Клинико-иммунологические особенности активной цитомегаловирусной и смешанной с ней инфекции у детей грудного возраста

Полный текст

Внутриутробные инфекции занимают значительное место в педиатрической практике. Согласно обобщенным литературным данным, более 10% новорожденных внутриутробно инфицируются различными вирусами и микроорганизмами [2]. Среди возбудителей перинатальных инфекций наибольший удельный вес занимают вирусные — цитомегаловирусная (ЦМВИ) и герпетическая, а также хламидийная и микоплазменная инфекции [6, 12, 13, 18, 19). В последние годы отмечается значительный рост частоты смешанных внутриутробных инфекций (ВУИ) [11, 13]. По данным С.Н. Щербо [19], моноинфекция выявлена у 34% новорожденных с ВУИ, смешанная — у 66%, причем сочетание ЦМВИ и вируса простого герпеса — у 40%, ЦМВИ и хламидийной инфекции — у 22%, ЦМВИ и уреаплазмы — у 26% детей. Смешанное инфицирование может изменять клиническое течение болезни и состояние иммунного ответа у ребенка.

Целью нашего исследования являлась оценка диегностической значимости различных маркеров ЦМВИ и клинико-иммунологическая характеристика активной цитомегаловирусной и смешанной с ней инфекции (хламидийная и микоплазменная) у детей грудного возраста.

Под наблюдением находились 107 детей первого года жизни с активной цитомегаловирусной и смешанной с ней (хламидийная и микоплазменная) инфекциями. Новорожденные составляли 44,9% (48), дети в возрасте от одного до 3 месяцев — 34,6% (37), старше 3 месяцев — 20,5% (22). Врожденная ЦМВИ была диагнострована у 76,7% (82) больных. Критериями внутриутробного инфицирования считали появление симптомов болезни не позднее чем через 2 недели после рождения ребенка (26). Острое течение инфекции наблюдалось у 46,7% пациентов, хроническое рецидивирующее течение — у 53,3%. Все больные дети были распределены по 3 группам. 1-ю группу составили 52 пациента с активной моно ЦМВИ, 2-ю (31) — с ЦМВИ и хламидийной инфекцией, 3-ю (24) — ЦМВИ и микоплазменной инфекцией. В контрольную группу вошли практически здоровые дети (30) аналогичного возраста.

ЦМВИ диагностировали по следующим признакам: по антителам к ЦМВ класса IgM (анти-ЦМВ), выявленным в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (наборы “Abbot СМѴ Total Ab”, “Abbot СМѴ-М”, США; “УМЕЛИСА-ЦМВ”, Куба), по нарастанию титра анти-ЦМВ класса IgG — при обследовании в динамике матери и ребенка, по ДНК ЦМВ в моче — методом полимеразной цепной реакции (амплификатор “Labotek”, г. Рига) и по специфическим цитомегалическим клеткам, обнаруженным в осадке слюны и мочи. Хламидийную инфекцию диагностировали методом ИФА с использованием тест-систем, определяющих специфические антитела IgM и IgG в крови. Mycoplasma hominis обнаруживали высокоспецифичным методом генной диагностики — ДНК-ДНК-гибридизации. Специальные ДНК-зонды позволяли не только определить микоплазму с большой точностью (до одной микоплазменной частицы на клетку), но и оценить множественность ее данного вида, выражаемую в количестве образующих колонии единиц (КОЕ).

Исследование иммунного статуса включало определение содержания в крови IgA, М, G методом радиальной иммунодиффузии по G. Mancini, количества То-лимфоцитов, Та-лимфоцитов, Тфр-Т-лимфоцитов (теофиллинрезистентные Т-лимфоциты), Тфч-Т-лимфоцитов (теофиллинчувствительные Т-лимфоциты), В-и О-лимфоцитов методом розеткообразования.

Активная ЦМВИ и смешанная с ней инфекция были обнаружены у 107 детей, причем у 78,5% из них — цитомегалические клетки преимущественно в слюне. Другими авторами [8] отмечено значительно меньше детей с выявленными специфическими клетками. ЦМВ-антитела класса IgM и IgG имели место у 83,2% больных соответственно, положительная полимеразная цепная реакция наблюдалась у 86,9% детей. У подавляющего большинства больных было сочетание двух маркеров ЦМВИ (антитела класса IgM+ЦМК или ДНК ЦМВ+специфические антитела или ЦМК). При этом результаты обследования детей методом ИФА на токсоплазмоз и HbSAg были отрицательными.

При анализе связей различных маркеров ЦМВИ с клинической картиной болезни наибольшее количество достоверных корреляций выявлено между сочетанием трех (ДНК ЦМВ + специфические ЦМВ-антитела + ЦМК) или двух маркеров (ЦМВ-антитела класса IgM или IgG в сочетании с ЦМК) с различными синдромами заболевания. В частности, обнаружены прямые корреляции между ДНК ЦМВ и уровнем ЦМВ-антител с увеличением размеров печени и селезенки (r =0,46 и 0,51 соответственно; Р <0,05), холестатической желтухой (r =0,44; Р <0,05), гепатитом (r =0,49; Р <0,05), кардитом (r =0,41; Р <0,05), задержкой психомоторного развития (r =0,41; Р <0,05) и обратные связи с количеством лейкоцитов (r =—0,40; Р <0,05) и тромбоцитов (r =—0,64; Р <0,05). Прослеживались прямые достоверные связи между уровнем ЦМВ-антител класса IgM+ЦМК с врожденными пороками развития и стигмами дизэмбриогенеза (r =0,62), кровоизлияниями в головной мозг (r =0,42), задержкой психомоторного развития (r =0,46), гепатитом (r =0,39), ретикулоцитозом (r =0,65). Степень тяжести состояния ребенка (r =0,60; Р <0,05), желтуха (r =0,50; Р <0,05), задержка психомоторного развития (r =0,40; Р <0,05), врожденные пороки развития (r =0,36; Р <0,05) находятся в прямой связи с уровнем ЦМВ-антител класса IgG+ЦМК. Отрицательная корреляция (r = —0,50) выявлена между указанными маркерами ЦМВИ и предполагаемыми сроками инфицирования ребенка. Не обнаружено ни одной достоверной связи ЦМК с клиническими проявлениями болезни.

Таким образом, многоликость клинической картины ЦМВИ обусловлена уровнем специфических антител и экскреций вируса. Для диагностики цитомегалии необходимо выявление не менее двух маркеров болезни — ЦМВ-антител в крови в сочетании с антигеном ЦМВ в моче, что, с нашей точки зрения, наиболее достоверно. Аналогичной точки зрения придерживаются и другие авторы [1, 17]. В клинической практике возможно применение и цитологического метода параллельно с одним из указанных выше методов диагностики ЦМВИ.

Дальнейшим этапом нашего исследования являлся сравнительный анализ течения беременности и родов у матерей, а также клинической картины болезни у детей в трех сравниваемых группах. Выяснилось, что гестоз I и II половины беременности достоверно чаще был у женщин, чьи дети вошли во 2-ю группу (42%). У детей 1 и 3-й групп матери страдали гестозом реже — 13,5% и 14,6% соответственно. Угроза прерывания беременности, обострение хронического пиелонефрита, анемия беременной и патология родовой деятельности чаще возникали у тех матерей, дети которых имели смешанную инфекцию (ЦМВ-хламидийную — 41,9%; 58,1%; 54,8% и 54,8% сответственно, ЦМВ -микоплазменную — 95,8%; 79,2%; 50,0% и 79,2% соответственно). Для сравнения: моно ЦМВИ были выявлены у 28,8%; 32,7%; 34,6% и 26,9% соответственно. У детей с ЦМВ-хламидийной инфекцией и моно ЦМВИ матери в периоде беременности чаще заболевали ОРВИ — 48,4% и 38,4% соответственно (в 3-й группе — 20,8%). Преждевременные роды при сроке гестации 28—36 нед наиболее часто возникали у тех матерей, дети которых были инфицированы ЦМВ-микоплазменным вирусом (50%). У матерей больных детей 1 и 2-й групп они были значительно реже (30,8 % и 38,7%). В.А. Матвеев и др. [8] отмечают более высокую частоту преждевременных родов (70%) у женщин, родивших детей с врожденной ЦМВИ. При этом мы не обнаружили существенной разницы в группах детей по степени недоношенности. Пренатальная гипотрофия I—II степени также чаще имела место у больных 3-й группы, чем у детей 1 и 2-й групп (см. табл.). Асфиксия и респираторный дистресссиндром с большей частотой встречались у детей со смешанной инфекцией (2-я группа — у 58,1% и 35,5%; 3-я - у 70,8% и 50%), чем с моно ЦМВИ (у 40,4% и 25%) Клинические признаки незрелости выявлены у детей всех трех групп (у 51,9%, у 61,3% и 75% соответственно).

Таким образом, у матерей больных детей со смешанной инфекцией (ЦМВ-амикоплазменная, ЦМВ-хламидийная) Чаще регистрируются хронический пиелонефрит в периоде обострения, анемия, гестоз I и II половины, угроза прерывания беременности, патология родовой деятельности и преждевременные роды. Дети с микст-инфекцией, особенно ЦМВ-микоплазменным инфицированием, чаще рождаются недоношенными, в состоянии асфиксии различной тяжести, с пренатальной гипотрофией, признаками незрелости. У них с большей частотой развивается респираторный дистресссиндром и имеет место поражение многих органов и систем (см. таблицу).

У подавляющего большинства детей отмечалось перинатальное поражение ЦНС преимущественно в виде гипертензионно-гидроцефального синдрома (особенно у детей 2-й группы), мышечной дистонии, пирамидной недостаточности, судорожной готовности, синдрома угнетения. У детей с ЦМВ-хламидийной инфекцией при нейросонографическом исследовании с большей частотой обнаруживалась вентрикуломегалия (r =0,34; Р <0,05). У детей с ЦМВ-хламидийной инфекцией чаще поражалась ЦНС, что согласуется с данными других авторов [16].

Желтуха одинаково часто встречалась у больных всех групп, причем пролонгированный характер конъюгационной гипербилирубинемии был более типичным для смешанного ЦМВ-микоплазменного инфицирования. Холестатическая желтуха была выявлена только у детей 1 и 2-й групп (15,4% и 9,7% соответственно), а гемолитическая — с одинаковой частотой во всех группах (7,7%; 6,5% и 8,3% соответственно).

У детей с моно ЦМВИ и ЦМВ-хламидийной инфекцией чаще определялись умеренная гепато- и спленомегалия, гепатит I—II степени активности, стигмы дизэмбриогенеза и пороки развития сердца, органов слуха и зрения, гемангиомы, гидроцефалия и другие врожденные уродства.

 

Основные клинические синдромы у больных активной ЦМВИ и смешанной с ней инфекцией (%)

Клинические синдромы	Группы детей
	1-я	2-я	3-я
Лихорадка	25,0	32,3	45,8*
Пренатальная гипотрофия	25,0	25,8	41,7*
Постнатальная гипотрофия	25,0	38,7	29,2
Желтуха	46,2	32,2	45,8
Геморрагический синдром	13,5	16,1*	8,3
Пороки развития и стигмы дизэмбриогенеза	53,8*	67,7*	16,7
Патология сердечно сосудистой системы	28,8*	71,0*	8,3
Кардит	11,5*	19,4*	0,0
Пневмония и бронхиты	46,2*	41,9*	8,3
Гепатомегалия	65,4*	80,6*	25,0
Спленомегалия	42,3*	41,9*	8,3
Гепатит	36,5*	45,2*	4,2
Патология мочевыводящей системы	25,0	25,8	54,2*
Дисбактериоз	48,1	67,7	41,7
Энтероколит	17,3	19,4	16,7
Перинатальное поражение ЦНС	78,8	96,8	70,8
Анемия	63,4	77,4	62,5
Тромбоцитопения	9,6	12,9	8,3

* Достоверность различий в сравниваемых группах.

 

Кроме того, у них имели место пневмония и бронхиты, осложненные бронхообструктивным синдромом (21,2% и 22,6% соответственно) и дыхательной недостаточностью (48,4% и 38,7% соответственно), кардит и геморрагический синдром в виде “сухой” и “влажной” пурпуры. Аналогичную клиническую картину врожденной ЦМВИ описывают и другие авторы [8, 15, 25]. У больных с ЦМВ-хламидийной инфекцией с высокой частотой выявлялась патология сердечно-сосудистой системы, отмечалось затяжное и рецидивирующее течение бронхолегочной патологии (в сравнении с 1 и 3-й группами больных), высокая частота экссудативно-катарального диатеза (41,9%) и конъюнктивита (25,8%). Имеются сведения [3] о частом вовлечении в патологический процесс сердечно-сосудистой системы у детей с внутриутробной хламидийной инфекцией. Отиты и этмоидиты чаще встречались у детей с моно ЦМВИ.

У больных с ЦМВ-микоплазменной инфекцией, наряду с перинатальным поражением ЦНС, наблюдались повышенная частота лихорадки субфебрильного типа и патология мочевыводящей системы, в частности пиелонефрит (16,7%), который характеризовался длительным и торпидным течением. Мочевой синдром был отмечен у 95,8% детей с ЦМВ-микоплазменной инфекцией, тогда как во 2-й группе — у 32,3%, в 1-й — у 26,1%. На высокую частоту поражения почек при микоплазменной и смешанной с ней инфекции указывают и другие авторы [7].

Дисфункция кишечника в виде дизбактериоза и энтероколита характерна как для моно ЦМВИ, так и для смешанной с ней инфекции. Задержка психомоторного развития и постнатальная гипотрофия чаще выявлялись у детей со смешанной инфекцией.

Анемия нормохромного характера I—II степени тяжести с одинаковой частотой обнаруживалась у большинства детей сравниваемых групп. При ЦМВ-хламидийной инфекции чаще диагностировали железодефицитную анемию (r=0,46; Р <0,05). Гораздо реже во всех группах больных определялась тромбоцитопения. Аналогичная частота гематологического синдрома у детей с внутриутробными инфекциями отмечена и другими авторами [14, 25]. Генез анемии и тромбоцитопении, по-видимому, связан с угнетением костномозговой продукции соответствующих клеток цитомегаловирусом [14, 24]. Изучение лейкограммы показало у значительной части детей воспалительную реакцию крови, эозинофилию, наличие атипичных монолимфоцитов, лимфопению и моноцитоз. У больных с моно ЦМВИ чаще имел место нейтрофильный лейкоцитоз в сочетании с моноцитозом, у детей со смешанной инфекцией — лейкемоидная реакция эозинофильно-моноцитарного типа. Моноцитарная реакция у больных с ЦМВИ, по-видимому, обусловлена персистенцией ЦМВ в моноцитах [21].

Исследование иммунного статуса у больных с моно ЦМВИ и ЦМВ-хламидийной инфекцией в активном периоде болезни показало, что абсолютное и относительное содержание То-, В- и О-лимфоцитов практически не отличалось от показателей здоровых детей. Количество То-лимфоцитов у больных со смешанной инфекцией было достоверно ниже, чем у детей с моно ЦМВИ. Количество Тфр-лимфоцитов у больных детей обеих групп было достоверно снижено, а содержание активной популяции (Та) повышено по сравнению с данными здоровых пациентов (Р <0,05). Снижение числа Т-хелперов при ЦМВИ отмечено и другими авторами [4, 5, 9, 10, 20]. Депрессия Т-хелперов может являться следствием прямого избирательного воздействия ЦМВ на эти клетки [22, 23]. Увеличение Ta-лимфоцитов некоторые исследователи [10] рассматривают в качестве адекватной реакции иммунной системы на инфекционный процесс. Мы можем подтвердить данное предположение, так как в ходе корреляционного анализа нами было обнаружено, что, с одной стороны, количество Та-лимфоцитов у больных находится в обратной связи со смешанным инфицированием (r =—0,43; Р <0,05), а с другой — выявлена отрицательная корреляция содержания Ta-лимфоцитов с уровнем сывороточных IgM (r =—0,46; Р <0,05) и ЦМВ-антител класса IgM (r =—0,41; Р <0,05). Повышение числа Та-лимфоцитов, по-видимому, является защитной компенсаторной реакцией иммунной системы на патологический процесс.

Абсолютное и относительное количество Тфч-Т-лимфоцитов у больных с моно ЦМВИ и ЦМВИ-хламидийной инфекцией было повышено (Р <0,05), соответственно нарушалось и соотношение между Тфр- и Тфч-Т-лимфоцитами (ИРИ), хотя достоверной разницы при этом не получено. Повышение количества Т-супрессоров и снижение ИРИ у детей раннего возраста с острой ЦМВИ обнаружены и другими авторами [9]. В то же время имеются данные о снижении числа Т-супрессоров у больных цитомегалией [4, 10].

При проведении корреляционного анализа выявлена достоверная взаимосвязь между уровнем субпопуляций лимфоцитов, ИРИ и тяжестью состояния ребенка: обратная корреляция для Тфр-Т-лимфоцитов и ИРИ (r =—0,29; r=—0,30; Р <0,05 соответственно), прямая связь для Тфч-Т-лимфоцитов (r =0,47; Р <0,05). Содержание Тфч-Т-лимфоцитов находилось в прямой корреляции с уровнем ЦМВ-антител класса IgG (r =0,83; Р <0,05), что, по-видимому, свидетельствует о хронизации процесса у больных детей. Кроме того, выявлена обратная связь (r =—0,34; Р <0,05) между количеством Тфч-Т-лимфоцитов и сроками инфицирования ребенка. Данный факт свидетельствует в пользу внутриутробного характера ЦВМИ у наблюдаемых пациентов.

Исследование содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови показало достоверное повышение уровня IgM у больных обеих групп. Концентрация сывороточного IgM у детей со смешанной инфекцией была несколько выше, чем у больных с моно ЦМВИ (разница недостоверна). Содержание IgA и IgG в обеих группах больных не отличалось от показателей здоровых детей. Высокий уровень IgM является показателем активности процесса.

Таким образом, у детей с активной моно ЦМВИ и смешанной с ней хламидийной инфекцией выявлены значительные нарушения иммунитета, более выраженные при последней, в виде дисбаланса клеточных реакций (снижение числа Тфр-Т-лимфоцитов и повышение числа Та- и Тфч-Т-лимфоцитов) и активации гуморального звена. Установлена определенная взаимосвязь субпопуляций лимфоцитов с тяжестью болезни и сроками инфицирования ребенка. Для диагностики активной ЦМВИ необходимо одновременное использование полимеразной цепной реакции для выявления ДНК ЦМВ и иммуноферментного анализа для обнаружения ЦМВ-антител класса IgM и IgG. Клиническая картина ЦМВИ у детей первого года жизни достаточно многолика и характеризуется полисистемностью поражения. Смешанная инфекция у детей неблагоприятно влияет на течение неонатального периода и определяет своеобразие, степень выраженности и длительность основных клинических синдромов болезни. У детей с активной ЦМВИ и смешанной с ней хламидийной инфекцией наблюдаются глубокие изменения в клеточном звене иммунитета, характеризующие тяжесть заболевания.

Об авторах

С. В. Мальцев

Ижевская государственная медицинская академии; Республиканский центр охраны семьи, материнства и детства М3 РТ

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Директор, член-корреспондент АМ НТ, Профессор, Кафедра педиатрии

Россия, Ижевск; Казань

А. М. Ожегов

Ижевская государственная медицинская академии; Республиканский центр охраны семьи, материнства и детства М3 РТ

Email: info@eco-vector.com

Кафедра педиатрии

Россия, Ижевск; Казань

Л. С. Мякишева

Ижевская государственная медицинская академии; Республиканский центр охраны семьи, материнства и детства М3 РТ

Email: info@eco-vector.com

Профессор, заведующий кафедрой педиатрии

Россия, Ижевск; Казань

Э. М. Шакирова

Ижевская государственная медицинская академии; Республиканский центр охраны семьи, материнства и детства М3 РТ

Email: info@eco-vector.com

Кафедра педиатрии

Россия, Ижевск; Казань

Список литературы

Дополнительные файлы