On the question of vaginal adenomyomas

Abstract

Recently, the issue of adenomyomas has been intensely discussed in the special literature. A new theory has been put forward, which gives it a topical character. As you know, according to the generally accepted calculation (Schröder), adenomyomas “make up 1 - 2% of all uterine fibroids, and according to the works of some Russian authors (clinic of prof. K. K. Skrobansky) - up to 9%

Full Text

За последнее время вопрос об аденомиомах усиленно обсуждается в специальной литературе. Выдвинута новая теория, которая придает ему злободневный характер.

Как известно, по общепринятому подсчету (Schröder) аденомиомы «составляют 1 — 2% всех миом матки, а по работам некоторых русских авторов (клиника проф. К. К. Скробанского) — до 9%

В определении понятия аденомиомы нет единства. Одни относят сюда все случаи, где имеются железистые включения в толщу миометрия: другие (Frankl) сохраняют этот термин только для миом, в толще которых имеются железы; третьи (Lahm) под термином adenomyosis подразумевают, наконец, железистые образования чуждые данному месту, окруженные диффузно или ограниченно гиперплазированными мышцами, гистологически доброкачественные, но тем не менее обладающие способностью к инфильтрирующему росту. В настоящей статье мы будем говорить лишь о диффузных железистых разростаниях среди миометрия, независимо от того, имеется миома или нет.

Сначала в нескольких словах коснемся гистогенеза аденомиом.

Старая теория Recklinghausen’а, как известно, гистогенетически производила аденомиомы из эмбриональных включений, именно остатков Wolff'ова тела. В основании этой теории лежит тот факт, что в ранних стадиях зародыша Wolff'овы и Müller’овы ходы пересекают друг друга в трубном углу, притом настолько интимно, что в этом месте могут оставаться порочно заложенные Wolff'овы трубочки или клубочки.

Теория Kossmann'а также приписывает аденомиомам врожденное происхождение. Этот автор производит аденомиомы из Müller’овых ходов, полагая, что эпителиальные включения в них образуются из нормальных или добавочных Müller’овых ходов.

1. Meyer, на основании своих тщательных исследований, опроверг теорию Recklinghausen’а, доказав, что трубочки и клубочки Wolff'ова тела у эмбриона никогда не спускаются до места перекрещивания Мüller’овых и Wolff'овых ходов, чем и исключается возможность порочной закладки элементов Wolff'ова тела в толще миометрия. Со своей стороны этот автор выдвинул новую теорию. Принимая во внимание, что аденомиомы развиваются только в зрелом возрасте, он думает, что глубокие разростания слизистой оболочки в толщу миометрия, при отсутствии субмукозного слоя, происходят благодаря механическим повреждениям межмышечных прослоек миометрия, открывающим доступ для вростания слизистой оболочки вглубь мышечного слоя. В качестве причины, способствующей такому вростанию эпителия мукозы вглубь миометрия, R. Meyer выдвигает воспалительный процесс. напр., в пуэрперальном периоде. R. Meyer называет такое заболевание adenometritis. По мнению его образование железистых ходов возможно не только со стороны слизистой оболочки, но и со стороны серозы, эндотелий которой, пролиферируя, может погружаться в толщу подлежащей ткани.

Herly, поддерживая теорию R. Meyer’а, называет ее теорией механической имплантации. Железистые образования, по этому автору, могут включатьсся, напр., в вагинальную стенку, подобно тому, как это имеет место в послеоперационных рубцах.

Frankl, работая в том же направлении, в своих случаях аденомиом не мог обнаружить признаков свежего или старого воспалительного процесса, доказав таким образом, что аденомиомы могут, по крайней мере в некоторых случаях, появляться не только в результате воспалительных заболеваний. Frankl предложил этот процесс называть adenomyosis.

Взгляд Frankl'я поддерживает и Lahm, указывающий, что наиболее благоприятствующим моментом для вростания маточных желез в толщу маточной стенки служат врожденные дефекты миометрия.

С развитием учения о внутренней секреции в патогенезе аденомиом большое значение стали придавать гормонам вообще и гормонам яичника в частности.

Наконец, в новейшее время был выдвинут новый фактор в развитии гетеротопий вообще и аденомиом в частности — трансплантация. Так. Halban считает, что кусочки-слизистой оболочки матки могут попадать через лимфатические щели в лимфатические сосуды и таким путем выноситься далеко за пределы матки, давая начало гетеротопиям. По поводу этой теории Schiller, однако, совершенно справедливо указывает, что спор был-бы решен, если-бы мы имели срез лимфатического сосуда, внутри которого находился-бы маточный эпителий. Такой картины, однако, до сих пор никто не видел, несмотря на то, что в этом направлении проделано большое количество исследований.

Теория, выдвинутая Sampson’ом (1922 г.), об’ясняет развитие гетеротопной ткани со строением слизистой оболочки матки следующим образом: при определенных заболеваниях матки, ведущих к частичной непроходимости шеечного канала (миомы, полипы, retroflexio и т. д.),. часть менструальной крови вытекает не наружу, а через трубы в брюшную полость. Вместе с кровью при этом могут выделиться частицы эндометрия. При благоприятных обстоятельствах отдельные клетки последнего могут привиться на брюшине и дать начало гетеротопной ткани. Чаще всего, по Sampson’у, они прививаются на поверхности яичника, ведя к образованию кистовидных полостей. Развившиеся здесь кисточки могут вследствие кровоизлияния лопнуть, причем отдельные клетки снова попадают в брюшную полость и снова прививаются. Любимым местом такого вторичного имплантата является задний Дуглас. Вообще же имплантация может произойти и на поверхности матки, придатков и любого органа.

Таковы главные теории по вопросу о возникновении аденомиом. Обозрев их, переходим теперь к описанию наших случаев аденомиом, заднего свода.

Случай I. Больная 37 лет направлена в клинику с диагнозом злокачественного новообразования влагалища. Менструирует она с 14 лет, замужем, беременна ни разу не была. Год тому назад у ней появились сильные боли во время менструации, по поводу чего ей произведены были abrasio et discisio orif. externi. В настоящее время больная жалуется на бели. При внутреннем исследовании позади шейки, на расстоянии 2 сант. от наружнаго зева, прощупывается слегка бугристое, неправильной формы утолщение, идущее вглубь заднего свода. Матка лежит в retro versio. При исследовании per rectum прощупывалась бугристая, плотная опухоль величиной с грецкий орех, плотно припаянная к маточной шейке и не имеющая резко ограниченных контуров. После того, как исследование кусочков, полученных при биопсии, показало присутствие аденомиомы. М. С. Малиновский произвел больной полную экстирпацию матки, причем задняя стенка влагалища отсечена была вместе с опухолью заднего свода, инфильтрировавшей парапроктальную клетчатку. Придатки были в срощениях. Послеоперационное течение без осложнений. Микроскопическое исследование кусочков, взятых из опухоли заднего свода, обнаружило типичную картину аденомиомы: под нормальным многослойным эпителием влагалища идут в различном направлении мышечные пучки, среди которых разбросаны то одиночно, то группами железы, состоящие из кубического эпителия и окруженные цитогенной тканью. В отдельных местах клетки последней имеют типичный децидуоподобный вид. В правом яичнике найдена киста желтого тела.

Случай II. Больная 29 лет, замужем 7 лет, менструации с 13 лет. установились сразу, приходят через 3 недели и длятся по 6 дней без болей. Больная была беременна 2 раза; первая беременность окончилась преждевременными родами (легкое послеродовое заболевание), вторая закончена искусственным абортом 2 месяца тому назад. При производстве этого аборта врач обнаружил у больной «злокачественную» опухоль влагалища и направил больную в клинику для лечения радием. При исследовании в заднем своде была обнаружена, на границе с шейкой, опухоль величиной с большую горошину, плотной консистенции, резко болезненная, плотно спаянная со слизистой оболочкой влагалища и свободная по отношению к rectum. Положение матки anteversio. Со стороны придатков ничего патологического не отмечается. В кусочке, взятом из опухоли, микроскопически было обнаружено, что в богатой соединительнотканными элементами строме разбросаны отдельные пучки гладкой мускулатуры и островки цитогенной ткани с железистыми включениями, выстланными местами цилиндрическим, местами кубическим эпителием. Диагносцирована аденомиома, и опухоль удалена целиком.

Т. о. мы имеем в обоих наших случаях дело с аденомиомами заднего свода. Это заболевание является большой редкостью. Так, Горизонтов, описывая свой случай из клиники проф. В. С. Груздева, собрал в литературе лишь 10 случаев его. Bortkiewitch, описывая 10 случаев аденомиом матки, приводит 1 собственный случай адномиомы заднего свода, а Herly описывает 2 таких случая (надо сказать, что решить вопрос, имеется-ли в данном случае дело с аденомиомой заднего свода или задней стенки матки, — невсегда легко; в частности это можно сказать по отношению к нашему первому случаю).

Постараемся теперь выяснить гистогенез разростаний в наших случаях. К первому случаю, как и вообще к аденомиомам заднего свода, теория Recklіnghausen'а неприменима, ибо, как указано нами выше, аденомиомы на почве порочной закладки Wolff'ова тела бывают лишь в трубном углу матки. О происхождении опухоли в нашем случае из слизистой оболочки матки в смысле теорий R. Meyer'а, Frankl'я, Lahm’а также говорить не приходится, ибо, как показало микроскопическое исследование, в нашем случае аденоматозные разростания помещались лишь на наружной поверхности матки, во внутренних же слоях маточной мускулатуры они отсутствовали. Значит, здесь возможно разве думать о развитии желез из серозы, а не из слизистой, притом на почве воспаления. Но на наших микроскопических препаратах нет ни ясно выраженной мелкоклеточной инфильтрации, ни наличности плазматических клеток. Все это говорит против воспалительного процесса. Правда, мы обнаружили в срезах присутствие децидуоподобных клеток, но это присутствие также едва-ли может быть трактуемо, как признак воспаления: наряду с авторами, рассматривающими децидуальные клетки вне матки, как результат воспалительных изменений, вместе с воздействием желтого тела, имеются и такие авторы (Wielcch и др.), которые рассматривают наличность их в гетеротопиях, как доказательство происхождения этих последних из слизистой оболочки матки, без какого-бы то не было воспаления (здесь кстати отмечу, что децидуальную реакцию наблюдал, при аденомиоме заднего свода, также Griffits, а при аденомиоме маточного рога — Cullen.

Нам кажется, что в нашем I случае происхождение аденоматозных узлов на задней стенке матки и в заднем своде можно было-бы обяснить новой теорией Sampson’а. Позволим привести некоторые факты в пользу этой теории. Sampson видел при операции во время менструации выхождение из трубы крови. Sitzenfrey при раке тела матки нашел частички опухоли, лежащие свободно в просвете трубы. По наблюдениям Lindner’а отторгающиеся при нормальной менструации кусочки слизистой содержат морфологически вполне сохранившиеся, не дегенерировавшиеся клетки, способные, вероятно, к аутоимплантации. Sutton, по предложению Sampson’а, исследовал менструальную кровь, получая ее во время операций через трубы, причем нашел в ней маточный эпителий, как в виде отдельных клеток, так и кусочками. Jögerroos нашел в просвете трубы частички маточной мукозы, лежавшие совершенно свободно, что было точно доказано на сериях срезов. Кусочки эти он находил как в перешейковой части трубы, так и в ампуллярной ее части. В его работе приведено изображение одного такого свободно лежащего кусочка маточной мукозы, поражающего своей величиной, числом желез, а главное — сохранившейся жизненностью своих клеток. Эта картина говорит с несомненностью за то, что так хорошо сохранившиеся кусочки ткани могут имплантироваться.

Как известно, аутоинплантация есть, повидимому, довольно частое явление, в особенности в брюшной полости, и новым во взглядах Sampson’а является лишь распространение аутоимплантации на клетки эндометрия и предположение, что она возникает в результате «ретроградной» менструации.

Jakobson, работая, по предложению Sampson’а, на кроликах, получал гетеротопные разростания, бросая частички соскоба слизистой в брюшную полость, не прикрепляя их. «Мы имеем достаточно оснований,» — говорит Lauche, — «допустить, что при благоприятных обстоятельствах отторгнутые частички маточной слизистой могут привиться на брюшине». Sampson считает, что для осуществления прививки должна быть только подготовлена почва, и представляет себе, что это делает стекающая менструальная кровь: вытекая из труб, она вызывает на брюшине образование грануляционной ткани, как результат реактивного воспаления; в этой-то ткани потом маточный эпителий и находит вполне подготовленную почву для прививки. Отказавшись от своих прежних взглядов, Lauche рассматривает в настоящее время все интраперитонеально расположенные разростания со строением слизистой матки за продукты аутоимплантации, поскольку они не являются истинными опухолями.

Что касается нашего второго случая, то здесь мы имели лишь изолированную опухоль, а не всю матку, почему и затрудняемся определенно высказаться об ее гистогенезе. Однако, принимая во внимание, что здесь мы также не нашли никаких следов воспалительных изменений, мы и в этом случае происхождение аденомиомы склонны об’яснять теорией Sampson’а.

D-r W. A. Pokrowsky und Е. В. Lobatsch-Schutschenko (Moskau). Zur Frage der Adenomyome der Scheide.

Die Autoren haben 2 Fälle von Adenomyom des hinteren Scheidengewölbes beobachtet, die von Nichtspezialisten für bösartige Neubildungen gehalten wurden. In einem Falle ging die Geschwulst aus der hinteren Wand der Gebärmutter aus und infiltrierte das hinteren Gewölbe und das paraproctale Bindegewebe, im anderen war der Prozess auf die Wand hinteren Gewölbes beschrankt. Beide Geschwülste hatten den typischen Bau des Adenomyoms. Ihre Genese wird von den Autoren im Sinne von Sampson erklärt.