Возрастные особенности изменения локального морфофункционального статуса тонкой кишки после формирования анастомоза

Аннотация

В последние годы показано, что наиболее часто послеоперационное осложнение после формирования кишечного анастомоза встречается в детском возрасте, особенно при объемных операционных вмешательствах.

Полный текст

В последние годы показано, что наиболее часто послеоперационное осложнение после формирования кишечного анастомоза встречается в детском возрасте, особенно при объемных операционных вмешательствах. Знание этого факта и недостаточно полная осведомленность о механизмах, регулирующих процессы репарации кишечной раны в различном возрасте, диктуют необходимость поиска, выявления и детального рассмотрения патогенетических факторов, ответственных за регенерацию анастомоза, что имеет весьма важное не только теоретическое, но и практическое значение.

Эксперименты выполнены на 58 неполовозрелых (1—6 мес) и половозрелых (старше 8 мес) собаках обоего пола массой тела от 1 до 20 кг. После обработки операционного поля растворами йодоната и спирта производили срединную лапаротомию. В рану выводили тонкую кишку и ее пересекали. Анастомозы формировали двухрядным швом: первый ряд накладывали через все слои стенки кишки непрерывным кетгутовым швом (8/0—3/0 в зависимости от возраста), второй — узловой, капроновый (8/0—3/0) захватывал серозную и мышечную оболочки.

В оттекающей от зоны соустья крови производили регистрацию капиллярного фильтрата, потери белка плазмы, вязкости крови, активности перекисного окисления липидов по накоплению малонового диальдегида в плазме (МДА_пл), эритроцитах (МДА_эр), тканях (МДА_тк), активность каталазы в указанных выше субстанциях, активность су-пероксиддисмутазы (СОД) в эритроцитах, содержание лактата и пирувата в крови, активность лактатдегидрогеназы

(ЛДГ) в плазме, кровенаполнения тканях. С помощью биомикроскопии изучали состояние локального кровотока в сосудах брыжейки тонкой кишки, прилежащей к области соустья. 42 животным через 1, 3, 5 суток (в указанные сроки исследовали по 7 собак) производили релапаротомию с последующей оценкой изменений тканевого гомеостаза.

В первой серии эксперимента выполнено 47 опытов на 30 щенках. 5 из них погибли в первые 5 суток после операции. Причиной смерти послужила несостоятельность швов анастомоза с развитием разлитого гнойного перитонита.

При интраоперационной регистрации изучаемых показателей после формирования соустья двухрядным швом определялось выраженное нарушение регионарного кровотока и метаболизма (табл. 1).

Таблица 1. Изменение показателей гемомикроциркуляции и метаболизма в области анастомоза у неполовозрелых и половозрелых животных (М±m)

Показатели	Исходные данные	Экспериментальные данные
Капиллярный фильтрат, мл	$\frac{2,6\pm 0,4}{2,2\pm 0,19}$	$\frac{23,03\pm 4,13**}{13,49\pm 2,57**}$
Потеря белка, %	$\frac{0,05\pm 0,01}{0,04\pm 0,009}$	$\frac{0,15\pm 0,04*}{0,1\pm 0,012**}$
Вязкость крови	$\frac{2,5\pm 0,24}{2,93\pm 0,6}$	$\frac{3,73\pm 0,37*}{3,23\pm 0,52}$
МДАпл, мкмоль/л	$\frac{1,87\pm 0,04}{2,11\pm 0,14}$	$\frac{2,4\pm 0,21*}{2,24\pm 0,23}$
МДАэр, мкмоль/л	$\frac{24,74\pm 2,16}{26,57\pm 1,69}$	$\frac{22,33\pm 0,45}{28,42\pm 0,37}$
Каталаза плазмы, мкат/л	$\frac{7,39\pm 0,77}{9,44\pm 1,96}$	$\frac{6,0\pm 0,56}{8,55\pm 1,09}$
Каталаза эритроцитов, мкат/л	$\frac{61,62\pm 1,1}{57,16\pm 3,92}$	$\frac{63,29\pm 2,36}{61,82\pm 1,9}$
СОД, усл. ед.	$\frac{9,53\pm 0,24}{8,27\pm 0,77}$	$\frac{8,94\pm 0,59}{6,66\pm 0,44}$
Лактат, ммоль/л	$\frac{0,15\pm 0,02}{0,19\pm 0,03}$	$\frac{0,25\pm 0,03**}{0,22\pm 0,07}$
Пируват, ммоль/л	$\frac{0.09\pm 0.002}{0,07\pm 0,003}$	$\frac{0,11\pm 0,012}{0,1\pm 0,01*}$
ЛДГ, мккат/л	$\frac{0,54\pm 0,01}{0,69\pm 0,029}$	$\frac{0,54\pm 0,01}{0,69\pm 0,029}$

Примечание. В числителе — показатели неполовозрелых животных, в знаменателе — половозрелых. * Р <0,05, ** Р< 0,01, *** Р <0,001. В остальных случаях Р> 0,05 по отношению к исходным данным. 

Вследствие существенного увеличения сосудистой проницаемости происходил преимущественный переход жидкой части крови из сосудов в ткани, о чем свидетельствовали значительное возрастание капиллярного фильтрата и потеря белка плазмы. Увеличение вязкости до 3,73±0,37 (Р <0,05) указывало на ухудшение реологических свойств крови. При биомикроскопическом исследовании сосудов брыжейки тонкой кишки, прилежащей к зоне соустья, зарегистрировано значительное замедление кровотока во всех венулах и некоторых капиллярах с развитием стаза крови. Отмечались множественные периваскулярные кровоизлияния. Количество функционирующих капилляров было резко уменьшено.

При оценке состояния метаболизма в области двухрядного тонкокишечного анастомоза нами выявлены следующие изменения. Вследствие развития выраженной тканевой гипоксии происходило значительное увеличение содержания в венозной крови лактата. Поступление из поврежденных тканей в кровь продуктов перекисного окисления липидов привело к повышению МДА_пл. Активность каталазы существенно не изменилась. При определении активности свободно-радикальных процессов в эритроцитах достоверных различий между контрольными и экспериментальными данными установлено не было.

Через одни сутки после операции в брюшной полости выявлен массивный спаечный процесс, в области соустья — значительные воспалительные явления, по внутреннему ряду швов — язвенный процесс, наиболее выраженный на вершине тканевого шовного валика с участками некроза и фибринозно-гнойными наложениями (рис. 1).

Рис. 1.

Макропрепарат тонкой кишки с анастомозом у неполовозрелого животного в 1-е сутки после операции. В области соустья — выраженный отек, гиперемия, множественные кровоизлияния, участки некроза тканей с наложениями фибрина и гноя.

Биохимические исследования выявили наличие существенных функциональных нарушений в тканях кишечного анастомоза (табл.2). Имели место значительное возрастание активности перекисного окисления липидов и повышение уровня МДА_тк. Активность каталазы была резко снижена. Происходило выраженное увеличение кровенаполнения тканей.

Таблица 2. Изменение показателей тканевого гомеостаза в области анастомоза у неполовозрелых и половозрелых животных (М±m)

Показатели	1-е сутки	З-и сутки	5-е сутки
МДА, нМ/г ткани
контроль	$\frac{1,29\pm 0,18}{1,41\pm 0,29}$	$\frac{1,27\pm 0,15}{1,31\pm 0,17}$	$\frac{1,32\pm 0,35}{1,33\pm 0,41}$
опыт	$\frac{5,04\pm 0,48*** }{4,36\pm 0,44**}$	$\frac{4,06+0,23***}{3,12+0,53*}$	$\frac{3,51\pm 0,78*}{2,74+0,11*}$
Каталаза, мг Н2О2/мин на 1 г ткани
контроль	$\frac{3,76\pm 0,15}{ 3,58\pm 0,36}$	$\frac{3.95\pm 0.2}{3,68\pm 0,28}$	$\frac{3,72\pm 0,76}{3,41\pm 0,2}$
опыт	$\frac{1,43\pm 0,23***}{ 1,49\pm 0,23**}$	$\frac{2.52\pm 0.54*}{2,3\pm 0,22**}$	$\frac{2,51\pm 0,31}{2,37\pm 0,73}$
Кровенаполнение, мкл/г ткани
контроль	$\frac{200,28\pm 15,26}{374,58\pm 39,15}$	$\frac{174,26\pm 35,59}{446,79\pm 54,54}$	$\frac{191,49\pm 23,56}{378,25\pm 20,6}$
опыт	$\frac{1581,1\pm 190,75***}{1921,81\pm 370,13**}$	$\frac{1464,67\pm 135,29***}{1495,66\pm 193,47**}$	$\frac{859,93\pm 70,73***}{785,7\pm 95,58**}$

Примечание. В числителе — показатели неполовозрелых животных, в знаменателе — половозрелых. * Р <0,05, ** Р< 0,01, *** Р <0,001. В остальных случаях Р> 0,05 по отношению к исходным данным. 

Через 3 суток после операции по-прежнему сохранялась высокая активность пероксидации липидов. Активность каталазы несколько возросла. Кровенаполнение тканей оставалось значительно повышенным. Через 5 суток после операционного вмешательства содержание МДА_тк снизилось до 3,51±0,78 нМ/г ткани (Р <0,05). Активность каталазы достоверно не отличалась от исходных данных. Наблюдалось резкое уменьшение застоя крови в области анастомоза.

Во второй серии эксперимента было проведено 47 опытов на 28 собаках обоего пола старше 8 месяцев. В 2 случаях отмечена несостоятельность швов анастомоза с развитием общего калового перитонита. При оценке состояния гемоциркуляции после формирования анастомоза нами зарегистрированы сравнительно меньшие нарушения транскапиллярного обмена и регионарной гемоциркуляции (табл. 3). Сравнительно меньшими были и обменные нарушения в области двухрядного анастомоза. Определялись повышение активности ЛДГ и увеличение содержания пировиноградной кислоты. При регистрации других показателей, характеризующих динамику изменения метаболизма в плазме и эритроцитах крови в области анастомоза, достоверной разницы между контрольными и экспериментальными данными установлено не было.

Через одни сутки после операционного вмешательства в брюшной полости были обнаружены в небольшом количестве серозный выпот и рыхлый спаечный перипроцесс, в области анастомоза — отек, гиперемия стенки органа с участками кровоизлияний и изъязвлений (рис. 2). Исследование тканевого шовного валика показало значительное повышение активности пероксидации липидов. Наблюдалось также существенное увеличение кровенаполнения.

Рис. 2.

Макропрепарат тонкой кишки с анастомозом у половозрелого животного в 1-е сутки после операции. В области соустья — умеренный отек, гиперемия, единичные кровоизлияния, небольшие участки изъязвления.

Спустя 3 суток после операции уро вень МДА_тк как одного из индикаторов активности свободно-радикальных процессов снизился. Увеличение активности каталазы свидетельствовало о достаточно высокой антиоксидантной защите в зоне соустья. Наблюдалось уменьшение дисциркуляторных расстройств.

Обработка полученных результатов по оценке состояния гомеостаза в зоне соустья через 5 суток с момента проведения операции показала значительное его приближение к исходным параметрам.

Таким образом, нами установлено, что после формирования тонкокишечного соустья у неполовозрелых животных, в отличие от животных старшей Возрастной группы, наблюдалось более выраженное расстройство регионарного кровотока, которое проявлялось существенным нарушением транскапиллярного обмена и ухудшением реологических свойств крови. Это обстоятельство закономерно привело и к более значительным изменениям метаболизма в области соустья с резким увеличением в оттекающей от органа крови содержания лактата и активности перекисного окисления липидов в плазме, свидетельствующими о развитии выраженной циркуляторной гипоксии. Кроме того, у неполовозрелых животных было зафиксировано сравнительно большее нарушение тканевого гомеостаза со значительным повышением активности перекисного окисления липидов и падением каталитической активности. Указанные патофизиологические факторы, вероятно, и предопределили тяжелое течение раннего послеоперационного периода в указанной возрастной группе животных. Репаративная регенерация анастомозов в большинстве случаев протекала по типу вторичного натяжения с высоким риском развития осложнений в виде несостоятельности швов соустья.

Итак, существенное расстройство гемомикроциркуляции в области анастомоза в младших возрастных группах обусловливает в дальнейшем значительное нарушение тканевого гомеостаза, что приводит к возникновению выраженных патоморфологических изменений в тканях кишечной стенки, предопределяя неблагоприятное течение в младшем возрасте репаративной регенерации анастомоза.