Интервенционные методы в комплексе респираторной поддержки субкомпенсированной дыхательной недостаточности при тяжелых пневмониях

Аннотация

Среди наиболее актуальных и сложных проблем практического здравоохранения, в частности в сфере реаниматологии и интенсивной терапии, особое место занимает интенсивная терапия синдрома дыхательной недостаточности (СДН) различного генеза.

Полный текст

Одним из важных аспектов интенсивной терапии является то пограничное состояние, когда еще нет необратимости произошедшей декомпенсации и соответственно безусловных показаний к протезированию функций внешнего дыхания. При таких состояниях необходимо продолжительное непрерывное наблюдение [4] с применением мониторинга. Длительная кислородотерапия [9] подчас может быть малоэффективной [10], особенно при хронических формах легочной обструкции и связанной с ней дыхательной недостаточностью [9].

В последние годы в практику интенсивной терапии тяжелых проявлений ДН все шире внедряются активные интервенционные методы (ИМ). Более активно применяются методы местного лечения гнойно-воспалительных процессов дыхательных путей и легочной ткани [6]. Идет поиск комбинированных методов лечения, воздействующих как на организм в целом, так и непосредственно на патологический очаг, например, эндолимфатическая или лимфотропная терапия [4]. Возрождается интерес к использованию симпатических блокад при астматическом статусе и бронхиальной обструкции [1, 7].

Значимую роль в интенсивной терапии субкомпенсированной ДН сыграло внедрение в повседневную практику появившейся сравнительно недавно высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВчИВЛ). Одним из наиболее распространенных способов ВчИВЛ является инжекционная ВчИВЛ, в ходе которой поток кислорода, выходя прерывистой струей через относительно тонкий патрубок, установленный в более широкой трубке, создает инжекционный эффект. В ряде случаев инжекционную иглу (катетер) проводят транс-трахеально, путем пункции и катетеризации трахеи. Однако применение транстрахеальной ВчИВЛ имеет некоторую узость показаний (прикладная стоматология, оперативная оториноларингология), при этом больные с ДН, вызванной тяжелыми воспалительными поражениями бронхолегочной системы, остаются вне сферы использования этого эффективного метода респираторной поддержки [3, 8].

Весьма интересным и перспективным методом респираторной поддержки, который, в отличие от всех методов вспомогательной ИВЛ, основанных на вдувании струи газа в дыхательные пути, не нарушает вентиляционно-перфузионных соотношений в легких [2], является электростимуляция диафрагмы (ЭСД).

В результате 3-летнего опыта работы отделения реанимации городской клинической больницы № 1 г. Ижевска нами был разработан следующий алгоритм ИМ при тяжелых пневмониях, сопровождающихся выраженной дыхательной недостаточностью:

1. Пункция и катетеризация центральной или периферической вены.

Цель данной манипуляции — возможность обеспечения системной антибактериальной и инфузионно-трансфузионной терапии, мониторинга состояния центральной гемодинамики (определение центрального венозного давления и рО2 и рСО2 венозной крови) и проведения комплекса эфферентных и квантовых методов.

2. Транскутанная пункция и катетеризация трахеи.  Данная манипуляция осуществляется в области проекции крикотиреоидной мембраны (КТМ) или 2—3 колец трахеи, при этом в трахею устанавливают по методу Сельдингера стандартный катетер для центральных вен d 1,4 мм. Цель данной манипуляции — возможность проведения сеансов вспомогательной высокочастотной искусственной вентиляции легких, интратрахе-ального введения ряда антибактериальных препаратов, муколитиков, глюкокортикоидов, гепарина, эндотрахеального осуществления эфферентной и квантовой терапии.

3. Пункция и катетеризация ретро-стернального пространства.  Для этого используется более тонкий стандартный внутривенный катетер d 0,6—1,0 мм. Через него осуществляется претрахеальное и ретростернальное введение препаратов. Цель данной манипуляции — возможность лимфотропного воздействия антибактериальных препаратов непосредственно на патологический очаг и снятие патологической импульсации за счет симпатической блокады с трахео-бронхиального дерева.

4. Транскутанное дренирование полости с проточным лаважом антисептическими и антибактериальными средствами и вакуум-аспирацией содержимого — при наличии полости распада в легочной ткани или имеющейся эмпиеме плевры.

5. Чрескожная ЭСД аппаратом ЭСД 2П придыхательной недостаточности, связанной с обострением хронического воспалительного процесса. Цель данной манипуляции — тренировка диафрагмы, оптимизация вентиляционно-перфузионных соотношений регионарного легочного кровотока, оптимизация дренажа мокроты в нижних отделах легких.

Данный алгоритм был использован нами в комплексе интенсивной терапии 68 больных с тяжелыми пневмониями. У 24 из них (35,9%) были деструктивные формы, они вошли в основную группу. 36 пациентов, преимущественно из числа леченных ранее традиционными методами, составили группу контроля (в таблицах обозначены как 1 и 2 соответственно). Исходная тяжесть и сроки заболевания, а также осложнения и преморбидный фон у больных обеих групп были сопоставимы.

В основной группе использовались ИМ, при этом пункты 1—3 алгоритма применялись у всех больных. Катетеризировали V. subclavia в 37 случаях (54,4%), V. jagularis int. —в 11 (16,2%) и периферические вены — в 20 (20,4%).

Трахею пунктировали в области КТМ у 57 (83,8%) больных и 2—3 колец трахеи у 9 (16,2%). Вспомогательную ВчИВЛ проводили при помощи респиратора ВВЧ 002 (Минск) сеансами по 20—30 минут 4—6 раз в сутки. Оптимальными были следующие параметры ВчИВЛ: частота — 2—3,5 Гц, рабочее давление на выходе — 0,6—1,6 кгс/см², соотношение вдоха и выдоха (Т1/ТЕ) — 1:2—1:3. Наряду с системным (внутривенным и внутримышечным) введением, больным основной группы интра-трахеально вводили антибактериальные препараты цефалоспоринового ряда: 0,5—1 г цефамезина 2—4 раза в сутки, 0,75—1,5 г лонгацефа 1—2 раза в сутки, аминогликозиды: 40—80 мг гентамицина 1—2 раза в сутки, бруламицин в той же дозировке, 1% раствор диоксидина, муколитики: 25—50 мг химопсина один раз в сутки, 15—30 мг мукосольвина в сутки. Помимо этого, больные получали глюкокортикоидные препараты: флос-терон по 5 мг один раз в неделю и дипроспан по 10 мг один раз в 10—14 дней. Гепарин вводили в трахею в дозировке 100—150 Ед/кг/сут с помощью дозаторов. В отношении же объема и кратности вводимого препарата применялся индивидуальный подход. Обычно разовый объем составлял 3—5 мл с кратностью от 4 до 8 раз в сутки (максимальный объем не превышал 7—8 мл).

Раствор гипохлорита натрия вводили не только внутривенно, но и интратра-хеально в концентрации 900 мг/дм³, при этом объем составлял 3—5 мл с кратностью от 4 до 6 раз в сутки. Кроме того, применяли сеансы квантовой (лазерной) терапии аппаратом “СКАЛЯР-1”, относящимся к “белым” лазерам (длина волны — 0,63—0,94 мм, мощность — 2—4 мВт, экспозиция — 25—30 минут).

Ретростернально, через установленный под местной анестезией катетер вводили 40—60 мл 0,25% новокаина с растворенным в нем антибактериальным препаратом, который подбирали с учетом бактериальной чувствительности. Дозировку вводимого ретростернального препарата определяли из расчета 1/4 системной дозы.

Эффективность лечения оценивали по целому ряду клинических, лабораторных и инструментальных параметров. С учетом относительно слабой насыщенности общей лечебной сети аппаратурой для лабораторного и мониторного наблюдения мы использовали в основном общедоступные методы контроля. Необходимые показатели определяли трижды: в момент поступления больных в отделение реанимации, на промежуточном этапе лечения (через 72 часа после начала интенсивной терапии), а также при переводе больных из отделения реанимации в отделения общего профиля. Период в 72 часа выбран нами для большей достоверности и устойчивости полученных результатов, что, конечно же, не исключало более раннего по срокам (через 6—8 часов) контроля. Достоверность различий устанавливали путем интегральной оценки полученного результата с использованием программ SuperCalc и Ребус, критерия Стьюдента и непараметрических методов статистики.

В результате лечения у больных основной группы достоверно быстрее наступала нормализация параметров гомеостаза (табл. 1—3), прослеживалась достоверно более быстрая положительная рентгенологическая динамика и улучшение показателей центральной и периферической гемодинамики (табл. 1), что, на наш взгляд, связано с проведением сеансов вспомогательной ВчИВЛ.

Таблица 1. Параметры центральной и периферической гемодинамики

Показатели	Группы больных
	1-я (n = 68)			2-я
	исходные	через 72 часа	конечные	исходные    (n = 36)	через 72 часа (n = 32)	конечные    (n = 30)
ЧСС, уд./мин -1	119,75±4,01	90,04±3,64*	83,14±1,81*	115,83±3,48	98,89±2,51	91,19±2,84
УО, мл	51,6±3,89	64,8±3,3*	74,85±5,11*	52,16±4,86	54,21±4,11	61,51±3,67
Ср. АД, мм Hg	67,84±6,01	98,92±5,04*	112,18±3,87	77,21±8,09	85,63±4,31	109,87±4,81
Индекс Аллговера, усл. ед.	1,41±0,07*	0,91±0,04*	0,71±0,03*	1,19±0,07	1,06±0,06	0,83±0,05
* Р < 0,05

Анализ параметров внешнего, тканевого дыхания и КЩС также однозначно свидетельствовал о достоверном улучшении их функций при использовании ИМ (табл. 2). Полученные результаты динамики параметров эндотоксикоза свидетельствуют о выраженном позитивном влиянии ИМ на клеточные (ЛИИ) и гуморальные (МСМ) маркеры эндотоксикоза (табл. 3).

Таблица 2. Параметры внешнего, тканевого дыхания и КЩС

Показатели	Группы больных
	1-я ( n = 68 )			2-я
	исходные	через 72 часа	конечные	Исходные (n = 36)	через 72 часа  (n = 32)	Конечные   (n = 30)
ЧДД, мин 1	36,23±0,83	20,51±0,7*	18,11±0,64*	33,91±0,92	23,84±0,82	20,89±0,84
sO2, %	85,91±1,15	95,12±0,84*	95,61±0,77*	87,77±1,86	92,37±1,07	93,27±0,81
рО2, мм Hg	61,19±5,11	94,39±2,49*	95,07±1,56*	68,14±3,69	88,07±1,93	91,12±1,21
рСО2, мм Hg	51,12±3,13	41,01±5,11	36,33±2,54*	49,34±5,13	43,34±3,91	43,79±2,73
Лактат, ммоль/л	5,98±0,61	2,12±0,34*	1,67±0,27*	4,68±0,89	3,63±0,57	2,51±0,32
* Р < 0,05

Таблица 3. Параметры эндотоксикоза

Показатели	Группы больных
	1-я ( n = 68 )			2-я
	исходные	через 72 часа	конечные	исходные   (n = 36)	через 72 часа (n = 32)	Конечные (n = 30 )
ЛИИ, усл. ед.	6,13±0,79	2,18±0,41*	1,38±0,21*	5,65±0,86	3,87±0,78	2,99±0,53
МСМ, усл. ед.	0,49±0,09	0,31±0,03*	0,23±0,01*	0,46±0,11	0,39±0,02	0,31±0,02
Мочевина, ммоль/л	15,14±2,72	9,31±0,91	6,71±0,41*	16,01±3,18	12,78±1,81	7,82±0,36
* Р <0,05

Показатель ЛИИ достоверно снизился, и у большей части больных основной группы достиг нормы или хотя бы приблизился к верхней ее границе, что мы склонны связывать прежде всего с улучшением общей оксигенации организма за счет применения сеансов вспомогательной ВчИВЛ. Кроме того, известен позитивный эффект ВчИВЛ на микроциркуляцию других органов и систем [3], в частности почек, печени и кишечника, что опосредованно усиливает деконтаминацию. Более быстрая оптимизация кислородного статуса способствует, вероятно, и восстановлению недыхательных функций легких [2], в том числе и детоксикационной. Общеизвестна высокая скорость всасывания лекарственных веществ из трахео-бронхиального дерева и легочной ткани [11]. Исследователи [4—6] отмечают преимущественно лимфотропное всасывание препаратов из легочной ткани и концентрацию лекарств в лимфоидной ткани, которая составляет до 57% от веса легочной ткани. В этих условиях становится понятным позитивный эффект от интратрахеального и ретростернального введения антибактериальных и других препаратов [4, 7], особенно в тех случаях, когда системное его введение не дает должного эффекта из-за наличия мощного грануляционного вала или локализации бактериальных токсинов в лимфоидной ткани.

Интратрахеальное применение гепарина сопровождается заметным улучшением трофики тканей, что имеет существенное значение при тотальном и субтотальном поражении легочной паренхимы (табл. 4).

Таблица 4. Динамика ЛИИ у больных деструктивными пневмониями

Группы	ЛИИ исход.	ЛИИ промеж.	ЛИИ конеч.
Основная	11,89±0,53*	3,67±0,57*	1,54±0,12**
	( n = 24 )	( n = 24 )	( n = 24 )
Контрольная	8,6±0,35	6,78±0,78	4,6±0,19
	(п = 8)	( n = 6 )	( n = 4 )
* Р <0,05, ** Р <0,01.

В контрольной же группе (по данным, взятым из историй болезни) следует отметить достаточно высокую летальность (16,7%), особенно у больных с деструктивными формами (50%). В основной группе больных нам удалось избежать летальных исходов.

На наш взгляд, достигнутое достоверное снижение летальности свидетельствует об эффективности программы респираторной поддержки у больных с дыхательной недостаточностью, возникшей вследствие тотальных и субтотальных пневмоний. Разработанный нами алгоритм может быть важным дополнением к комплексу интенсивной терапии у подобного рода больных.