11.65). Для оценки достоверности различий сравниваемых показателей использовали уровень вероятности p ≤0,05. Корреляционный анализ проводили по методу Пирсона.

Результаты

Уровень серопревалентности возрастных групп от 18 до 49 лет был практически одинаковым в диапазоне 34,4–34,9% и имел тенденцию к увеличению (темп прироста 1,813%) с увеличением возраста от 18 до 59 лет с последующим снижением (темп снижения –7,741%) в группе 60–70 лет. Наибольший уровень серопревалентности отмечен в возрасте 50–59 лет, он значительно превышал (p <0,05) уровень серопревалентности в группах 20–29, 30–39, 40–49 и 60–69 лет (табл. 1).

 

Таблица 1. Серопревалентность к SARS-CoV-2 медицинских работников разных возрастных групп Республики ­Татарстан в период с августа по ноябрь 2020 г.

Возрастная группа, годы	Позитивны на IgА, М и G к SARS-CoV-2	Негативны на IgА, М и G к SARS-CoV-2	Серопревалентность, % (M±m)
18–19	10	19	34,5±8,83
20–29	670	1258	34,8±1,08
30–39	1048	1951	34,9±0,87
40–49	1381	2610	34,6±0,75
50–59	1553	2560	37,8±0,76
60–69	603	1264	32,3±1,08
70+	75	156	32,5±3,08
Итого	5340	9818	35,2±0,39

Примечание: Ig — иммуноглобулин.

 

Установлены гендерные различия в серопозитивности: среди женщин доля серопозитивных была достоверно больше (4849 человек, 35,6±0,41%), чем среди мужчин (491 человек, 32,0±1,19%); p=0,0047.

Серопревалентность к SARS-CoV-2 среди МР различных медицинских организаций Республики Татарстан за анализируемый период составила в среднем 35,23±0,39%. Отмечено статистически достоверное нарастание уровня серопозитивных лиц от 27,4±0,26% в ­августе, 30,3% в сентябре (p <0,01), 41,4% в октябре (p <0,001) до 57,9±0,49% в ноябре (p <0,001), а также достоверное увеличение среднегеометрического титра суммарных антител (IgА, М и G) с 84,43 в августе, 97,57 в сентябре, 94,57 в октябре до 101,09 в ноябре 2020 г. (p <0,001 во всех сравниваемых группах) (рис. 1, 2).

 

Рис. 1. Динамика уровней серопревалентности с августа по ноябрь 2020 г. среди работников медицинских организаций муниципальной собственности Республики Татарстан; по оси ординат — серопревалентность (%), по оси абсцисс — месяцы

 

Рис. 2. Динамика среднегеометрического титра антител с августа по ноябрь 2020 г. среди серопозитивных работников медицинских организаций муниципальной собственности Республики Татарстан; по оси ординат — среднегеометрический титр антител, по оси абсцисс — месяцы

 

Корреляционный анализ показал наличие средней (умеренной) прямой корреляционной связи между серопревалентностью (%) и напряжённостью иммунитета (среднегеометрическим титром антител) (0,523, p <0,01) (рис. 3).

 

Рис. 3. Корреляционная связь между серопревалентностью и напряжённостью иммунитета к SARS-CoV-2 у работников медицинских организаций муниципальной собственности Республики Татарстан (метод — по Пирсону); по оси ординат — среднегеометрический титр антител, по оси абсцисс — серопревалентность (%)

 

Нарастание уровня серопозитивных лиц среди МР и увеличение среднегеометрического титра суммарных антител свидетельствуют о формировании как индивидуального иммунитета к коронавирусу SARS-CoV-2, так и популяционного иммунитета в изучаемой когорте.

Увеличение доли серопозитивных лиц и среднегеометрического титра антител происходило на фоне увеличения заболеваемости COVID-19 в Республике Татарстан (899 случаев — в августе, 721 — в сентябре, 1222 — в октябре, 2008 — в ноябре, 2950 — в декабре) [15].

Районы РТ по достоверности различий в серопревалентности МР были разделены на три группы: умеренный, средний и высокий уровни (рис. 4).

 

Рис. 4. Серопревалентность к SARS-CoV-2 медицинских работников муниципальных районов Республики Татарстан с августа по ноябрь 2020 г.

 

Уровень серопревалентности умеренный (8,9–39,0) — Агрызский, Бавлинский, Лениногорский, Аксубаевский, Азнакаевский, Чистопольский, Буинский, Тетюшский районы, Казань, Дрожжановский, Балтасинский, Мензелинский, Нижнекамский, Альметьевский, Зеленодольский, Пестречинский, Кукморский, Атнинский, Сабинский, Лаишевский районы. Уровень серопревалентности средний (42,9–49,6) — Бугульминский, Сармановский, Нурлатский, Камско-Устьинский, Ютазинский, Черемшанский районы. Уровень серопревалентности высокий (53,1–64,4) — Тукаевский район, Набережные Челны, Муслюмовский и Арский районы.

Различия могут быть обусловлены неравномерностью течения эпидемического процесса в разных районах Республики Татарстан.

Наибольшие уровни серопозитивности к SARS-CoV-2 были обнаружены у младшего (42,01±1,38) и среднего (37,5±0,53) медицинского персонала, они были достоверно выше, чем у врачей (p <0,001) и прочих категорий МР (p <0,001) (табл. 2).

 

Таблица 2. Уровень серопревалентности среди различных категорий медицинских работников Республики ­Татарстан с августа по ноябрь 2020 г.

Профессиональная группа	Позитивны на IgА, М и G к SARS-CoV-2	Негативны на IgА, М и G к SARS-CoV-2	Доля серопозитивных, %
Врачи	949	2165	30,5±0,83
Средний медперсонал	3166	5276	37,5±0,53
Младший медперсонал	534	737	42,0±1,38
Руководители	14	29	32,6±7,15
Прочие	677	1611	29,6±0,95
Всего обследованы	5340	9818	35,2±0,39

Примечание: Ig — иммуноглобулин.

 

Наибольшая доля серопозитивных к SARS-CoV-2 выявлена среди медицинского персонала госпиталей для больных COVID-19. На втором месте были МР станций скорой и неотложной помощи, на третьем — МР стационаров неинфекционного профиля и амбулаторно-поликлинических учреждений. Наименьшие показатели серопревалентности обнаружены среди МР стационаров инфекционного профиля; возможно, это связано с большей осторожностью МР инфекционных стационаров (табл. 3).

 

Таблица 3. Уровень серопревалентности среди медицинских работников в различных типах медицинских ­организаций Республики Татарстан в августе — ноябре 2020 г.

Тип медицинской организации	Позитивны на IgА, М и G к SARS-CoV-2	Негативны на IgА, М и G к SARS-CoV-2	Доля серопозитивных, %
Стационары неинфекционного профиля	4200	8255	33,7±0,42
Стационары инфекционного профиля	20	81	19,8±3,97
Госпитали для больных COVID-19	522	490	51,6±1,57
Станции скорой медицинской помощи	329	396	45,4±1,84
Амбулаторно-поликлинические учреждения	271	599	31,2±1,57
Итого	5342	9821	35,2±0,39

Примечание: Ig — иммуноглобулин.

 

Среди серопозитивных к вирусу SARS-CoV-2 МР Республики Татарстан за исследуемый период доля бессимптомных форм инфекции составила 84,97±0,5% и была достоверно выше у МР 20–29 и 30–39 лет по сравнению с лицами 40–49 лет (p <0,05), 50–59 лет (p <0,001), 60–69 лет (p <0,001), 70 лет и старше (p <0,05). В возрастной группе 40–49 лет доля бессимптомных форм COVID-19 была достоверно выше, чем в группе 50–59 и 60–69 лет (p <0,05). Выявлена практически линейная зависимость между увеличением возраста и уменьшением доли лиц с бессимптомными формами COVID-19 (p <0,05) (рис. 5).

 

Рис. 5. Доля лиц с бессимптомными формами из общего числа серопозитивных к SARS-CoV-2 медицинских работников медицинских организаций Республики Татарстан в августе — ноябре 2020 г.; по оси ординат — доля лиц с бессимптомными формами от всех серопозитивных (%), по оси абсцисс — возраст (годы)

 

Группа МР, указавших на наличие каких-­либо клинических симптомов перенесённого COVID-19, составила 868 человек (16,3%). Доля серонегативных лиц среди МР, перенёсших COVID-19, была достоверно ниже в возрастных группах 60–69 лет и 50–59 лет по сравнению с группами 18–29 лет и 30–39 лет (p <0,05; табл. 4).

 

Таблица 4. Доля серонегативных лиц среди медицинских работников, перенёсших COVID-19, в Республике ­Татарстан в августе — ноябре 2020 г.

Возрастная группа, годы	Позитивны на IgА, М и G к SARS-CoV-2	Негативны на IgА, М и G к SARS-CoV-2	Доля серонегативных, %
18–29	71	12	14,5±1,45
30–39	114	20	14,9±1,19
40–49	189	21	10±2,07
50–59	279	30	9,7±1,68
60–69	106	8	7±2,39
70+	16	2	11,1±7,40
Итого	775	93	10,7±1,05

Примечание: Ig — иммуноглобулин.

 

У МР, перенёсших COVID-19, антитела в плазме крови обнаружены у 775 из 868 человек, 89,3±1,05%. Количество серонегативных в когорте МР, перенёсших COVID-19, составило 93 из 868 человек, 10,7±3,2%.

Обсуждение

Результаты проведённого исследования показали, что серопревалентность к SARS-CoV-2 ­среди МР различных медицинских организаций Республики Татарстан за анализируемый период с августа по ноябрь 2020 г. составила в среднем 35,2±0,4%. Отмечены нарастание уровня серопозитивных лиц от 27,4±0,3% в августе до 57,9±0,5% в ноябре и увеличение среднегеометрического титра суммарных антител (IgА, М и G) с 84,43 в августе до 101,09 в ноябре 2020 г., что происходило в условиях нарастания интенсивности эпидемического процесса, увеличения заболеваемости новой коронавирусной инфекцией в Республике Татарстан с 899 случаев в августе до 2950 в декабре 2020 г.

Проведённый корреляционный анализ показал наличие средней (умеренной) прямой корреляционной связи между серопревалентностью и среднегеометрическим титром антител. Нарастание индивидуальных титров антител свидетельствует о формировании как индивидуального гуморального адаптивного иммунного ответа, так и популяционного иммунитета в когорте МР, свидетельством которого служит увеличение доли серопозитивных лиц.

Уровень серопревалентности имел тенденцию к возрастанию с увеличением возраста от 18 до 59 лет с последующим трендом снижения к 70 годам и старше. Наибольший уровень серопревалентности зарегистрирован в возрасте 50–59 лет (38%). Достоверно низкий уровень серопревалентности у категории 60–69 и 70 лет и старше можно объяснить меньшей мобильностью и социальной активностью, а следовательно, более низкой вероятностью контакта с носителями вируса SARS-CoV-2. Возможно, играют роль и физиологические особенности иммунного реагирования, характеризующиеся возрастной инволюцией как клеточного, так и гуморального звена иммунной системы [14].

Всего в рамках проведённого исследования было выявлено 5157 серопозитивных к вирусу SARS-CoV-2 МР, из них у 4382 (85%) не было установлено каких-либо симптомов, характерных для COVID-19, перенесённой ОРВИ или наличия положительного результата ПЦР. Вероятно, данные контингенты перенесли заболевание в инаппарантной форме, то есть выработали антитела в отсутствии манифестации инфекции [16–18].

Полученные результаты свидетельствуют о значимости бессимптомных форм COVID-19 в формировании серопревалентности к вирусу SARS-CoV-2 среди МР Республики Татарстан. О высокой доле лиц с бессимптомными формами свидетельствуют результаты ранее проведённых популяционных исследований серопревалентности в разных регионах РФ в рамках широкомасштабного проекта Роспотребнадзора в первую волну эпидемии COVID-19: показатели варьировали и составили от 81,2±3,2% в Иркутской области, 82,4±1,6% в Москве до 98,3±1,6 в Приморском крае и 98,8±0,7% в Краснодарском крае [14]. В Республике Татарстан доля лиц с бессимптомными формами насчитывала 94,5±0,8% [14, 19].

В нашем исследовании выявлена практически линейная зависимость между увеличением возраста и уменьшением доли лиц с бессимптомными формами COVID-19. Доля лиц с бессимптомными формами была достоверно выше у МР 20–49 лет по сравнению с лицами 50–69 лет. Бессимптомные носители — важные участники эпидемического процесса распространения коронавирусной инфекции [7, 8, 19].

Анализ географического распределения серопревалентности к SARS-CoV-2 среди МР муниципальных районов Республики Татарстан позволил распределить районы республики на три группы в соответствии с достоверностью различий между уровнями серопревалентности: умеренный уровень — 8,9–39,0, средний — 42,9–49,6, высокий — 53,1–64,4.

Выявленные достоверные различия в серопревалентности МР в различных муниципальных районах, возможно, обусловлены неравномерностью эпидемического процесса, что требует проведения дальнейшего мониторинга и корреляционного анализа между серопревалентностью и заболеваемостью.

Анализ серопревалентности к SARS-CoV-2 среди разных категорий МР показал, что наибольшая доля серопозитивных обнаружена у младшего (42%) и среднего (38%) медицинского персонала по сравнению с врачами и прочими категориями МР. Приведённые данные требуют более углублённого изучения причинно-следственных факторов: различий в репрезентативности выборки, соблюдении противоэпидемических требований при проведении медицинских манипуляций, правильности использования средств индивидуальной защиты, обработки рук, а также уровне образования и социальной ответственности.

Наибольшая доля серопозитивных к SARS-CoV-2 выявлена среди медицинского персонала госпиталей для больных COVID-19 (52%), на втором месте были МР станций скорой и неотложной помощи (45%), на третьем — МР стационаров неинфекционного профиля (34%) и амбулаторно-поликлинических учреждений (31%). Вероятно, различия в уровнях серопревалентности у МР стационаров для лечения больных COVID-19 и станции скорой помощи по сравнению с учреждениями неинфекционного профиля и амбулаторно-поликлинической сети, могут быть обусловлены различным уровнем, частотой и интенсивностью профессиональных контактов с больными и носителями новой коронавирусной инфекции [7, 8]. Наименьшие показатели серопревалентности обнаружены среди МР стационаров инфекционного профиля (19,8%), возможно, вследствие большей насторожённости и лучшей подготовленности МР данных учреждений по сравнению с другими типами медицинских организаций.

Группа МР, указавших на наличие каких-либо клинических симптомов перенесённого COVID-19, составила 868 человек (16%), при этом антитела обнаружены в плазме крови в 89% случаев, что свидетельствует о сформированном гуморальном адаптивном иммунном ответе на инфекцию у большинства МР. Доля серонегативных лиц среди МР, перенёсших COVID-19, была достоверно ниже в возрастных группах 60–69 лет (7,0%) и 50–59 лет (9,7%) по сравнению с группами 18–29 лет (14,5%) и 30–39 лет (14,9%).

Выявлен рост серопревалентности к SARS-CoV-2 среди МР Республики Татарстан с августа по декабрь 2020 г. в период второго пика COVID-19. Результаты серологического мониторинга могут быть использованы для прогнозирования эпидемиологической ситуации, планирования мероприятий специфической и неспецифической профилактики COVID-19.

Выводы

1. У медицинских работников медицинских организаций Республики Татарстан за период с августа по ноябрь 2020 г. произошло нарастание уровня серопозитивных лиц от 27% в августе до 58% в ноябре.
2. Уровень серопревалентности имел тенденцию к возрастанию с увеличением возраста от 18 до 59 лет с последующим трендом снижения к 70 годам.
3. Наибольшая доля серопозитивных к SARS-­CoV-2 обнаружена у младшего и среднего медицинского персонала по сравнению с врачами и прочими категориями медицинских работников.
4. Наибольшая доля серопозитивных к SARS-­CoV-2 выявлена среди медицинского персонала госпиталей для больных COVID-19; наименьшие показатели серопревалентности обнаружены среди медицинских работников стационаров инфекционного профиля.
5. Среди серопозитивных к вирусу SARS-CoV-2 медицинских работников Республики Татарстан доля бессимптомных форм инфекции составила 85%.

 

Участие авторов. М.Н.С. и В.Б.З. — руководство работой, концепция и дизайн исследования; И.Д.Р. — концепция и дизайн исследования, обзор литературы, анализ полученных данных, написание текста; Н.М.Х. — статистический анализ полученных данных; Д.В.Л. — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материалов, анализ полученных данных; Г.Ш.И. — концепция и дизайн исследования, анализ полученных данных.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной ­статье.

Об авторах

Марат Наилевич Садыков

Министерство здравоохранения Республики Татарстан

Email: Sadykov.Marat@tatar.ru
ORCID iD: 0000-0003-4890-1812

канд. мед. наук, министр

Россия, г. Казань, Россия

Васил Билалович Зиатдинов

Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии

Email: kniem@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8029-6515

докт. мед. наук, директор

Россия, г. Казань, Россия

Ирина Дмитриевна Решетникова

Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии; Институт фундаментальной медицины и биологии Казанского (Приволжского) федерального университета

Автор, ответственный за переписку.
Email: reshira@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3584-6861

канд. мед. наук, доц., зам. директора по научной работе; доц., каф. фундаментальных основ клинической медицины

Россия, г. Казань, Россия; г. Казань, Россия

Нияз Маратович Хакимов

Казанский государственный медицинский университет

Email: hakimniaz@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7895-0012

канд. мед. наук, доц., каф. эпидемиологии и доказательной медицины

Россия, г. Казань, Россия

Дмитрий Владимирович Лопушов

Казанский государственный медицинский университет; Казанская государственная медицинская академия — филиал Российской медицинской академии последипломного образования

Email: doctor225@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8896-969X

канд. мед. наук, доц., каф. профилактической медицины и экологии человека; доц., каф. эпидемиологии и дезинфектологии

Россия, г. Казань, Россия; г. Казань, Россия

Гузель Шавхатовна Исаева

Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии; Казанский государственный медицинский университет

Email: kniem@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1462-8734

докт. мед. наук, зам. директора по инновационной деятельности; зав. каф., каф. микробиологии им. акад. В.М. Аристовского 

Россия, г. Казань, Россия; г. Казань, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы