On the question of the "small Caesar section"

Abstract

Recently, in connection with the greatly increased number of artificial abortion operations in clinics and hospitals, the question of the technique of performing this operation is topical. Since the usual method of producing an artificial miscarriage by expanding the neck with Hegar's bougie or kelp with subsequent curettage during pregnancy for more than 2 months often leads to complications, and during pregnancy more than 3 months it is completely inappropriate, and since during the production of an artificial abortion it is often necessary at the same time to sterilize a woman, in view of this, over the past 10-15 years, many different methods have been proposed for both the production of artificial abortion and the simultaneous production of abortion and sterilization.

Full Text

В последнее время, в связи с сильно увеличившимся в клиниках и больницах числом операций искусственного выкидыша, вопрос о технике производства этой операции является злободневным. Так как обычный способ производства искусственного выкидыша посредством расширения шейки бужами Hegar’а или ляминариями с последующим выскабливанием при беременности более 2 месяцев нередко ведет к осложнениям, а при беременности более 3 месяцев является совершенно неподходящим, и так как при производстве искусственного аборта нередко является необходимость одновременно производить стерилизацию женщины, то в виду этого за последние 10—15 лет было предложено немало различных способов как производства искусственного аборта, так и одновременного производства аборта и стерилизации. Таковы, напр., вагинальные способы: 1) Лейбчика и Отта, состоящие в экстраперитональном рассечении передней стенки шейки по медиальной линии между наружным зевом (несколько от него отступя) и plica vesico-uterina, 2) Schauta и Werner’а, состоящие в медиальном рассечении шейки, то без вскрытия брюшины переднего Дугласа, то со вскрытием его (в последнем случае к операции присоединяется стерилизация в виде удаления труб или только их резекции); 3) Dützmann'а и Какушкина, состоящие в передней кольпотомии и рассечении передней стенки тела матки с резекцией труб или без таковой. Таковы, далее, способы абдоминальные, состоящие в разрезе тела матки после брюшностеночного чревосечения, с одновременной стерилизацией. Способы эти, на рассмотрении которых мы здесь и остановимся, известны под названием «малого кесарского сечения».

Приоритет разработки «малого кесарского сечения» принадлежит Sellheim'у, который в 1913 г. подробно описал свой метод одновременного прерывания беременности и стерилизации, дав ему указанное название. После вскрытия брюшной полости Sеllhеim вскрывает матку поперечным или продольным разрезом по передней или задней стенке: обычно разрез, длиною всего в 3—4 сант., ведется по дну матки от трубы к трубе; затем плодное яйцо удаляется пальцем целиком, и полость матки при помощи компресса очищается от остатков отпадающей оболочки. Чтобы выделения из матки имели лучший отток, Seilheim производит расширение шейки сверху бужами Hegar’а до 1— 1¹/₂ см., причем ассистент пальцем, введенным во влагалище, контролирует прохождение бужем наружного зева. После достаточного расширения канала шейки из полости матки проводится во влагалище марлевая полоска. Затем, удлинняя разрез матки за трубные углы, Sellheim производит резекцию маточных отделов труб на протяжении 2—3 сант., после чего, остановив кровотечение, зашивает матку двухэтажным швом из кэт- гута. В некоторых случаях Sеllhеіm делает вместо частичной резекции труб полное их удаление, что он находит технически более удобным.

После того, как Sellheim опубликовал эту операцию, ее стали производить многие германские гинекологи — Frey, Freund, Doerfler и др. и опубликовывать свои результаты, причем оказалось, что некоторые из них начали производить ее еще раньше Sellheim'а. Так, Walthard, в Цюрихе, к 1912 г. имел 18 случаев этой операции, которую он произвел у туберкулезных женщин. Freund начал ее производить с 1908 года.

У всех последующих операторов метод производства «малого кесарского сечения» в общем был такой же, как и у Sellheim’а. отличаясь лишь некоторыми несущественными особенностями. Так, Frey, Freund и др. совершенно оставили расширение шейки и тампонацию матки, как приемы излишние и даже опасные в смысле возможности занесения инфекции в матку из влагалища. Нормальный цервикальный канал и без расширения, по мнению этих авторов, является вполне достаточным для оттока выделений из матки. Многочисленные случаи данной операции, протекшие благополучно без расширения цервикального канала, доказали справедливость этого.

Для вскрытия матки названные гинекологи пользовались продольным разрезом по передней стенке тела, Doerfler же производил поперечный разрез в нижнем отделе тела над шейкой, вскрывая plicam vesico- uterinam. При производстве стерилизации Frey пользовался способом Madlener’а, состоящим в захватывании середины трубы пинцетом, в раздроблении тканей приподнятого пинцетом участка трубы энтеро- трибом Doven’а и в наложении на этом участке лигатуры. Freund для стерилизации применял свой способ, состоящий в том, что один конец (дистальный) перерезанный трубы, будучи выделен из брюшины и сложен в петлю на подобие пуповины, погружается между листками широкой связки, а другой (проксимальный resp. маточный) вшивается в брюшные покровы (вентрофиксируется).

Frey, разработав в 1923 г. материал Цюрихской клиники Walthard'а, сообщает, что с октября 1920 г. малое кесарское сечение, с одновременной стерилизацией или без нее, было произведено при беременности свыше 3 месяцев, осложненной заболеваниями легких, сердца и пр., 52 раза, причем в 16 случаях операция была выполнена под местной анэстезией, а в остальных 36 — под общим наркозом. Все больные поправились, осложнений не было.

Freund также в 1923 году опубликовал свой материал, обнимающий 70 случаев этой операции и собранный им с 1908 г. Результаты получались тоже хорошие: все больные поправились быстро и без осложнений. Беременности впоследствии ни у одной больной не наступило. Во всех своих случаях этот автор производил зашивание матки узловатыми шелковыми швами, предпочитая шелк при этой операции кэтгуту.

Doerfler относительно своих результатов малого кесарского сечения замечает, что он 1¹/₂ года пользуется этой операцией для производства искусственного аборта по поводу tbc, пороков сердца, хронического нефрита и пр. и постоянно получал хорошие результаты. В России операция эта была впервые произведена в 1915 и 1916 гг. Бекманом, в Ленинграде, в двух случаях, причем в обоих случаях она не была вполне типичною. Производя чревосечения по поводу двух перфораций матки, происшедших при искусственном аборте, Бекман удалил ложечкой и пальцем оставшиеся части плодного яйца чрез увеличенное разрезом перфорационное отверстие и затем в обоих случаях зашил матку наглухо. В одном из этих случаев была произведена стерилизация. Выздоровление наступило только в одном случае. Затем эта операция была произведена, в отдельных случаях, в 1923 году проф. К. К. Скробанским и Л. А. Гусаковым, а с марта 1923 г. она стала применяться в клинике проф К. К. Скробанского систематически, в подходящих случаях. Как видно из сообщений Е. С. Павловой, вышедших из этой клиники, последняя к июню 1924 года располагала материалом в 30 случаев.

Показаниями для операции служили чаще всего tbc, затем vitium cordis, nephritis, узкий таз, morbus Basedowi, в одном случае прирощение матки к передней брюшной стенке после кесарского сечения и в двух — слепота. Срок беременности колебался между 1¹/₂ и 5 месяцами, причем чаще всего равнялся 2—3 месяцам. Операция производилась, иногда под общим наркозом (хлороформ, эфир), иногда под спинномозговой анэстезией и несколько раз под гипнозом. Брюшная полость вскрывалась небольшим разрезом по Pfaunenstіel'ю, матка плотно подводилась, к разрезу и вскрывалась в дне поперечным разрезом длиною в 3—4 сант. После удаления плодного яйца пальцем и выскабливания матки кюреткой рана зашивалась многоэтажным швом из кэтгута. Подобно тому, как это рекомендовали Frey и Freund, при операции не производилось ни расширения шейки, ни тампонации матки. Для стерилизация, — в виду того, что клиновидная эксцизия труб на беременной матке дает сильное кровотечение, — применялся следующий способ: после перевязки и перерезки трубы между 2 лигатурами маточный конец ее, сложенный вдвое и завязанный той же лигатурой, прикрывался у задней поверхности матки брюшиной широкой связки. В среднем вся операция длилась 25—30 минут, не сопровождаясь ни разу значительным кровотечением, в виду чего применявшееся первоначально введение перед нею эрготина потом было оставлено. Все больные за исключением одной, погибшей через І¹/₂ часа от расстройства сердечной деятельности, — поправились. В послеоперационном периоде 3 больные лихорадили от основного страдания (tbc), у 2 было частичное нагноение в брюшной ране и у одной инфильтрат в паравезикальной клетчатке. Что касается отдаленных результатов, то они известны относительно 23 больных: 21 больная чувствуют себя вполне хорошо, а 2 жалуются на болезненные крови и общее плохое самочувствие в связи с tbc процессом.

В Повивально-Гинекологическом Институте в гор. Свердловске, как сообщает об этом В. Г. Перетц, «малое кесарское сечение» с одновременной стерилизацией было произведено за 1923 г. 42 раза, причем в одной половине этих случаев операция была произведена на основании медицинских показаний, а в другой — на основании социальных показаний. В большинстве случаев срок прерываемой беременности был 3-месячный: только в 2 случаях операция была выполнена на 5-м и 6-м месяцах беременности. Техника ее была следующая: после вскрытия брюшной полости продольным разрезом по белой линии матка, подведенная к брюшной ране, вскрывалась поперечным донным овальным разрезом, простиравшимся от одной трубы до другой, причем перерезывались места впадения труб в матку; после удаления плодного яйца (пальцем или ложечкой) матка сначала зашивалась узловатыми швами из шелка в один этаж, поверх этих швов накладывался непрерывный серо-серозный шов из шелка, при наложении которого оперирующий старался особенно тщательно перитонизировать области вырезанных маточных отделов труб. Из 42 больных одна больная погибла от сепсиса на 2-ой день после операции; сепсис возник в этом случае вследствие уже имевшейся инфекции в плодном яйце; одна больная долго лихорадила вследствие образования инфильтрата в области операционного поля, остальные поправились без осложнений и выписывались на 11-ый день.

Вот, в кратких чертах, те данные относительно разбираемой операции, которые мне удалось найти в имеющейся в моем распоряжении литературе. Все авторы, производившие эту операцию, дают об ней очень лестные отзывы, — все они находят, что она представляет легкий, простои способ удаления плодного яйца из матки в любой срок беременности, способ чистый, асептичный, особенно выгодный тем, что вся операция производится здесь под контролем зрения и осязания. К выгодам способа относится, далее, то, что для удаления плодного яйца здесь не надо идти чрез вагину, которая постоянно бывает богата микробами и трудно поддается дезинфекции; к выгодным сторонам операции относится также то, что она обычно не сопровождается значительным кровотечением; наконец, к очень видным преимуществам ее относится возможность одновременного с операцией аборта производства стерилизации, причем, в виду доступности при ней труб, само производство стерилизации является легко осуществимым.

Из всех способов разреза матки при «малом кесарском сечении» наиболее выгодным считается авторами разрез по передней поверхности маточного тела, но у нас в России чаше всего применялся поперечный разрез в дне. Благодаря разрезу на передней поверхности матки, некоторые авторы (Перетц) предлагают называть эту операцию hysterotomia anterior abdominalis. Все авторы отмечают, что больные, несмотря на наличие различного рода серьезных заболеваний, по поводу которых производилась данная операция, большею частью легко, быстро и без осложнений поправлялись и чувствовали себя в дальнейшем вполне хорошо. В настоящее время у нас в России наиболее активным сторонником данной операции, ее пропагандистом является проф. К. К. Скробанский, который, в виду простоты ее техники, абсолютной стерильности и других преимуществ, думает применять ее в дальнейшем даже и в тех случаях, где не нужно одновременно производить стерилизации.

Несомненные выгоды и преимущества данной операции, особенно там, где вместе с прерыванием беременности нужно и предохранить больных от нового зачатия, побудили и нас применить ее в Томской Акушерско-Гинекологической клинике, где с осени 1924 г. по 1925 год она была произведена в 5 случаях.

Показаниями для операции в 2 случаях была бугорчатка легких (у одной из этих больных была еще киста яичника), в 1 случае — порок развития матки (uterus subseptus arenatus), благодаря которому из 5 предшествовавших беременностей 3 окончились выкидышами, а 2 — тяжелыми родами, осложненными поперечным положением плода, в 1 случае — истощение вследствие многодетности (больная имела 8 беременностей) и в 1 случае — сильная рвота и осложнение беременности фибромиомой маточного перешейка (isthmus).

Возраст больных колебался между 27 и 39 годами. Число предшествовавших беременностей равнялось у 1 больной 0, у другой — 3 (2 срочн. родов и 1 искусств. выкидыш), у третьей — 5 (2 ср. родов и 3 естеств. выкидыша), у четвертой — 6 (4 родов и 2 иск. аборта), у пятой — 8 (6 ср. родов и 2 иск. выкидыша). Срок настоящей беременности колебался между 1¹/₂ и 4 месяцами.

Во всех случаях операция была произведена под общим наркозом (эфир, хлороформ). Разрез брюшной стенки в 4 случаях был проведен по lin. alba, а в 1 — по Pfannenstiel'ю. В 4 случаях матка, выведенная на поверхность брюшной раны, вскрывалась поперечным разрезом длиною в 3-5 сант. в зависимости от срока беременности, а в пятом, где беременность была осложнена фибромиомой с мандарин величиной, расположенной в поверхностных слоях передней стенки маточного перешейка (isthmus), — была сначала вылущена фибромиома, для чего мочевой пузырь и брюшина частично были отслоены, а затем матка была вскрыта продольным разрезом в области энуклеации опухоли. Перед рассечением матки во всех случаях впрыскивался под кожу питуитрин. Плодное яйцо во всех случаях удалялось пальцем целиком, после чего полость матки тщательно выскабливалась ложечкой. Расширения цервикального канала и введения марлевого дренажа по Sellheim'у не применялось. Разрез матки тщательно зашивался узловатым швом из ниток в 2 этажа. В одном случае впрочем, — именно, где матка была разрезана продольно в шейке, — разрез ее был зашит узловатыми швами из кэтгута и покрыт отслоенным мочевым пузырем, как это делается при цервикальном кесарском сечении по Kröuig’у. Кровотечение из матки во время операции во всех случаях было незначительное.

Из 5 случаев — в 4 одновременно с прерыванием беременности была произведена стерилизация, а в одном — она не была сделана в виду того, что больная I-gravida, страдавшая рвотой, желала иметь детей в будущем. Стерилизация в 2 случаях была произведена посредством иссечения маточных частей груб и тщательной перитонизации этих участков матки, причем для иссечения труб поперечный разрез матки удлиннялся и раздваивался в области расположеня труб. В одном случае, где операция производилась одновременно и для прерывания беременности, и для удаления кисты левого яичника (cystis simplex с яблоко), одна труба была иссечена вся вместе с кистой яичника, а другая — только в своей маточной части. Наконец, в одном случае стерилизация была сделана по Kirchliof'у, т. е. путем резекции и погружения перерезанных концов в расщепленную брыжжейку. Продолжительность операции в среднем, считая от начала разреза брюшной стенки до конца ее зашивания, длилась около 1 часа.

Послеоперационной период во всех случаях протекал без осложнений, — t° выше 37° не поднималась, выделений из матки было мало, симптомов, указывавших на задержку выделений из матки, ни в одном случае не было, брюшная рана у всех больных зажила per primam, инфильтратов в полости малого таза не было. Все больные выписывались на 13—15й день после операции. В настоящее время все они чувствуют себя хорошо, месячные ходят правильно; у стерилизованных — беременности не наступило.

Кроме описанных случаев, уже в текущем 1926 году (за январь) «малое кесарское сечение» было произведено по медицинским показаниям, с одновременной стерилизацией, в 3 случаях; так как эти больные, однако, еще находятся в послеоперационном периоде, — протекающем, кстати сказать, нормально, — то они и не включены в число рассматриваемых случаев.

Насколько позволяет судить наш ограниченный пока опыт с операцией «малого кесарского сечения», у нас составилось об ней очень благоприятное мнение. Вместе со всеми другими авторами, изучавшими эту операцию, мы можем признать ее технически простой и легкой по сравнению с вагинальной операцией искусственного выкидыша, а также абсолютно стерильной. Она, далее, представляет большие удобства для производства искусственного прерывания беременности в любой срок ее развития — именно благодаря тому, что при ней операционное поле хорошо доступно для зрения и осязания, как ни при одном из существующих способов искусственного прерывания беременности. В указанном отношении операция эта представляет несравненные преимущества пред вагинальными способами Schauta, Werner’а и Лейбчика-Отта. Хотя при помощи этих вагинальных способов можно также в любой срок беременности опорожнить матку, но это опорожнение здесь, как всем очевидно, сопряжено с значительно большими техническими трудностями и требует известной опытности в вагинальных операциях. К преимуществам операции также относится незначительность кровотечения из матки, что побудило нас, как и других операторов, оставить профилактическое введение эрготина или питуитрина. Но к особенно важным преимуществам «малого кесарского сечения», выделяющим его из ряда всех операций искусственного прерывания беременности, относится легкая возможность производить одновременно с удалением плодного яйца стерилизацию женщины.

Производство стерилизации, как убедил нас в этом опыт, является здесь очень удобным и доступным, не в пример производству стерилизации при вагинальных способах. Благодаря этому техническому удобству, при данной операции возможно выполнить стерилизацию более тщательно и надежно. Оттого в литературе до сих пор нет еще указаний, чтобы после стерилизации, произведенной при «малом кесарском сечении», хотя-бы в одном случае наступила беременность.

При всех своих преимуществах, конечно, данная операция, — как и всякая другая, — имеет и некоторые отрицательные стороны: к ним относятся все те опасности, которые могут являться ближайшими и отдаленными спутниками всякого чревосечения вообще и брюшностеночного в частности, а также разреза тела матки, как опасность перитонита (впрочем сведенная в настоящее время до minimuma), опасность последовательных срощений, опасность развития грыжи в брюшном рубце и возможность разрыва матки в случае возникновения новой беременности. Это последнее обстоятельство и заставляет соединять главный момент данной операции — удаление плодного яйца — с другим — со стерилизацией — и ограничивает круг ее применения при производстве искусственного аборта. По нашему мнению эта операция и является особенно показанной, можно сказать, даже незаменимой — в тех случаях, где необходимо и желательно, прерывая беременность, одновременно произвести и стерилизацию, женщины, а также выполнить другие операции на матке или придатках, напр., вылущение фибромиомы или удаление кисты яичника и пр. Впрочем в некоторых случаях возможно при «малом кесарском сечении» не делать одновременной стерилизации; только при этом следует несколько изменить способ производства разреза матки, — в виду возможности новой беременности делать его не в теле, а на границе между телом и шейкой, вскрывая брюшину в переднем Douglas’овом кармане и отслаивая несколько мочевой пузырь, т. е. оперировать по типу интраперитонального цервикального кесарского сечения по Krönig’у, как это и было сделано нами в одном случае. Нельзя при этом, однако, не заметить, что при подобном видоизменении меняется сама операция, — она делается более сложной, при ней становится более затруднительным удаление плодного яйца, части которого и кровь теперь более легко могут попасть в брюшную полость.

На основании всего сказанного можно сделать заключение, что т. наз. операция «малого кесарского сечения» (hysterotomia anterior abdominalis cum sterilisatione), отличаясь перечисленным выше положительными качествами, заслуживает серьезного внимания со стороны гинекологов и широкого примененяя в подходящих случаях.

Prof. N. J. Gorisontow (Tomsk). Zur Frage des «kleinen Kaiserschnittes».

Auf Grund einer Reihe von Fällen (8) hatte sich der Autor von den Vorzügen der Schwangerschaftsunterbrechung auch in frühen Stadien durch die abdominale Hysterotomie («kleinen Kaiserschnitt») überzeugt. Besonders angezeigt, man möchte sagen — sogar unentbehrlich erscheint diese Operation in solchen Fällen, wo zu gleicher Zeit mit der Unterbrechung der Schwangerschaft die Sterilisation des Weibes, auch andere Operationen an der Gebärmutter oder ihrer Adnexa z. B. die Enucleation von Fibromyomen der Gebärmutter, die Entfernung von Ovarialcysten u. a. auszuführen nötig ist.