Возможности гирудотерапии осложнений гестационного процесса

Аннотация

Лечебное действие пиявок определяется секретом их слюнных желез, который характеризуется чрезвычайно разнообразными свойствами — антикоагулянтными, фибринолитическими, гипотензивными, противовоспалительными, болеутоляющими, бактериостатическими, иммуномодулирующими. Гирудин является наиболее изученным компонентом как высокоспецифичный ингибитор тромбина полипептидной природы. Дестабилаза — фермент, который гидролизует изопептидные связи, образующие поперечные сшивки между молекулами фибрин-мономера при стабилизации фибрина.

Полный текст

Лечебное действие пиявок определяется секретом их слюнных желез, который характеризуется чрезвычайно разнообразными свойствами — антикоагулянтными, фибринолитическими, гипотензивными, противовоспалительными, болеутоляющими, бактериостатическими, иммуномодулирующими. Гирудин является наиболее изученным компонентом как высокоспецифичный ингибитор тромбина полипептидной природы. Дестабилаза — фермент, который гидролизует изопептидные связи, образующие поперечные сшивки между молекулами фибрин-мономера при стабилизации фибрина. Совместно с веществами простаноидной природы, ингибирующими агрегацию тромбоцитов и стимулирующими секрецию тканевого активатора плазминогена, дестабилаза обусловливает тромболитические свойства секрета слюнных желез пиявок [1—4].

Противовоспалительное действие секрета заключается в ингибировании образования кининов, являющихся медиаторами воспаления. Фермент апираза отщепляет остаток фосфорной кислоты от АТФ и поэтому оказывает противовоспалительное действие, когда процесс воспаления стимулируется АТФ. Кроме того, бактерии-симбионты, обитающие в кишечнике пиявок, придают слюне последних бактерицидное и бактериостатическое свойства. Обезболивающий механизм гирудотерапии заключается в том, что кининазы, обнаруживаемые в секрете, снижают активность брадикинина, стимулирующего боль. Улучшение микроциркуляции происходит за счет спазмолитического и реологического эффектов, а также в результате снижения коагуляционного потенциала. Несмотря на свою очевидность, механизм гипотензивного эффекта пока не нашел объяснения, и его изучение продолжается.

Под нашим наблюдением находились 32 беременные с легкой формой гестоза. Возраст женщин колебался от 1^ до 34 лет (в среднем 26,4 года). Первородящих было 21, повторнородящих — 11. Срок беременности — от 32 до 38 нед. Заболевание длилось в среднем 2,4 недели. У 28 женщин гестоз имел сочетанный характер и развивался на фоне таких заболеваний, как хронический пиелонефрит, вегетососудистая дистония, гипертоническая болезнь, анемия, ожирение, хронические инфекции дыхательных путей.

Женщины были распределены по 2 подгруппам. В контрольную подгруппу вошли 15 беременных, которые получали традиционную терапию: гипотензивные средства, спазмолитики, седативные, реологические препараты, антиоксиданты. В основной подгруппе было 17 беременных, в комплекс лечения которым была добавлена гирудотерапия. Обе подгруппы были сопоставимы по составу.

При проведении гирудотерапии нельзя забывать, что местом приложения пиявок являются кожные покровы. Следовательно, необходимо учитывать возможность нервно-рефлекторного пути воздействия лечебного фактора. Поэтому места постановки пиявок выбирали с учетом рефлексогенных зон. С учетом основных патогенетических механизмов развития гестоза целью гирудотерапии следует считать снижение АД, улучшение микроциркуляции и реологии, уменьшение гиперкоагуляции и предотвращение развития хронического синдрома ДВС.

Нами был выбран следующий алгоритм лечения: использование 4—6 пиявок на сеанс, их расположение на сосцевидных отростках, висках, по бокам от шейных позвонков; частота сеансов — через день (всего 3 или 4). Кровеизвлечение было небольшим. Это достигалось активным завершением процедуры — снятием пиявок задолго до их полного насыщения: наибольшая порция секрета попадает в организм в момент прокусывания кожи и в первые минуты сосания. При таком способе потеря крови бывает минимальной (не более 10—15 мл за сеанс), что при гестозе в условиях сниженного объема циркулирующей крови чрезвычайно важно.

Эффективность терапии определяли по клиническим данным, результатам конъюнктивальной биомикроскопии, отражающей состояние реальной микроциркуляции, а также по параметрам коагулограммы, полученной на у Н-334. В основной подгруппе в ходе лечения происходили отчетливые положительные сдвиги. АД, как систолическое, так и диастолическое, начинало снижаться через 60 — 70 минут после начала процедуры, достигая минимума в первые 5 часов (снижение АД составило в среднем 20,6%); эффект сохранялся в течение 2 суток (до следующего сеанса). Это позволило у 15 из 17 женщин постепенно уменьшить дозу гипотензивных средств и у 12 женщин к 4-му дню лечения полностью от них отказаться. Параллельно улучшалась субъективная оценка состояния, уменьшались отеки. Конъюнктивальный индекс (КИ), отражающий микроциркуляцию, к 5-му дню лечения был в среднем на 38,6% ниже (Р<0,001), чем до начала терапии.

У 14 из 17 женщин на 7-й день от начала лечения обнаружены достоверное снижение коагуляционного потенциала и усиление фибринолиза, что проявлялось удлинением времени начала свертывания и общей продолжительности свертывания, ростом фибринолитической активности в среднем на 24,6% (Р < 0,05). Такая динамика дала возможность у 12 из 17 беременных на 5 — 7-й день лечения полностью отказаться от применения лекарственных средств (кроме витаминных препаратов). У 3 женщин сохранялась необходимость использования медикаментозных препаратов в уменьшенных дозах. У 2 пациенток прогрессирование заболевания потребовало усиления интенсивности терапии вплоть до возможного досрочного родоразрешения. У остальных женщин беременность прогрессировала и роды произошли в срок.

В контрольной группе на фоне обычной комплексной терапии в большинстве случаев также прослежены положительные сдвиги. АД в течение первой недели снизилось в среднем на 10,6% (Р <0,05). КИ уменьшился на 15,7% (Р <0,05). Показатели коагуляции снизились на 7,2% (Р <0,05), фибринолитическая активность не изменилась. Как видим, выраженность позитивных изменений менее значимая, чем в основной группе. В связи с этим медикаментозная терапия проводилась на протяжении всего срока пребывания в стационаре. Такой подход обеспечил в данной подгруппе возможность стабилизации патологического процесса для пролонгирования беременности. В 4 случаях наблюдалось постепенное ухудшение состояния, что потребовало усиления терапии и досрочного родоразрешения.

Таким образом, включение трудотерапии в комплекс лечебных мер у беременных с легкой формой гестоза, являясь патогенетически обоснованным и практически целесообразным, позволило улучшить качество лечения.

Другой аспект использования медицинских пиявок в акушерстве связан с их противовоспалительным и обезболивающим действиями, а также способностью повышать иммунитет. Нами проанализировано течение послеродового периода у 26 родильниц с эндометритом. Заболевание было выявлено на 3 — 4-е сутки после родов. Основными предрасполагающими факторами были хронические инфекции, длительный безводный период, затяжные роды, многочисленные влагалищные исследования, задержка частей плаценты в матке. Диагноз выставлялся на основании клинических данных (ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, тахикардия, субинволяция матки, ее болезненность, обильные выделения), клинико-лабораторных показателей, а также по результатам ультразвукового исследования. Из многочисленных параметров только длина матки и ее объем наиболее точно отражают динамику уменьшения матки, как правило, замедленную при эндометрите. Признаками заболевания являются также неравномерное расширение полости матки, неоднородное ее содержимое с гипоэхогенными включениями, отклонение матки кзади на 5-е сутки и позже, пониженная эхогенность миометрия, прилегающего к полости матки. Эти критерии отражают в основном снижение тонуса и сократительной активности матки, что всегда сопутствует эндометриту.

После постановки диагноза всем женщинам было проведено лечение, включавшее антибактериальные средства (не менее 2 одновременно), инфузионную терапию, промывное дренирование матки, при необходимости вакуум-аспирацию содержимого полости. Кроме того, использовались противовоспалительные препараты, антигистаминные, утеротонические средства, витамины, препараты, повышающие иммунную защиту.

16 родильницам (основная подгруппа) комплекс мероприятий был дополнен гирудотерапией. Процедуры проводились с момента постановки диагноза ежедневно (в количестве 4—5), по 4— 6 пиявок на сеанс. Места приложения пиявок выбирали с учетом органоспецифических точек матки на коже нижней трети живота, что соответствует акупунктурным точкам 2ХІѴ, 11ѴІІІ, 4ХІѴ. Эффективность лечения оценивали по клиническим, лабораторным данным и результатам УЗИ. В основной подгруппе обратная динамика заболевания происходила быстрее. Так, УЗИ показало, что на 4-й день лечения длина и объем матки были меньше, чем в контрольной группе (10 женщин получали только медикаментозное лечение), соответственно на 18% (Р <0,05) и на 24,6% (Р <0,001). Кроме того, у них быстрее нормализовалась температура тела, улучшилось самочувствие (пропадала слабость, появлялся аппетит). Отмечена и положительная динамика лабораторных данных — повысился уровень гемоглобина, исчезли воспалительные изменения формулы крови. Это позволило сократить сроки медикаментозного лечения и пребывания в стационаре женщин основной группы до 5 — 6 дней после постановки диагноза. В контрольной же подгруппе этот показатель равнялся 7— 10 дням. В условиях лактации уменьшение поступления в организм материй мощных лекарственных средств представляется очень важным.

Таким образом, включение гирудотерапии в комплекс лечебных мероприятий при легкой форме гестоза и послеродовом эндометрите является оправданным, так как позволяет уменьшить дозы медикаментозных препаратов, а в некоторых случаях совсем отказаться от них, а также сократить сроки лечения и пребывания женщины в акушерском стационаре. Лечение пиявками хорошо переносится пациентами и не вызывает побочных реакций.