Аппендицит

Аннотация

Литература, посвященная аппендициту, многочисленна, но несмотря на это. каж­дая новая публикация, особенно фундаментальная, имеет большое практическое зна­чение, так как чрезвычайная распространенность заболевания даже при относительно невысокой летальности (0,1—0,01%) в итоге приводит к потерям тысяч жизней. Вы­шедшая из печати монография А. А. Русанова «Аппендицит» основана на богатейшем опыте автора.

Полный текст

В главе «Этиология и патогенез» изложены в основном ведущие теории этиологии и патогенеза острого аппендицита. Указывая на полиэтиологичность заболевания, ав­тор вместе с тем неоправданно оставил без внимания аллергическую теорию.

В разделе «Патологическая анатомия» автор подробно анализирует основные классификации патологоанатомической картины острого аппендицита. Разбирая воп­рос формирования забрюшинных абсцессов (стр. 32), автор упустил из виду фазу развития забрюшинной флегмоны как предстадии абсцедирования. Развитию забрю­шинных флегмон и абсцессов уделено неоправданно мало внимания. Это грозное ос­ложнение вообще редко освещается с достаточной полнотой, вследствие чего недоста­точная информированность хирургов нередко служит причиной запоздалых операций. Касаясь патогенеза поддиафрагмальных абсцессов, А. А. Русанов сообщает лишь об одной, притом наиболее редкой, забрюшинной форме этого осложнения (14,4% — Д. П. Чухриенко, 1977), в то время как в клинической действительности более часта встречаются интраперитонеальные абсцессы, возникающие в результате миграции ин­фекции по брюшной полости.

Глава «Симптоматология» содержит подробное описание наиболее часто учиты­ваемых и достоверных признаков острого аппендицита на различных стадиях его раз­вития, у лиц различных возрастов и при разных вариантах расположения аппендикса.

В главе «Течение» подробно и в логической последовательности анализируются наиболее часто встречающиеся разновидности клинического течения острого аппенди­цита. Ярко, с использованием клинических примеров изложено развитие, течение и исходы аппендикулярных инфильтратов и абсцессов различной локализации. Богатый клинический опыт автора позволил ему рекомендовать ценные приемы диагностики редких локализаций абсцессов и флегмон. Вместе с тем автор, описывая особенности течения острого аппендицита, обошел молчанием наблюдающуюся у беременных им­мунодепрессию, которая нередко играет решающую роль в судьбе больной и требует специальных лечебных мер.

Глава «Дифференциальный диагноз» содержит многие полезные положения диф­ференциально-диагностического плана. Однако имеются и некоторые упущения. Так, отсутствуют рекомендации по дифференциальной диагностике острого аппендицита, осложненного перитонитом, и таких трудно отличимых от него патологических достоя­ний, как паретическая непроходимость кишечника неаппендикулярного генеза и острый панкреатит. Касаясь отличительных признаков острого аппендицита и прободной яз­вы, автор наряду с прочими симптомами считает сухость языка, тахикардию и повы­шение температуры характерными для аппендицита и нетипичными для прободной язвы. С подобным утверждением нельзя согласиться, так как развитие этих призна­ков тесно связано с выраженностью перитонита, который при прободной язве начи­нается тотчас за перфорацией, а при остром аппендиците, как правило, лишь спустя много часов после начала заболевания.

Напоминание о неотложности оперативного вмешательства (глава «Обоснование оперативного лечения») отнюдь не кажется излишним, так как неоправданно длитель­ное выжидание для «уточнения» в сомнительных случаях диагноза острого аппенди­цита чревато тяжелейшими последствиями. Поэтому молодым хирургам надлежит помнить, что если диагноз острого аппендицита не снят, то больного следует опери­ровать в неотложном, порядке.

Глава «Проведение, операции» насыщена рекомендациями по методике выполне­ния различных этапов- вмешательства. Многие из них хорошо известны, однако чет­кая логическая последовательность изложения материала делает его не только легко ус­ваиваемым и запоминающимся, но и полезным. Автор справедливо замечает, что в на­стоящее время большинство аппендэктомий с успехом выполняют под местным обезболиванием, а наркоз используют лишь в осложненных случаях. Подробно опи­сывается методика проводниковой анестезии по Хаккенбруку, но в то же время даже не упоминается широко применяющаяся в нашей стране местная анестезия по А. В. Вишневскому. Справедливо критикуются параректальный и трансректальный до­ступы при рппендэктомии как более травматичные и не дающие достаточного обзора. При обсуждении вопроса операционной тактики автор не до конца последователен. Сначала совершенно справедливо читатель предупреждается о серьезных опасностях аппендэктомии в условиях аппендикулярного инфильтрата (стр. 129), но далее автор рекомендует чрезвычайно опасное завершение операции выделением отростка «из сра­щений несмотря на их прочность», особенно в случаях, «когда процесс прогрессирует». Хорошо известно, что кратковременным наблюдением за больным с инфильтратом ус­тановить прогрессирование процесса очень трудно даже опытному хирургу. Как по­казал многолетний опыт хирургии, стремление во что бы то ни стало удалить отрос­ток из инфильтрата очень часто приводит к повреждениям кишечника, прогрессиро­ванию перитонита, кишечным свищам. Кстати, об этом же пишет и сам автор. Может быть, более целесообразно прозвучала бы общепризнанная установка, что при аппен­дикулярном инфильтрате операция противопоказана, а при обнаружении плотного, трудно разделимого инфильтрата во время вмешательства производить аппендэктомию ценой опасных разрушений не следует и операцию нужно завершить дренированием брюшной полости, отложив удаление отростка на 2—3 месяца. Лишь формирование периаппендикулярного абсцесса может заставить хирурга заменить консервативную тактику на активную.

Разбирая вопрос о дренировании брюшной полости, автор рекомендует «всегда закрывать брюшную полость наглухо, даже при тяжелых формах перфоративного аппендицита» (стр. 130). В последние десятилетия наметилась явная тенденция к сни­жению эффективности антибиотикотерапии при нагноительных процессах в связи с ос­лаблением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Кроме того, широкое распространение получила сенсибилизация населения и связанное с этим изменение реактивности организма. Все это значительно снизило защитные возможности орга­низма против микрофлоры. Поэтому вопрос о глухом шве в условиях перитонита пе­ресматривается, и многие авторы (И. И. Матяшин, А. В. Кририленко, Л. В. Авдей и др.) считают целесообразным более широкое применение дренирования брюшной по­лости. К тому же сам автор на стр. 144 высказывает серьезные сомнения в эффек­тивности антибиотикотерапии при перитоните. Мы убеждены в необходимости эффек­тивной интра- и постоперационной хирургической санации брюшной полости — широ­кой лапаротомии и дренировании отлогих отделов живота в тех случаях, когда име­ется обширное инфицирование брюшной полости. Вопрос о выборе дренирующих средств дискутируется давно, но до сих пор не нашел окончательного разрешения. Предлагаемая автором толстая трубка не может выполнять роль активного дренажа в силу отсутствия у нее капиллярности.

Подавляющее число летальных исходов при аппендиците обусловлено разлитым перитонитом. Именно этому вопросу в монографии уделяется внимание в следующей главе. То, что инфицированный экссудат является источником перитонита, не вызыва­ет сомнения, и без исчерпывающего его удаления не может быть уверенности в ус­пешном разрешении перитонита. Рекомендация автора осушать брюшную полость че­рез доступ Мак-Бурнея (стр. 141) при помощи специальных аспираторов представля­ется проблематичной. Даже широкая лапаротомия не всегда позволяет произвести тотальную санацию брюшины, а попытка выполнить ее через малый доступ таит в себе реальную угрозу оставления гнойных скоплений. Поэтому наиболее признано положение о необходимости широкой лапаротомии при разлитом перитоните и завер­шении операции дренированием отлогих участков живота (В. Д. Федоров, И. Л. Рот­ков, К. Ф- Скрипниченко, И. М. Мадяшин и др.).

В разделе «Послеоперационные осложнения» изложены клинико-диагностические приемы, позволяющие выявить основные послеоперационные осложнения, и предло­жены конкретные меры по их ликвидации.

В целом работа представляет ценность для практических врачей, содержит много полезных сведений, рекомендаций диагностического и лечебно-тактического плана. Молодые врачи получили для своей работы хорошее руководство.