Appendicitis

Abstract

The literature on appendicitis is plentiful, but despite this. each new publication, especially a fundamental one, is of great practical importance, since the extreme prevalence of the disease, even with a relatively low mortality rate (0.1-0.01%), ultimately leads to the loss of thousands of lives. The published monograph by A. A. Rusanov "Appendicitis" is based on the richest experience of the author.

Full Text

Литература, посвященная аппендициту, многочисленна, но несмотря на это. каж­дая новая публикация, особенно фундаментальная, имеет большое практическое зна­чение, так как чрезвычайная распространенность заболевания даже при относительно невысокой летальности (0,1—0,01%) в итоге приводит к потерям тысяч жизней. Вы­шедшая из печати монография А. А. Русанова «Аппендицит» основана на богатейшем опыте автора.

В главе «Этиология и патогенез» изложены в основном ведущие теории этиологии и патогенеза острого аппендицита. Указывая на полиэтиологичность заболевания, ав­тор вместе с тем неоправданно оставил без внимания аллергическую теорию.

В разделе «Патологическая анатомия» автор подробно анализирует основные классификации патологоанатомической картины острого аппендицита. Разбирая воп­рос формирования забрюшинных абсцессов (стр. 32), автор упустил из виду фазу развития забрюшинной флегмоны как предстадии абсцедирования. Развитию забрю­шинных флегмон и абсцессов уделено неоправданно мало внимания. Это грозное ос­ложнение вообще редко освещается с достаточной полнотой, вследствие чего недоста­точная информированность хирургов нередко служит причиной запоздалых операций. Касаясь патогенеза поддиафрагмальных абсцессов, А. А. Русанов сообщает лишь об одной, притом наиболее редкой, забрюшинной форме этого осложнения (14,4% — Д. П. Чухриенко, 1977), в то время как в клинической действительности более часта встречаются интраперитонеальные абсцессы, возникающие в результате миграции ин­фекции по брюшной полости.

Глава «Симптоматология» содержит подробное описание наиболее часто учиты­ваемых и достоверных признаков острого аппендицита на различных стадиях его раз­вития, у лиц различных возрастов и при разных вариантах расположения аппендикса.

В главе «Течение» подробно и в логической последовательности анализируются наиболее часто встречающиеся разновидности клинического течения острого аппенди­цита. Ярко, с использованием клинических примеров изложено развитие, течение и исходы аппендикулярных инфильтратов и абсцессов различной локализации. Богатый клинический опыт автора позволил ему рекомендовать ценные приемы диагностики редких локализаций абсцессов и флегмон. Вместе с тем автор, описывая особенности течения острого аппендицита, обошел молчанием наблюдающуюся у беременных им­мунодепрессию, которая нередко играет решающую роль в судьбе больной и требует специальных лечебных мер.

Глава «Дифференциальный диагноз» содержит многие полезные положения диф­ференциально-диагностического плана. Однако имеются и некоторые упущения. Так, отсутствуют рекомендации по дифференциальной диагностике острого аппендицита, осложненного перитонитом, и таких трудно отличимых от него патологических достоя­ний, как паретическая непроходимость кишечника неаппендикулярного генеза и острый панкреатит. Касаясь отличительных признаков острого аппендицита и прободной яз­вы, автор наряду с прочими симптомами считает сухость языка, тахикардию и повы­шение температуры характерными для аппендицита и нетипичными для прободной язвы. С подобным утверждением нельзя согласиться, так как развитие этих призна­ков тесно связано с выраженностью перитонита, который при прободной язве начи­нается тотчас за перфорацией, а при остром аппендиците, как правило, лишь спустя много часов после начала заболевания.

Напоминание о неотложности оперативного вмешательства (глава «Обоснование оперативного лечения») отнюдь не кажется излишним, так как неоправданно длитель­ное выжидание для «уточнения» в сомнительных случаях диагноза острого аппенди­цита чревато тяжелейшими последствиями. Поэтому молодым хирургам надлежит помнить, что если диагноз острого аппендицита не снят, то больного следует опери­ровать в неотложном, порядке.

Глава «Проведение, операции» насыщена рекомендациями по методике выполне­ния различных этапов- вмешательства. Многие из них хорошо известны, однако чет­кая логическая последовательность изложения материала делает его не только легко ус­ваиваемым и запоминающимся, но и полезным. Автор справедливо замечает, что в на­стоящее время большинство аппендэктомий с успехом выполняют под местным обезболиванием, а наркоз используют лишь в осложненных случаях. Подробно опи­сывается методика проводниковой анестезии по Хаккенбруку, но в то же время даже не упоминается широко применяющаяся в нашей стране местная анестезия по А. В. Вишневскому. Справедливо критикуются параректальный и трансректальный до­ступы при рппендэктомии как более травматичные и не дающие достаточного обзора. При обсуждении вопроса операционной тактики автор не до конца последователен. Сначала совершенно справедливо читатель предупреждается о серьезных опасностях аппендэктомии в условиях аппендикулярного инфильтрата (стр. 129), но далее автор рекомендует чрезвычайно опасное завершение операции выделением отростка «из сра­щений несмотря на их прочность», особенно в случаях, «когда процесс прогрессирует». Хорошо известно, что кратковременным наблюдением за больным с инфильтратом ус­тановить прогрессирование процесса очень трудно даже опытному хирургу. Как по­казал многолетний опыт хирургии, стремление во что бы то ни стало удалить отрос­ток из инфильтрата очень часто приводит к повреждениям кишечника, прогрессиро­ванию перитонита, кишечным свищам. Кстати, об этом же пишет и сам автор. Может быть, более целесообразно прозвучала бы общепризнанная установка, что при аппен­дикулярном инфильтрате операция противопоказана, а при обнаружении плотного, трудно разделимого инфильтрата во время вмешательства производить аппендэктомию ценой опасных разрушений не следует и операцию нужно завершить дренированием брюшной полости, отложив удаление отростка на 2—3 месяца. Лишь формирование периаппендикулярного абсцесса может заставить хирурга заменить консервативную тактику на активную.

Разбирая вопрос о дренировании брюшной полости, автор рекомендует «всегда закрывать брюшную полость наглухо, даже при тяжелых формах перфоративного аппендицита» (стр. 130). В последние десятилетия наметилась явная тенденция к сни­жению эффективности антибиотикотерапии при нагноительных процессах в связи с ос­лаблением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Кроме того, широкое распространение получила сенсибилизация населения и связанное с этим изменение реактивности организма. Все это значительно снизило защитные возможности орга­низма против микрофлоры. Поэтому вопрос о глухом шве в условиях перитонита пе­ресматривается, и многие авторы (И. И. Матяшин, А. В. Кририленко, Л. В. Авдей и др.) считают целесообразным более широкое применение дренирования брюшной по­лости. К тому же сам автор на стр. 144 высказывает серьезные сомнения в эффек­тивности антибиотикотерапии при перитоните. Мы убеждены в необходимости эффек­тивной интра- и постоперационной хирургической санации брюшной полости — широ­кой лапаротомии и дренировании отлогих отделов живота в тех случаях, когда име­ется обширное инфицирование брюшной полости. Вопрос о выборе дренирующих средств дискутируется давно, но до сих пор не нашел окончательного разрешения. Предлагаемая автором толстая трубка не может выполнять роль активного дренажа в силу отсутствия у нее капиллярности.

Подавляющее число летальных исходов при аппендиците обусловлено разлитым перитонитом. Именно этому вопросу в монографии уделяется внимание в следующей главе. То, что инфицированный экссудат является источником перитонита, не вызыва­ет сомнения, и без исчерпывающего его удаления не может быть уверенности в ус­пешном разрешении перитонита. Рекомендация автора осушать брюшную полость че­рез доступ Мак-Бурнея (стр. 141) при помощи специальных аспираторов представля­ется проблематичной. Даже широкая лапаротомия не всегда позволяет произвести тотальную санацию брюшины, а попытка выполнить ее через малый доступ таит в себе реальную угрозу оставления гнойных скоплений. Поэтому наиболее признано положение о необходимости широкой лапаротомии при разлитом перитоните и завер­шении операции дренированием отлогих участков живота (В. Д. Федоров, И. Л. Рот­ков, К. Ф- Скрипниченко, И. М. Мадяшин и др.).

В разделе «Послеоперационные осложнения» изложены клинико-диагностические приемы, позволяющие выявить основные послеоперационные осложнения, и предло­жены конкретные меры по их ликвидации.

В целом работа представляет ценность для практических врачей, содержит много полезных сведений, рекомендаций диагностического и лечебно-тактического плана. Молодые врачи получили для своей работы хорошее руководство.