Тромболитическая терапия, острого инфаркта миокарда, кабикиназой

Полный текст

Тромболитическая терапия (ТлТ) острого периода инфаркта миокарда (ИМ) приводит к уменьшению частоты затяжного формирования и распространения очага некроза. Эффективность ТлТ находится в прямой зависимости от времени, прошедшего с момента развития ангинозного приступа. Если эта терапия начата в первые 3 часа с момента заболевания, то из миокарда в кровоток происходит достоверно меньший выброс продуктов повреждения, чем при введении препаратов в интервале от 3 до 6 часов, что, вероятно, соответствует меньшим размерам ИМ [1]. По данным Е.И. Чазова [3], после ТлТ, проведенной в течение первых 3 часов после возникновения ИМ, живут 96% больных, в течение 6 часов — уже 89% больных, позже 6 часов — еще меньше, поскольку возникает риск тромбообразования, клинически проявляющийся системными тромбоэмболиями, тромбо-эндокардитом в сочетании с недостаточностью кровообращения и последующим разрывом миокарда (особенно при аневризмах с тромбозндокардитом). Отсутствие ТлТ приводит к образованию тромба в полости левого желудочка, причем при передней локализации ИМ чаще (51%), чем при нижней (1,6%), и факторами риска этого осложнения являются размеры очага поражения [2].

Таким образом, ТлТ способна существенно изменять лечение больных острым ИМ, однако ее возможности еще полностью не реализованы в силу недостаточно адекватного и эффективного применения. Одна из причин последнего — поздняя госпитализация. По нашим данным, только 6% больных острым ИМ были доставлены в клинику в сроки, когда мы смогли провести системный тромболизис кабикиназой (Швеция), препаратом стрептокиназы, изготовленным при культивировании штамма бета-гемолитического стрептококка группы С. Кабикиназу вводили внутривенно капельно (системный тромболизис) в дозе 1,5 млн. ME в течение 1,5—2 часов под постоянным контролем медицинского персонала и мониторного наблюдения. У 48 из 50 больных (женщин — 4, мужчин — 46), получавших кабикиназу, был выявлен ИМ (у 28 — передней локализации, у 19 — заднедиафрагмальной, у одного больного определен циркулярный инфаркт), у 2 больных — тромбоз легочных сосудов. В возрасте до 40 лет было 11 больных, от 41 до 50 лет — 21, от 51 года до 66 лет — 18. 15 больных до введения кабикиназы получали аспезол внутримышечно (1 г), 35 — преднизолон внутривенно (30 мг). Эти препараты применяли для предотвращения аллергических реакций (в течение первых 5—8 часов введения), поскольку стрептокиназа является слабым стрептококковым антигеном. При соединении с плазминогеном кабикиназа образует комплекс, активирующий переход плазминогена крови или кровяного сгустка в плазмин. Тромболизис завершали внутривенным введением гепарина через 4 часа в дозе от 500 до 1000 ЕД в час (в зависимости от показателей коагулограммы) в течение 4—7 дней с обязательным ежедневным однократным приемом аспирина (162 мг/сут). 13 больных наряду с нитратами, дезагрегантом и антикоагулянтом получали предуктал (цитопротекторный антиангинальный препарат), 20 — кардиоселективные бета-блокаторы (чаще корвитол из группы метопролола).

После ТлТ у 36 больных острым ИМ наблюдался выраженный положительный эффект: исчезал болевой синдром, сегмент ST снижался (по данным ЭКГ) до изолинии, дальнейшее течение ИМ протекало без осложнений. У 3 больных развилась ранняя постинфарктная стенокардия, которая потребовала дополнительной терапии, у одного — возник синдром Дресслера, у 4 — тромбоэндо-кардит, еще у 4 больных ТлТ сопровождалась желудочковой экстрасистолией. Из 2 больных с тромбозом легочных сосудов один умер на вторые сутки, несмотря на своевременно проведенную ТлТ.

Приводим клинические примеры.

Р., 45 лет, диагноз: ИБС, обширный трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, осложненный желудочковой экстрасистолией. Кабикиназу вводили в дозе 1,5 млн. ME через 6 часов от начала болевого синдрома на фоне аспезола (1 г внутримышечно) и последующей коррекции показателей коагулограммы гепарином (1000 ЕД внутривенно в час). На 5-й день болезни на фоне сохраняющегося подъема сегмента ST на ЭКГ появились субфебрильная температура, тахикардия (110—120 уд. в 1 мин), одышка. Заподозрен тромбоэндокар-дит. Дополнительно назначен противовоспалительный нестероидный препарат индометацин.

У Н., 47 лет, течение ИМ осложнилось ранним синдромом Дресслера. Кабикиназу больному вводили через 10 часов от начала заболевания (ранее мы решались на эти сроки используя целиазу). ТлТ успеха не имела: у больного сохранялись одышка, сжимающие загрудинные боли, слабость. На 6-й день болезни присоединились температура (37,8°С), тахикардия (100—110 уд. в 1 мин), сухой кашель, потливость. Боли за грудиной приобрели колющий характер, иррадиировали в левое плечо; объем движений в суставе ограничился; в нижних отделах легких появились влажные мелкопузырчатые хрипы. Уровень фибриногена возрос до 6 г/л, СОЭ — до 34 мм/ч.

Эти не совсем удачные исходы лечения кабикиназой (в конечном итоге больные поправились и были реабилитированы в кардиологическом санатории) объясняются тем, что при внутривенном введении препарата мы не видим эффекта этой терапии в плане лизиса тромба. Правда, простым маркером коронарной реканализации считается исчезновение подъема сегмента ST (быстрое снижение более чем на 80%), поскольку во многих исследованиях была установлена корреляция исходов острого ИМ с этим ЭКГ-показателем. Если же снижения сегмента ST не происходит, более того, отмечается его рекуррентное повышение, то это свидетельствует о повторной окклюзии коронарных сосудов и является предиктором негативных краткосрочных результатов ТлТ [12]. Поэтому полная верификация успешного тромболизиса достигается коронарографией, которую провести в условиях конкретной клинической больницы оказалось практически невозможно.

Несомненно, тромболизис и связанная с ним реперфузия (восстановление кровотока) — наиболее эффективный подход в лечении пораженного инфарктом миокарда. Однако недостаточная или запоздалая реперфузия способна сама стать причиной дальнейшего повреждения. Мы недавно узнали о существовании ряда потенциальных проявлений и исходов, ассоциирующихся с ишемией и реперфузией миокарда [9, 10]. Нарушение функции желудочков, вызванное ишемией, по крайней мере вначале, обратимо, поскольку сразу проведенная реперфузия миокарда способствует восстановлению метаболизма и сократительной способности миокарда. В ишемизированной зоне восстановление сократительной способности может происходить быстро или, что бывает более часто, с незначительной задержкой, приводя таким образом к состоянию, характеризуемому как “окаменелое” сердце [5, 6, 11], или “реперфузионное повреждение”, которое клинически проявляется аритмией [7]. Появление этого понятия имеет клиническое значение, поскольку при этом подразумевается возможность ускорения восстановления функции миокарда при специфическом вмешательстве, применяемом во время реперфузии.

В эксперименте на животных клеточные механизмы, опосредующие синдром реперфузии, включают избыток кальция в клетке, избыточную продукцию свободных радикалов кислорода, ацидоз и/или развитие восстановительной реакции [7]. При реперфузии сердца человека (точные причины повреждения неизвестны) также имеет место, индуцированное свободными радикалами кислорода ухудшение механической функции сердечной мышцы [5]. Возможно, даже у человека поступление кислорода после продолжительной ишемии вызывает окислительный стресс, сопровождающийся специфическим повреждением сарколеммы, которое, в свою очередь, увеличивает аккумуляцию кальция в цитоплазме и митохондриях, приводя к разрушению этих органелл. Полученные данные позволяют полагать, что кислород, поступающий при реперфузии, не используется ишемизированной клеткой для поддержания окисления субстратов в митохондриях и/или аэробного метаболизма. Отсюда и гипотеза, что реперфузия после продолжительной ишемии не способна восстановить нормальное функционирование митохондрий (поступление кислорода после продолжительной ишемии — более 4 часов — вызывает окислительный стресс). Она препятствует образованию высокоэргических фосфатов, которые имеют значение для сократительной способности миоцитов. Поэтому к оценке каждого больного следует подходить индивидуально: если риск смерти от острого ИМ для данного больного составляет менее 1%, не имеет смысла назначать ТлТ. К сожалению, столь невысокий риск встречается очень редко. В исследованиях с применением плацебо было показано, что риск смерти у больных, не получавших ТлТ в течение 4—5 недель, составляет 12%, однако эта величина значительно варьирует в зависимости от возраста. По данным скринингового исследования TIMI-2, у больных старше 75 лет летальность достигает 25%. По данным исследования ISIS-2, у больных старше 80 лет летальность за 5 недель на фоне приема плацебо составляет более 30%. Кроме того, она выше у больных с тахикардией или артериальной гипотензией [8]. Сочетание этих факторов свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Иными словами, основываясь на относительно простых клинических показаниях можно идентифицировать больных с высоким риском смерти от острого ИМ. И, наоборот, для молодых больных с хорошими показателями гемодинамики, небольшим инфарктом задней стенки миокарда, особенно если он длится не более 12 часов, вопрос о лечении тромболитиками остается спорным.

Из других осложнений, наблюдавшихся при введении кабикиназы, выделим тошноту (у 8% больных), исчезавшую в течение последующих 3 часов, снижение АД (у 14%), восстанавливающегося до исходного уровня после уменьшения скорости введения кабикиназы. В 10% случаев отмечалась экстрасистолия, чаще желудочковая, по типу бигимении, которая прекращалась после назначения антиаритмических средств — корвитола (25—50 мг/сут), бетакарда (25 мг/сут) или кордарона (200—400 мг/сут). У 2 больных возникла фибрилляция желудочков.

Приводим клинические примеры.

В., 46 лет, поступил в клинику с повторным инфарктом миокарда через 2 часа от начала ангинозного приступа. На фоне введения 1,5 млн. ME кабикиназы (предварительно внутримышечно 60 мг преднизолона и орально 12,5 мг корвитола) развилась пароксизмальная желудочковая тахикардия с исходом в фибрилляцию желудочков. После первого разряда дефибриллятора (энергия до 140 кДж) синусовый ритм восстановился и был поддержан внутривенным введением 5 мг обзидана. На этом фоне произошла повторная фибрилляция желудочков. После 5 разрядов дефибриллятором синусовый ритм был вновь восстановлен, внутривенно струйно введено 120 мг лидокаина. На 20-й день болезни больного в удовлетворительном состоянии выписали домой.

Ш., 59 лет, поступил через 3 часа после болевых ощущений с диагнозом “острый трансмуральный инфаркт миокарда на фоне гипертонической болезни II ст.” При введении кабикиназы развилась фибрилляция желудочков, купированная одним разрядом дефибриллятора и поддержанная внутривенным введением 200 мг лидокаина. На 10-й день болезни присоединился тромбоэндокардит. Дополнительно было назначено нестероидное противовоспалительное средство (индометацин). На 22-й день болезни состояние больного стабилизировалось, и на 30-й день он был переведен в кардиологический санаторий.

Исходя из результатов наших клинических наблюдений, мы можем дать следующие рекомендации:

1) даже в условиях недостаточно оснащенной специализированной службы помощи больным острым ИМ (до 6 часов с момента появления болевого синдрома) необходимо проводить системный тромболизис;

2) одним из эффективных и безопасных тромболитических средств является кабикиназа;

3) частоту осложнений, наблюдающихся в результате применения каби-киназы, можно снизить до минимума, корригируя схему лечения: а ) изменяя скорость введения тромболитика; б) путем назначения цитопротекторов (например, предуктала); в) используя селективные бета-блокаторы (атенолол, метопролол); г) предварительно вводя аспизол или преднизолон, лучше орально 300 мг аспирина;

4) не следует проводить тромболизис, если нет возможности выполнить дефибрилляцию;

5) обязателен контроль за скоростью свертывания крови и длительностью кровотечения; желательно исследование тромбоэластограммы;

6) необходимо точно знать противопоказания к проведению тромболизиса: это крайне низкий риск смерти от ИМ, недавно (2 недели) перенесенные хирургическое вмешательство или травма (включая реанимацию после травмы), пептическая язва или кровотечение в желудочно-кишечном тракте, инсульт (менее 1—2 месяцев, есть сведения — до 6 месяцев), артериальная гипертензия (САД> 200, ДАД> 100 мм Hg), геморрагический диатез.

Об авторах

И. А. Латфуллин

Казанский государственный медицинский университет; Больница скорой медицинской помощи

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №2, Отделение неотложной кардиологии 

Россия, Казань; Казань

А. В. Бондарев

Казанский государственный медицинский университет; Больница скорой медицинской помощи

Email: info@eco-vector.com

Кафедра внутренних болезней № 2, Отделение неотложной кардиологии

Россия, Казань; Казань

А. А. Подольская

Казанский государственный медицинский университет; Больница скорой медицинской помощи

Email: info@eco-vector.com

Кафедра внутренних болезней № 2, Отделение неотложной кардиологии

Россия, Казань; Казань

Э. И. Аглуллина

Казанский государственный медицинский университет; Больница скорой медицинской помощи

Email: info@eco-vector.com

Кафедра внутренних болезней № 2, Отделение неотложной кардиологии

Россия, Казань; Казань

Список литературы

Дополнительные файлы