Тактика наблюдения и лечения больных с инородными телами желудочно-кишечного тракта

Аннотация

Обобщен опыт лечения 26 больных с инородными телами желудочно- кишечного тракта различного вида. Предложена классификация инородных тел с уче­том клинических проявлений. Разработаны практические рекомендации согласно пред­ложенной классификации.

Полный текст

Ключевые слова: желудочно-кишечный тракт, инородные тела, классифика­ция, лечение.

Библиография: 1 название.

Вопрос об инородных телах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) до настоящего времени не получил достаточного освещения в литературе. Так, не все авторы едины в том, что следует рассматривать как инородное тело ЖКТ. Б. Ф. Огнов (1931), Ю. М. Лозовский (1956) к инородным телам относят предметы, которые не поддаются физиологическому воздействию пищеварительных желез, т. е. не перевариваются. По­этому они считают инородными телами желчные, каловые и другие кишечные камни. Можно утверждать, что в ЖКТ постоянно имеются инородные тела, такие, как мел­кие кости рыб и животных, семена и косточки плодов и ягод, зерна злаков и т. п., которые проходят через ЖКТ, практически не перевариваясь, но и не вызывая каких-либо расстройств. Клинициста интересуют инородные тела, пребывание которых в пищеварительном тракте потенциально опасно. Именно такие инородные тела явля­ются объектом изучения для хирургов.

Предложено много классификаций инородных тел ЖКТ, в основу которых поло­жены различные факторы. Практически приемлемой, на наш взгляд, является клас­сификация Гулордава и соавт. (1969), учитывающая степень опасности инородных тел для здоровья. Согласно этой классификации различают: 1) инородные тела, са­мопроизвольная эвакуация которых возможна (предметы с гладкими контурами дли­ной не более 10 см и шириной 2,5 — 3 см); 2) инородные тела, самопроизвольная эвакуация которых сомнительна (незаостренные предметы длиной 10 —15 см, а так­же все предметы с заостренными концами и зазубренными краями, длина которых не превышает 15 см); 3) инородные тела, самопроизвольная эвакуация которых не­возможна (предметы длиной более 15 ом, конгломераты инородных тел и безоары).

Эта классификация проста и приемлема в клинической практике, но в ней, как и в других классификациях, не принимается во внимание клиническое течение этого патологического состояния. Между тем, как показал опыт, учет клинических прояв­лений прохождения инородного тела ЖКТ совершенно необходим.

Клинические проявления мы делим на 3 группы: 1) бессимптомное течение, 2) болевой синдром при отсутствии объективных клинических признаков; 3) болевой синдром и отчетливая, объективно выраженная клиническая симптоматика.

С 1970 по 1977 г. в клинику неотложной хирургии Казанского ГИДУВа посту­пило 26 больных с инородными телами ЖКТ. Из 6 больных, составивших 1-ю группу согласно классификации Гулордава, 3 не были госпитализированы. У 2 из них ино­родными телами ЖКТ были монеты, у 1 — металлический шарик; у всех троих ника­ких клинических проявлений не было. У 2 больных инородные тела (металлический шарик и монета) отошли самостоятельно через 2 дня, у одного — через 3 дня. Остальные трое больных госпитализированы в стационар. Инородными телами у них были металлический шуруп, откушенный конец термометра с ртутным наконечни­ком и монета. Все они отошли самостоятельно естественным путем без каких-либо клинических проявлений. Всю эту группу больных составляли дети. На наш взгляд, если нет клинических проявлений, 1-я группа больных за редким исключением (ртуть) в госпитализации не нуждается.

Во 2-ю группу вошли 13 больных. У 12 из них инородными телами были швей­ные иглы, а у 1 — металлический гвоздь. 5 пациентов оперированы, у 8 инородные тела отошли самостоятельно. Сроки эвакуации иголок составили от 4 до 11 дней. Так как именно эта группа больных является спорной в отношении хирургической тактики и сроков наблюдения, приводим выписку из одной истории болезни.

И., 18 лет, поступила 18/ІѴ 1970 г. Со слов больной, она случайно проглотила швейную иглу, которую держала в зубах. Никаких жалоб не предъявляет. При об­зорной рентгенографии живота в проекции желудка видна швейная игла. За все вре­мя динамического наблюдения с рентгенологическим контролем никаких клинических проявлений не было. С 3 по 5-й день игла находилась в проекции 2-го поясничного позвонка без продвижения; отошла самостоятельно на 11-е сут.

Мы пришли к выводу, что у больных этой группы при наличии продвижения инородных тел и отсутствии клинических проявлений можно ограничиться динамиче­ским наблюдением в течение 10—12 дней. В эти сроки инородные тела обычно от­ходят естественным путем.

У оперированных больных в этой группе основным показанием к хирургическому вмешательству было прекращение продвижения инородного тела по ЖКТ или появ­ление клинической симптоматики. Больные оперированы в сроки от 5 до 19 дней со дня поступления. Приводим одно клиническое наблюдение.

Г., 16 лет, поступила 20/ХІ 1974 г. В день поступления случайно проглотила швейную иглу. При поступлении жалоб нет. На обзорной рентгенограмме в проек­ции желудка видна швейная игла. Через 2 дня появились умеренные боли в эпи­гастральной области. При рентгенологическом контроле продвижения иглы не наблю­дается. Больная оперирована 22/ХІ. Оказалось, что игла находится в сальниковой сумке, прободает мезоколон и острым концом упирается в корень мезоколон. Места прокола в стенке желудка или каких-либо инфильтративных изменений не обнару­жено.

У 4 больных этой группы игла находилась в свободной брюшной полости, в том числе у 3 — в сальниковой сумке. Четвертая больная поступила в клинику с диагно­зом острого холецистита, осложненного механической желтухой. После купирования острого приступа и обследования больная оперирована по поводу холелитиаза. На рентгенограммах брюшной полости в области левого крыла подвздошной кости опре­деляется инородное тело. Во время холецистэктомии из брыжейки сигмы удалена швейная игла черного цвета, легко крошащаяся между пальцами. Больная не пом­нит, когда, при каких обстоятельствах проглотила иглу, последняя ничем себя не проявляла.

3-ю группу составили 7 больных. Все они доставлены из психиатрического ста­ционара. Один из них поступил 5-й раз, ранее четырежды оперирован по поводу инородных тел ЖКТ. Инородными телами у больных этой группы были черенки от алюминиевых ложек, градусники, кусочки проволоки, крючки от сеток кроватей, кусочки клеенки и тканей. У 3 больных отмечено бессимптомное течение, у 4 на­блюдались клинические проявления: у 3 — спастические боли в животе и у 1 — явления кишечной непроходимости. Все больные этой группы оперированы. Сроки операций — от 1 до 8 дней со дня поступления. Только одна больная оперирована по экстренным показаниям, так как у нее была диагностирована высокая кишечная не­проходимость. Непроходимость создавал ущемленный кусок ткани и клеенки у трейцевой связки. У этой же больной имелись кусочки тканей в более низких отделах ЖКТ без признаков ущемления.

По нашим данным, даже конгломераты инородных тел имеют, тенденцию к эва­куации, но полного отхождения их не отмечено. Несмотря на довольно длительную задержку (3—4 дня) инородных тел без продвижения в одном из отделов ЖКТ, перитонеальных осложнений не возникало.

На основании клинических наблюдений и анализа результатов оперативного ле­чения больных с инородными телами ЖКТ мы считаем целесообразным при опреде­лении показаний к консервативному и оперативному лечению придерживаться клас­сификации Ш. А. Гулордава и А. И. Кафкина (1969) с учетом клинических прояв­лений прохождения инородных тел по ЖКТ.

1. Инородные тела, отхождение которых вероятно: а) с клинической симптома­тикой, б) без клинической симптоматики.
2. Инородные тела, вероятность прохождения которых сомнительна:

• без клинических проявлений,
• с клиническими проявлениями.

3. Инородные тела, самопроизвольная эвакуация которых исключена:

• без клинических проявлений,
• с клиническими проявлениями.

Больных с инородными телами длиной не более 8—10 см и с гладкой поверх­ностью, если нет клинических проявлений, можно не госпитализировать, но они нуждаются во врачебном наблюдении в амбулаторных условиях с обязательным рент­генологическим контролем через 2—3 дня. При наличии клинической симптоматики больных этой группы необходимо госпитализировать.

Больные с инородными телами ЖКТ длиной более 10 см и с гладкой поверх­ностью, с инородными телами с заостренным концом или зазубренными краями дли­ной менее 10 см подлежат обязательной госпитализации с динамическим наблюде­нием и рентгенологическим контролем. Показаниями к операции у больных этой группы служит появление признаков осложнения в брюшной полости и отсутствие продвижения инородного тела в течение 3—4 дней.

Больных с инородными телами длиной более 15 см, конгломератами инородных тел и безоарами, которые, как правило, самостоятельно не отходят, следует опери­ровать без длительного наблюдения. В этой группе экстренному хирургическому лечению подлежат больные с клиническими проявлениями (боли, симптомы кишеч­ной непроходимости, перитонеальные явления).