Treatment of amoebic dysentery

Abstract

It is with the greatest joy that I go to meet the proposal of prof. Aristovsky to write an article on the treatment of amoebic dysentery for the anniversary issue in honor of my highly esteemed friend, Professor Gruzdev. I remember with gratitude during these hours that comradely-friendly welcome which I, together with the expedition of the German Red Cross, found in 1921-22. it was in the circle of persons of the Medical Faculty of Kazan University, grouped around prof. Gruzdev.

Full Text

С величайшей радостью иду я навстречу предложению проф. Аристовского написать статью о лечении амебной дизентерии для юбилейного номера в честь моего высокочтимого друга, профессора Груздева. С благодарностью вспоминаю я в эти часы тот товарищески-дружеский прием, который я, вместе с экспедицией немецкого Красного Креста, нашел в 19²¹/₂₂ гг. именно в кругу лиц Медицинского Факультета Казанского Университета, сгруппировавшихся около проф. Груздева. Незабвенным остается для меня также воспоминание о том героизме, с которым русские ученые переносили создавшееся тогда катастрофическое положение вещей и прежде всего — духовный голод, для них еще более ужасный, чем голод телесный. Несмотря ни на что, годами отрезанные от мировой литературы, имея под рукой только самый примитивный, самодельный инвентарь, в неотапливаемых, замерзающих лабораториях, большею частью без газа и электричества, — продолжали они неустанно работать; бесстрашно и неутомимо шли они на помощь голодающим и заразным больным, поскольку это только было возможно без медикаментов и инструментов.

Многие пали тогда в Татарской Республике жертвой неумолимого сыпного тифа и других инфекций, вместе с нашим сотоварищем, д-ром Wolf'ом Gärtner’ом. Память о них свято будет храниться как в России, так и в Германии.

Сегодня вместе с нашими пожеланиями счастья высоко-заслуженному ученому, гинекологу и учителю, проф. Груздеву, шлем мы также и свой привет завоевавшему наши симпатии Медицинскому Факультету Казанского Университета.

К сожалению, в настоящий момент, в виду предстоящей мне операции, я лишен возможности дать совершенно оригинальную работу и вынужден в данной статье повторить то, что было мной опубликовано в другом месте. Но это — единственное, что для меня возможно при условии своевременного доставления статьи.

Амебная дизентерия с ее разнообразными последствиями, в особенности же лечение нередко затягивающихся на десятки лет тягостных и опасных хронических ее форм — издавна привлекали к себе живейший интерес со стороны врачей, работающих в теплых странах. Наблюдения, сделанные во время и в особенности после мировой войны, научили нас, далее, что инфекции амебами также и в умеренной зоне встречаются чаще, чем это предполагалось до сих пор. Случаи амебной дизентерии занесены во многие европейские страны, даже северные, напр., в некоторые области СССР (Южная Россия, Кавказ), а из других стран — прежде всего на Балканы, в Турцию и Палестину. Благодаря точным изысканиям, открыты, затем, такие очаги дизентерии, о существовании которых раньше и не подозревали, причем дизентерия была обнаружена не только у взрослых, но и у детей. Упорные кишечные катарры, даже у детей грудного возраста, как установлено, могут быть обусловлены Entamoeba histolytica и излечены помощью соответствующей терапии. Таким образом и для нас в Европе амебная дизентерия приобретает все увеличивающийся интерес.

Этот «настоящий крест» некоторых стран интересует практических врачей прежде всего с точки зрения лечения.

Если бросить взгляд на историю т. наз. специфической терапии амебной дизентерии, то в отношении ее методов мы можем отметить следующие 3 этапа:

• лечение ипекакуаной, гранатной коркой и simarub’ой;
• введение Rogers’ом, с 1912 г., лечения эметином;
• открытие Mühlens’ом и Menk’ом (Тропический Институт в Гамбурге), в 1921 г., специфического лечебного действия у патрена 105.

Кроме того в различное время был предложен еще целый ряд лечебных методов и средств, из которых большинство никоим образом не может претендовать на специфическое действие, хотя часто и нельзя отрицать известного клинического эффекта после их применения, как. напр., после дачи слабительных и прежде всего salina (большие дозы карлсбадской соли).

Такие salina являются, кроме того, прекрасным вспомогательным диагностическим средством для провокации и микроскопического распознавания амеб. Уже больше 20 лет мы в каждом неясном или подозрительном случае даем больным утром натощак большие дозы карлсбадской соли. Во многих случаях только после такого рода провокации мы и были в состоянии обнаружить в испражнениях наличность дизентерийных амеб и их кист, часто в большом количестве. Эта провокация служит нам также контролем результатов нашего лечения.

Из других методов лечения коротко упомянем здесь о лечении висмутом, особенно горячо рекомендуемом Deck'ом, а также Ziemann'ом. При строго проводимой молочной диэте Deck дает большие дозы висмута: сначала через каждые 3 часа по чайной ложке висмута в молоке или минеральной воде, затем ту же самую дозу 3—4 раза pro die. Молочная диэта должна при этом проводиться до тех пор, пока не будет достигнуто однократное втечение дня опорожнение кишечника. Помощью такого лечения смертность от дизентерии была понижена с 18% до 6.2%.

Ziemann назначает после предварительного опорожнения кишечника касторовым маслом меньшие дозы висмута в комбинации с карлсбадской солью: каждое утро и вечер по одной чайной ложке соли и одновременно 6—10 раз в день по 0,5 bismuthi subnitrici.

На более старых методах лечения ипекакуаной здесь нет нужды останавливаться. Однако я хотел-бы упомянуть еще о следующем рецепте, который нам в Тропическом Институте вот уже втечение долгих лет оказывал в некоторых упорных случаях прекрасную услугу, по крайней мере иногда, при условии применения свежих фармацевтических препаратов:

Rp. Cort. simarubae,

cort. granati aa 15,0.

Macera cum vino rubro

pro lioras XXIV.

D. S. Принимать через 1—2 часа

по полной столовой ложке.

Введение в терапию дизентерии эметина, деятельной составной части корня ипекакуаны, знаменует собой огромнейший шаг вперед. Первые результаты, полученные при ин’екциях эметина как в острых и хронических случаях дизентерии, так и при осложнениях ее (гепатиты, абсцессы и т. д.), вызвали огромнейшее воодушевление в кругу лиц, интересующихся тропической медициной.

Раствор солянокислого эметина, содержащийся в стерильных ампуллах, применяется для ин'екций, лучше всего интравенозных, у взрослых обычно в количествах 0,05—0,1 pro die (редко больше) — или подряд на протяжении 4—5 дней, или через день. Далее, целесообразно бывает после 5-дневной паузы проделать еще 2—3 дополнительных курса лечения в 2—3 дня. Дети получают соответственно меньшие дозы, всего лучше внутримышечно.

Хотя со времени введения эметиновой терапии смертность от дизентерии резко понизилась, все же заболеваемость продолжала оставаться еще очень высокой. Оказалось, что эметин не в состоянии был излечивать надежно, в паразитологическом отношении, все острые случаи; в хронических же случаях он еще чаще обнаруживал свою несостоятельность. и нередко его применение оставалось без стойкого эффекта. Пациенты из Нидерландской Индии, также из Средней и Южной Америки, сообщали мне, что втечение 2—3 лет они получали свыше 150 ин’екций эметина, не излечившись от амебной дизентерии, причем в конце концов этот медикамент не оказывал уже вообще никакого действия кроме токсического.

Много раз пытались такого рода случаи с отрицательным эффектом об'яснять «резистентностью» или «привыканием» дизентерийных амеб к эметину. Можно, пожалуй, — и даже с большим правом, — говорить о подобном привыкании или притуплении чувствительности к медикаменту и больных. Как и хинину по отношению к плазмодиям малярии, я не приписываю эметину прямого паразитицидного действия, но считаю его скорее непрямым, и в этом смысле, — во всяком случае до известной степени, — специфичным для дизентерийных амеб.

Превосходным, прямо-таки поразительным оказывается в некоторых случаях действие эметина при наступающих, как следствие дизентерийной инфекции, поражениях печени, при которых мало знакомые с дизентерийными осложнениями часто не распознают причинной зависимости от перенесенной 10—20 лет тому назад амебной дизентерии. В Тропический Институт неоднократно являлись к нам для лечения подобные пациенты с септической лихорадкой и соответственно этому, бледно-желтыми покровами, значительными увеличением числа полинуклеарных лейкоцитов, неопределенными явлениями со стороны печени, иногда при наличии увеличения ее. Иногда нам удавалось анамнестически доказать у них перенесенную много лет и даже десятков лет тому назад дизентерию, — правда, невсегда с достоверностью. Еще в последние месяцы двух подобных больных, у которых все, до сих пор применявшиеся, методы лечения оказывались напрасными, нам удалось быстро излечить путем однократных ин’екций эметина; этим путем была одновременно доказана у них дизентерийная природа заболевания печени. Таким образом у всех лихорадящих больных из дизентерийных местностей с поражениями печени должно предполагать наличность гепатитов или абсцессов печени после амебной дизентерии. Даже после вскрытия печеночного абсцесса в кишечник или легкое можно иногда, не прибегая к операции, наблюдать прямо-таки чудотворное действие от ин'екций эметина.

В противовес этому, так часто наблюдающаяся полная несостоятельность эметина, в особенности в застарелых, хронических случаях, а также его токсичность при слишком длительном применении — уже давно побуждали нас и других авторов искать других средств для лечения хронической амебной дизентерии. В Тропическом Институте на протяжении ряда лет нами испробованы многочисленные методы, рекомендованные отчасти другими клиницистами, напр., промывания различными вяжущими и дезинфецирующими средствами; однако столь желанный стойкий результат получался у нас редко. В двух безнадежных случаях мы даже последовали, в конце концов, предложению американцев прибегнуть к местным промываниям после предварительного удаления червеобразного отростка resp. слепой кишки. Именно эти-то два случая и привели нас к открытию, в 19²⁰/₂₁ гг., нашего нового метода лечения: после того, как мы безуспешно испробовали втечение долгого времени всевозможные промывания через операционное отверстие, мы подметили, после клизм из 2¹/₂%—5% раствора иатрена, — который был рекомендован хирургами в качестве прекрасного antisepticum, — быстрый и прямо-таки поражающий эффект: оба больных втечение немногих недель освободились от тяжелой, застарелой формы дизентерии ¹.

Вслед за этими наблюдениями мы тотчас перешли к опытам лечения иатреном — как при помощи клизм, так и per os — застарелых случаев дизентерии (без оперативного вмешательства). И здесь мы были поражены столь же верным и быстрым эффектом.

Со времени первого опубликования результатов наших исследований теперь прошло 5 лет, и за это время лечение хронической амебной дизентерии иатреном 105 завоевало себе первое место, как это совершенно единодушно подтверждает богатейшая литература многих тропических и субтропических стран. Равным образом и в случаях острой амебной и даже бациллярной дизентерии средство это оказывает почти постоянно такой же быстрый лечебный эффект, и многими авторами ему отдается предпочтение перед всеми другими средствами.

На состоявшемся по случаю 25-летия Гамбургского Тропического Института VIII заседании Германского Общества Тропической Медицины Huppenbauer сообщил исчерпывающий реферат об этом методе лечения и его результатах, полученных как в Германии, так и заграницей. Все участники дискуссии сообщили также о благоприятных наблюдениях.

Наблюдения за последние 5 лет вместе со всей, относящейся сюда, литературой собраны и критически обработаны мною в обзоре, напечатанном в № 10 Arch. f. Schiffs — u. Tropenhygiene за 1925 год.

Большинством авторов указывается еще, как на особенно важный факт, на быстрое исчезание дизентерийных амеб и цист, а также скоро наступающее формирование каловых масс и освобождение их от крови и слизи. Равным образом и в смысле стойкости эффекта иатрен оказался гораздо более действительным, чем эметин и его препарат Emetinwismut- jodid, считавшийся еще более верным средством.

Этим, однако, мы еще никоим образом не хочем сказать, что иатрен 105 с абсолютной верностью всегда излечивает клинически и паразитологически все острые и хронические случаи амебной дизентерии. Но даже при самой строгой критике ² окончательный лечебный эффект при хронической амебной дизентерии, после основательного индивидуализированного курса, согласно нашим наблюдениям, по меньшей мере в 2 раза лучше, чем после курса лечения эметином. При этом укажем прежде всего, что иатреном были излечиваемы и такие случаи, которые совершенно не поддавались действию эметина.

В литературе до сих пор еще не отмечалось случаев привыкания к иатрену. При наступивших рецидивах в большинстве случаев обыкновенно действие нового курса лечевия оказывается столь же верным, как и при первом применении средства. Как на особенно благодарную область применения иатреновой терапии, нужно указать на амебную дизентерию у детей, где она очень часто без исследования стула не может быть диагносцирована, как таковая.

Во время моей научной поездки в Южную Америку, в 1924 г., сперва д-р Garcіa (Лима, Перу), а позднее также один чилийский и один аргентинский collega обратили мое внимание на то обстоятельство, что они во многих случаях жестокой детской диарреи, даже у грудных детей, распознавали амебную инфекцию и с успехом применяли лечение иатреном, причем даже грудные дети хорошо переносили препарат в небольших дозах (3 раза в день по 0,05—0,1). Очень благоприятные результаты лечения детской амебной дизентерии сообщены также из Палестины д-ром Buchmann'ом (Arch. f. Schif. u. Trop.-hyg., № 4).

Несомненно амебиазы у грудных детей и вообще детские амебиазы встречаются гораздо чаще, чем это мы думали до сих пор. Поэтому я настоятельно рекомендую производить исследование на амебную дизентерию и применять лечение иатреном при упорных кишечных катаррах у детей во всех странах, где существует эпидемическая амебная дизентерия.

С другой страны мне удалось, в особенности за последнее полугодие, систематическими исследованиями установить, что также и некоторые взрослые обитатели дизентерийных местностей, страдающие самыми разнообразными растройствами желудка и кишечника (спазмы, запоры), при отсутствии клинических симптомов дизентерии, после точного исследования оказываются носителями амеб. Часто мы обнаруживали последних впервые благодаря провокации после сильного раздражения кишечника большими дозами карлсбадской соли.

У трех такого рода частных пациентов, которые несомненно раньше (несколько лет назад) страдали дизентерией, лечение иатреном, вводимым в клизмах и per os, дало прямо-таки поразительный результат. Не только паразиты, но также запоры и спазмы у больных, у которых уже втечение долгого времени невозможно было добиться опорожнения кишечника без применения слабительного или клизм, были полностью устранены. Такой же результат был получен и у одной пациентки, направленной в Тропический Институт из Южной Бразилии с целью наложения, в качестве ultimum refugium, anus praeternaturalis. Вместе с устранением тягостных кишечных явлений и быстрым восстановлением телесных сил у больной исчезли также тяжелые явления неврастении, бывшие следствием хронических запоров, и она вскоре после этого стала невестою.

Таким образом и здесь мы имеем широкие и многообещающие возможности для применения иатрена.

Наконец, в литературе есть сообщения и о результатах применения иатрена при гепатитах и абсцессах, находящихся в связи с амебной дизентерией, каковые результаты наблюдались и нами.

По недостатку места я не могу здесь более подробно входить в рассмотрение вопроса о многообразных методах применения, а также о способах действия иатрена. Достоверно, что не удается получить эффекта (Mühlens-Menk, Olpp-Huppenbauer, Kuenen) при подкожном и интравенозном введении его, как то бывает при эметине. Остается поэтому применять иатрен только pes os или при помощи клизм. Почти все авторы согласны в том, что в большинстве случаев для взрослых бывает вполне достаточно принимать иатрен pes os ежедневно 3 раза по 1,0 или 6 раз по 0,5 в облатках или кератиновых пилюлях по 0.25 (оригинальная упаковка Behring-Werke). Дети в зависимости от возраста и конституции получают меньшие дозы. Также и некоторые взрослые обходились меньшими дозами иатрена, чем только что указано. Так, Katsurada в Японии получил хороший эффект при применении иатрена уже в дозе 0,6 3 раза в день. В некоторых упорных случаях применялись также более высокие дозы — в 6,0—10,0 pro die.

Следует упомянуть здесь несколько слов о сильных, иногда профузных поносах, «диарреях вследствие раздражения», наступающих у некоторых больных после первых приемов иатрена. Повидимому, в подобных случаях дело идет об индивидуальной повышенной чувствительности к препарату (быть может, о роде иодизма), как это наблюдается и при других медикаментах (напр., хинине, эметине и др.). Соответственно с этим в случае, если сильные поносы будут грозить истощением, нужно перейти на меньшие дозы — 4—8 раз по 0,25 pro die, или, если и такие дозы не будут переноситься, попытаться приучить организм пациента к иатрен. В одном случае это мне удалось очень хорошо: сильно ослабленная вследствие многолетнего страдания дизентерией пациентка реагировала сильными поносами на приемы 1,0 иатрена per os или в клизме, постоянно становясь при этом совершенно беспомощной. Ітобы приучить ее к средству, я начал с 0,05 pro die и постепенно повысил дозу до 5 раз по 0,05 pro die без всяких жалоб с ее стороны. Тогда я назначил клизму с 0,25 иатрена и в конце концов достиг того, что 1,0 pro die переносился неделями без всяких осложнений.

В противовес отдельным таким случаям повышенной чувствительности большинство авторов отмечает, что иатрен неядовит и хорошо переносится больными.

Лично я не являюсь сторонником клизм из растворов с высоким содержанием иатрена и обычно не перехожу концентрации 5:200,0. Лучше даже, если только это возможно, и если клизмы хорошо удерживаются кишечником, назначать 5,0 средства на 300,0 воды в виде высоких клизм (с кишечной трубкой), после предварительного очищения кишечника.

При лечении клизмами важнее всего по возможности дольше или даже совершенно удерживать содержимое клизмы. От клизм, которые очень скоро отходят, нельзя ждать никакого толку. Так же мало пользы можно ожидать от лечения клизмами и в тех застарелых случаях, когда болезненные очаги (нарывы) располагаются в высоких частях кишечника. недоступных действию клизмы. Несомненно, некоторые неудачные случаи нужно, в связи с этим, об'яснять именно неправильной техникой или неправильною постановкой показаний, другие же, может быть, одновременным наличием различных осложнений.

Как при всяком разумном применении лечебного средства, так и при иатрене назначение средства должно быть строго индивидуализировано после внимательного клинического, ректоскопического и паразитологического анализа. Так, в острых случаях (а равно при бациллярной дизентерии) я рекомендую вводить иатрен только per os приблизительно 4—6 раз в день по 0,5 или 8—12 раз по 0,25 (если в комбинации с эметином, то на первые дни по 0,05—0,1). В хронических случаях внутреннее лечение большею частью также приводит быстро к цели, притом даже без помощи эметина. Лечение клизмами находит свое главное применение в застарелых, хронических случаях с наличием ректоскопически констатируемых нарывов. В случаях бациллярной дизентерии вопрос о лечении клизмами возникает поэтому чрезвычано редко. В застарелых случаях амебной дизентерии особенно действительной оказывается часто комбинация внутреннего лечения с клизмами: 1,0—2,0 per os и, кроме того, ежедневно 3,0—5,0 per rectum.

Многие авторы ограничиваются единственным курсом лечения втечение 6—10 дней подряд. Однако большинство советует для верности результатов лечения применять дополнительные 2—5 курсов в 3 — 6 дней с перерывами в одну неделю. Аналогичное предложение было и нами сделано в первых наших сообщениях. Тогда же мы указывали и на то, что втечение курса лечения иатреном очень часто совсем не нужна строгая диэта, и это подтверждается также Huppenbauer’ом и de Langen’ом. Многим больным мы вообще не даем никаких диэтетических предписаний. Т. о. совершенно очевидно, что благоприятные результаты лечения не стоят ни в какой зависимости от диэты.

Другим преимуществом этого лечения является простота его применения, в особенности при внутреннем назначении, а также возможность успешно пользоваться им в амбулаторной обстановке, на что также обращено внимание многими авторами. Так, de Langen приводит следующий факт, который я передаю здесь в переводе: «Один collega, которого я лечил этим средством, без особенного труда справлялся во время курса лечения со своей довольно большой сельской практикой; он продолжал также оставаться здоровым после этого первого курса лечения в то время, как другие, предпринятые им до того, попытки (комбинированные даже с абсолютным покоем) не имели успеха”.

На Конгрессе Тропической Медицины в Сингапуре (в 1923 г.) Kessel и Wilder подчеркнули еще в особенности то обстоятельство, что лечение иатреном много экономичнее, чем лечение эметином. Интересным является следующее их сопоставление:

Эметин		Патрен
Цена лечения в мекс. долл.	5,60	6,40
Время пребыв, в госпитале	12 дней	7 дней
Потерянные рабочие дни.	26 дней (в сред.)	91/2 д. (самое большее)

 

Заключение

До последнего времени при амебной дизентерии специфическим средством, подобно хинину при малярии, считался эметин, — тот самый препарат, о котором Kor на Дальневосточном Конгрессе Тропической Медицины в Сингапуре сказал: «Ин’екции эметина очень редко приводят к полному излечению болезни, хотя обычно ими достигается хороший временный результат; в хронических случаях его ценность невелика. Применение висмут-иод-эметина почти всегда сопровождается неудачей: обычно пациент не бывает в состоянии его удержать, или, если и удерживает, то и это не приносит никакой пользы. По крайней мере я сам никогда не получал хороших результатов от этого средства”.

Если, в противовес этому, тот же самый автор об иатреновой терапии сказал: «Этот метод дает очень хорошие результаты, по моему мнению наилучшие», то такая характеристика позволяет нам теперь вместе с другими цитированными выше многочисленными знатоками амебной дизентерии сделать заключение, что патрену 105 подобает еще более почетное положение, как лечебному средству при дизентерии. Соответственно этому мы теперь вправе внести поправку в наше первоначальное определение иатрена, как «adjuvans» при амебной терапии, и можем назвать его самым лучшим из известных теперь терапевтических средств для лечения хронической амебной дизентерии и многочисленных, связанных с нею, хронических страданий кишечника.

Проф. Manson-Bahr ³, из Лондонской Школы Тропической Медицины, пишет мне следующее: «Несомненно, что иатрен в настоящее время является самым лучшим средством против амебной дизентерии и гораздо выгоднее, чем emetinwismutjodid».

В только что появившемся реферате (Tropical. Dis. Bull., 1926, № 1, р. 34) англичанин H. M. Hamchell говорит об иатрене: «Его по справедливости называют настоящей победой германской химии и фармакологии».

В смысле длительности результатов при острой амебной дизентерии иатрен 105 является, повидимому, по меньшей мере равноценным эметину, если даже не превосходит его.

Наконец, большинство лечившихся у нас до сих пор от бациллярной дизентерии пациентов также быстро реагировало на иатреновую терапию.

До настоящего времени медицина вообще еще не знает специфических средств с универсальным действием в том смысле, чтобы они действовали с абсолютной верностью во всех случаях болезни. Иатрен 105 не является в этом отношении исключением, и все-таки нельзя отрицать, что он в высокой степени удовлетворяет пред’являемым специфическим средствам требованиям, — наибольшему действию при наименьшей ядовитости.

Какое специальное значение в деле борьбы с амебной дизентерией имеет возможность уничтожения амеб и их цист у большинства больных и паразитоносителей, про то знает каждый тропический врач, хорошо осведомленный об огромной опустошительной роли дизентерии, — этого, наряду с малярией, самого распространенного бича тропических стран.

Prof. P. Mühlens (Hamburg). Traitement de la dysenterie

amoebique. L'auteur recommande chaudemeut Yatren 105 dans le traitement de la dysenterie amoebique. Dans les cas graves et aussi dans les cas de dyssenterie bacillaire il conseille d'appliquer ce remede exclusivement per os, 4 a 6 fois par jour 0,5 ou 8 a 12 fois 0,25. Un tel traitement conduit tres vite au but meme dans les cas chroniques; et dans les cas de dysenterue amoebique ancienne la combinaison du traitement interieur avec les lavements est surtout efficace: au malade on introduit 1,0—2,0 per oset on y additionne 3,0—5,0 de ce remede chaque jour per rectum.

¹ См. также R. Rüge "Yatren 105 in der Behänd, d. Amöbenruhr". Verl. d. Вehring-Werke, Marburg. 1925. а равно Rüge, Mühlens и zur Verth, "Krank. und. Hyg. d. war. Länd", Verl. Dr. W. Klinkhardt. Leipzig, 1925.

² Я разумею провокацию карлсбадской солью. Мы считали за рецидив, т. е. относили случай к неизлеченным, когда, — даже при отсутствии всяких клинических симптомов, — после такого рода провокации появлялись в испражнениях или амебы, или цисты. При этих условиях мы в застарелых, хронических случаях получили от иатреновой терапии только около 33¹/₃% рецидивов.

³ Ср. также Мansоr-Вahr, Lancet, 12 сент. 1925 г., стр. 544.