Tactics of observation and treatment of patients with foreign bodies of the gastrointestinal tract

Abstract

The experience of treating 26 patients with different types of foreign bodies of the gastrointestinal tract is generalized. A classification of foreign bodies is proposed, taking into account clinical manifestations. Practical recommendations have been developed according to the proposed classification.

Full Text

Обобщен опыт лечения 26 больных с инородными телами желудочно- кишечного тракта различного вида. Предложена классификация инородных тел с уче­том клинических проявлений. Разработаны практические рекомендации согласно пред­ложенной классификации.

Ключевые слова: желудочно-кишечный тракт, инородные тела, классифика­ция, лечение.

Библиография: 1 название.

Вопрос об инородных телах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) до настоящего времени не получил достаточного освещения в литературе. Так, не все авторы едины в том, что следует рассматривать как инородное тело ЖКТ. Б. Ф. Огнов (1931), Ю. М. Лозовский (1956) к инородным телам относят предметы, которые не поддаются физиологическому воздействию пищеварительных желез, т. е. не перевариваются. По­этому они считают инородными телами желчные, каловые и другие кишечные камни. Можно утверждать, что в ЖКТ постоянно имеются инородные тела, такие, как мел­кие кости рыб и животных, семена и косточки плодов и ягод, зерна злаков и т. п., которые проходят через ЖКТ, практически не перевариваясь, но и не вызывая каких-либо расстройств. Клинициста интересуют инородные тела, пребывание которых в пищеварительном тракте потенциально опасно. Именно такие инородные тела явля­ются объектом изучения для хирургов.

Предложено много классификаций инородных тел ЖКТ, в основу которых поло­жены различные факторы. Практически приемлемой, на наш взгляд, является клас­сификация Гулордава и соавт. (1969), учитывающая степень опасности инородных тел для здоровья. Согласно этой классификации различают: 1) инородные тела, са­мопроизвольная эвакуация которых возможна (предметы с гладкими контурами дли­ной не более 10 см и шириной 2,5 — 3 см); 2) инородные тела, самопроизвольная эвакуация которых сомнительна (незаостренные предметы длиной 10 —15 см, а так­же все предметы с заостренными концами и зазубренными краями, длина которых не превышает 15 см); 3) инородные тела, самопроизвольная эвакуация которых не­возможна (предметы длиной более 15 ом, конгломераты инородных тел и безоары).

Эта классификация проста и приемлема в клинической практике, но в ней, как и в других классификациях, не принимается во внимание клиническое течение этого патологического состояния. Между тем, как показал опыт, учет клинических прояв­лений прохождения инородного тела ЖКТ совершенно необходим.

Клинические проявления мы делим на 3 группы: 1) бессимптомное течение, 2) болевой синдром при отсутствии объективных клинических признаков; 3) болевой синдром и отчетливая, объективно выраженная клиническая симптоматика.

С 1970 по 1977 г. в клинику неотложной хирургии Казанского ГИДУВа посту­пило 26 больных с инородными телами ЖКТ. Из 6 больных, составивших 1-ю группу согласно классификации Гулордава, 3 не были госпитализированы. У 2 из них ино­родными телами ЖКТ были монеты, у 1 — металлический шарик; у всех троих ника­ких клинических проявлений не было. У 2 больных инородные тела (металлический шарик и монета) отошли самостоятельно через 2 дня, у одного — через 3 дня. Остальные трое больных госпитализированы в стационар. Инородными телами у них были металлический шуруп, откушенный конец термометра с ртутным наконечни­ком и монета. Все они отошли самостоятельно естественным путем без каких-либо клинических проявлений. Всю эту группу больных составляли дети. На наш взгляд, если нет клинических проявлений, 1-я группа больных за редким исключением (ртуть) в госпитализации не нуждается.

Во 2-ю группу вошли 13 больных. У 12 из них инородными телами были швей­ные иглы, а у 1 — металлический гвоздь. 5 пациентов оперированы, у 8 инородные тела отошли самостоятельно. Сроки эвакуации иголок составили от 4 до 11 дней. Так как именно эта группа больных является спорной в отношении хирургической тактики и сроков наблюдения, приводим выписку из одной истории болезни.

И., 18 лет, поступила 18/ІѴ 1970 г. Со слов больной, она случайно проглотила швейную иглу, которую держала в зубах. Никаких жалоб не предъявляет. При об­зорной рентгенографии живота в проекции желудка видна швейная игла. За все вре­мя динамического наблюдения с рентгенологическим контролем никаких клинических проявлений не было. С 3 по 5-й день игла находилась в проекции 2-го поясничного позвонка без продвижения; отошла самостоятельно на 11-е сут.

Мы пришли к выводу, что у больных этой группы при наличии продвижения инородных тел и отсутствии клинических проявлений можно ограничиться динамиче­ским наблюдением в течение 10—12 дней. В эти сроки инородные тела обычно от­ходят естественным путем.

У оперированных больных в этой группе основным показанием к хирургическому вмешательству было прекращение продвижения инородного тела по ЖКТ или появ­ление клинической симптоматики. Больные оперированы в сроки от 5 до 19 дней со дня поступления. Приводим одно клиническое наблюдение.

Г., 16 лет, поступила 20/ХІ 1974 г. В день поступления случайно проглотила швейную иглу. При поступлении жалоб нет. На обзорной рентгенограмме в проек­ции желудка видна швейная игла. Через 2 дня появились умеренные боли в эпи­гастральной области. При рентгенологическом контроле продвижения иглы не наблю­дается. Больная оперирована 22/ХІ. Оказалось, что игла находится в сальниковой сумке, прободает мезоколон и острым концом упирается в корень мезоколон. Места прокола в стенке желудка или каких-либо инфильтративных изменений не обнару­жено.

У 4 больных этой группы игла находилась в свободной брюшной полости, в том числе у 3 — в сальниковой сумке. Четвертая больная поступила в клинику с диагно­зом острого холецистита, осложненного механической желтухой. После купирования острого приступа и обследования больная оперирована по поводу холелитиаза. На рентгенограммах брюшной полости в области левого крыла подвздошной кости опре­деляется инородное тело. Во время холецистэктомии из брыжейки сигмы удалена швейная игла черного цвета, легко крошащаяся между пальцами. Больная не пом­нит, когда, при каких обстоятельствах проглотила иглу, последняя ничем себя не проявляла.

3-ю группу составили 7 больных. Все они доставлены из психиатрического ста­ционара. Один из них поступил 5-й раз, ранее четырежды оперирован по поводу инородных тел ЖКТ. Инородными телами у больных этой группы были черенки от алюминиевых ложек, градусники, кусочки проволоки, крючки от сеток кроватей, кусочки клеенки и тканей. У 3 больных отмечено бессимптомное течение, у 4 на­блюдались клинические проявления: у 3 — спастические боли в животе и у 1 — явления кишечной непроходимости. Все больные этой группы оперированы. Сроки операций — от 1 до 8 дней со дня поступления. Только одна больная оперирована по экстренным показаниям, так как у нее была диагностирована высокая кишечная не­проходимость. Непроходимость создавал ущемленный кусок ткани и клеенки у трейцевой связки. У этой же больной имелись кусочки тканей в более низких отделах ЖКТ без признаков ущемления.

По нашим данным, даже конгломераты инородных тел имеют, тенденцию к эва­куации, но полного отхождения их не отмечено. Несмотря на довольно длительную задержку (3—4 дня) инородных тел без продвижения в одном из отделов ЖКТ, перитонеальных осложнений не возникало.

На основании клинических наблюдений и анализа результатов оперативного ле­чения больных с инородными телами ЖКТ мы считаем целесообразным при опреде­лении показаний к консервативному и оперативному лечению придерживаться клас­сификации Ш. А. Гулордава и А. И. Кафкина (1969) с учетом клинических прояв­лений прохождения инородных тел по ЖКТ.

1. Инородные тела, отхождение которых вероятно: а) с клинической симптома­тикой, б) без клинической симптоматики.
2. Инородные тела, вероятность прохождения которых сомнительна:

• без клинических проявлений,
• с клиническими проявлениями.

3. Инородные тела, самопроизвольная эвакуация которых исключена:

• без клинических проявлений,
• с клиническими проявлениями.

Больных с инородными телами длиной не более 8—10 см и с гладкой поверх­ностью, если нет клинических проявлений, можно не госпитализировать, но они нуждаются во врачебном наблюдении в амбулаторных условиях с обязательным рент­генологическим контролем через 2—3 дня. При наличии клинической симптоматики больных этой группы необходимо госпитализировать.

Больные с инородными телами ЖКТ длиной более 10 см и с гладкой поверх­ностью, с инородными телами с заостренным концом или зазубренными краями дли­ной менее 10 см подлежат обязательной госпитализации с динамическим наблюде­нием и рентгенологическим контролем. Показаниями к операции у больных этой группы служит появление признаков осложнения в брюшной полости и отсутствие продвижения инородного тела в течение 3—4 дней.

Больных с инородными телами длиной более 15 см, конгломератами инородных тел и безоарами, которые, как правило, самостоятельно не отходят, следует опери­ровать без длительного наблюдения. В этой группе экстренному хирургическому лечению подлежат больные с клиническими проявлениями (боли, симптомы кишеч­ной непроходимости, перитонеальные явления).