О гормональном лечении больных с дисфункциональными маточными кровотечениями

Аннотация

Гемостаз комплексом стероидных гормонов при дисфункциональных маточных кровотечениях возможен в любой возрастной группе больных, так как блокада гонадотропной функции бывает кратковременной.

Полный текст

Гемостаз комплексом стероидных гормонов при дисфункциональных маточных кровотечениях возможен в любой возрастной группе больных, так как блокада гонадотропной функции бывает кратковременной. Инфекундин вызывает бо­лее глубокую блокаду, ввиду чего нежелательно применять его для гемостаза при ювенильных кровотечениях. Кломид стимулирует продукцию Л Г гипофизом, спосо­бен индуцировать овуляцию у части больных с дисфункциональными маточными кро­вотечениями.

Ключевые слова: дисфункциональные маточные кровотечения, экскреция прегнандиола и лютеинизирующего гормона, терапия стероидными гормонами, инфекундимом, кломидом.

Библиография: 1 название.

Лечение больных с дисфункциональными маточными кровотечениями (ДМК) оста­ется одной из наиболее актуальных проблем в гинекологии. Применяемые для этого негормональные и гормональные средства нередко оказываются недостаточно эффек­тивными.

Нами изучен характер изменений некоторых эндокринных показателей в процессе гормонального лечения у 68 больных с ДМК (возраст — от 19 до 50 лет. 31 — моложе 40 лет). У 30 из них (1-я группа) гемостаз был осуществлен комплексом стероидных гормонов, 24 женщины (2-я группа) получали инфекундин и 14 (3-я группа) — кломид. У 52 пациенток произведено определение лютеинизирующего гор­мона (ЛГ) в моче до лечения, в процессе лечения и после лечения непрерывно через день, у 38 в те же сроки исследовали экскрецию прегнандиола с мочой и у 9 — экскрецию эстрогенов.

В применяемый комплекс стероидных гормонов входило 5—10 мг прогестерона, 20 мг синэстрола и 50 мг тестостерон-пропионата, вводимых в одном шприце с ин­тервалом через 24 или 48 ч. Курс лечения включал 6—10 инъекций, в зависимости от степени анемизации больной: чем больше выражена анемия, тем длительнее курс.

Клинически у всех больных получен хороший гемостатический эффект, кровоте­чение прекращалось через 24—48 ч после начала терапии.Исходный уровень продукции ЛГ у больных этой группы колебался в широких пределах — от 15,6 до 249,6 МЕ/л, в среднем составляя 150,1±13,4 МЕ/л. В про­цессе лечения продукция ЛГ несколько снижалась — до 144,2 + 7,8 МЕ/л, варьируя от уровня ниже порога чувствительности метода до 280,8 МЕ/л. После окончания лечения до начала менструалоподобного кровотечения выделение ЛГ возрастало до 161,2+10,3 МЕ/л с колебаниями от 62,4 до 249,6 МЕ/л.

При сравнении этих показателей у женщин в молодом и климактерическом воз­расте отмечены различия, обусловленные, по-видимому, большей чувствительностью гипоталамо-гипофизарной области молодых женщин к вводимым ударным дозам гор­монов. У молодых больных (17 женщин) средние показатели экскреции ЛГ до лече­ния составили 151,4 ± 15,1 МЕ/л, а в процессе терапии происходило их снижение до 135,0 ± 11,2 МЕ/л. По окончании лечения выделение ЛГ быстро достигало исход­ного уровня или даже превышало его, составляя в среднем 156,7 ± 11,8 МЕ/л. У больных старше 40 лет (13 женщин) показатели экскреции ЛГ были равны соот­ветственно 148,2 + 27,7; 157,4 + 9,9; 143,5 ± 21,5 МЕ/л, то есть средние вели­чины уровня экскреции ЛГ в данной возрастной группе в процессе лечения не умень­шались. Однако это не свидетельствует об отсутствии блокирующего действия комп­лекса стероидных гормонов — такое действие у больных старше 40 лет ясно просле­живалось по индивидуальным кривым экскреции ЛГ. Анализ кривых выделения ЛГ показывает, что воздействие комплекса стероидных гормонов на гипоталамо-гипофизарную область вызывает кратковременную блокаду продукции ЛГ гипофизом и про­текает двухфазно: имеется фаза повышения продукции и фаза понижения. На осно­вании наших наблюдений можно выделить два типа динамики экскреции ЛГ в про­цессе лечения.

1. После первых введений комплекса стероидных гормонов продукция ЛГ сни­жалась, но эта блокада была кратковременной. Через 7—10—12 дней от начала лечения выделение ЛГ начинало возрастать и к моменту окончания лечения и появ­ления менструалоподобного кровотечения достигало исходного уровня или даже пре­вышало его.
2. Первые введения комплекса стероидных гормонов не вызывали заметного снижения уровня ЛГ, иногда он даже повышался, и только через 10 —12 дней насту­пало понижение экскреции ЛГ, которое держалось до прекращения терапии и появ­ления менструалоподобного кровотечения.

У молодых женщин изменения экскреции ЛГ чаще протекали по первому типу, а в климактерическом возрасте с одинаковой частотой встречались оба варианта. Объяснить гемостатический эффект комплекса стероидных гормонов только блокадой продукции ЛГ не представляется возможным, так как у больных со вторым вариан­том экскреции ЛГ блокада гипофиза и остановка кровотечения не совпадали по вре­мени: кровотечение останавливалось при повышении выделения ЛГ.

У 17 больных гемостаз осуществлен применением инфекундина в ударных дозах (6 таблеток) с постепенным их снижением на 1 таблетку в день (общий курс — 20—21 день). Обычно после курса, начатого с ударных доз, проводили еще 1—2—3 курса в обычных дозах — по 2,5 мг, то есть по 1 таблетке в день в течение 21 дня. 7 больных получали инфекундин только в обычных дозировках. В процессе лечения инфекундином наблюдалось снижение продукции ЛГ гипофизом: экскреция гормона, до начала лечения составлявшая 100,9 ± 18,3 МЕ/л, упала до 48,7 ± 10,1 МЕ/л. В первые дни после окончания лечения инфекундином отмечалось возрастание экскреции ЛГ, однако исходного уровня она не достигала.

Выделение прегнандиола подчинялось определенной закономерности: при исходном уровне 5,9 ± 0,5 мкмоль/сут оно в процессе лечения инфекундином достигало 7,1 ± 0,04 мкмоль/сут, а после курса лечения составило 5,4 ± 0,6 мкмоль/сут, то есть стало ниже, чем было до и во время лечения. Изменения экскреции прегнандио­ла обусловлены, по-видимому, угнетением продукции ЛГ гипофизом.

У 9 женщин, получавших ударные дозы инфекундина, мы исследовали эстро­генообразующую функцию яичников. Каких-либо закономерных изменений выявить не удалось.

Оценивая клинический эффект применения инфекундина, надо отметить, что гемостатический эффект ударных доз хорошо выражен в первые 24—48 ч после начала лечения. Только у 1 больной кровотечение прекратилось не полностью. После окончания курса лечения инфекундином, независимо от того, проведен он был гемо­статическими или обычными дозами, у всех больных наступала менструалоподобная реакция. Анализ кривых выделения гормонов, а также данные функциональных тестов (кривых ректальной температуры, динамики феномена «зрачка») показали, что в процессе лечения цикл остается ановуляторным, хотя последующая менструалопо- добная реакция по длительности и интенсивности не отличалась от обычной мен­струации.

Все 14 женщин, леченных кломидом, длительно (некоторые до 10—16 лет, иногда с периода менархе) страдали ДМК, неоднократно лечились в различных ста­ционарах — безуспешно или с временным улучшением. Для лечения мы отбирали женщин, регулярно живущих половой жизнью; исключалась возможность мужского бесплодия у супружеских пар. У всех обследованных имелось бесплодие — у 11 пер­вичное и у 3 вторичное, причем у 2 из них беременности закончились самопроиз­вольным выкидышем, что является одним из признаков гормональной недостаточ­ности. У женщин, страдающих первичным бесплодием, продолжительность половой жизни к моменту поступления под наблюдение равнялась в среднем 4,3 ± 0,7 года, у женщин с вторичным бесплодием интервал от последней беременности составлял 1,5 —10 лет. Для исключения органической причины бесплодия мы проводили гисте-росальпингографию или биконтрастную гинекографию.

Все больные до начала лечения в течение 2—4 нед подвергались обследованию, при этом у них изучали исходный уровень продукции ЛГ и прегнандиола. Продукция ЛГ колебалась от уровня ниже порога чувствительности метода до 312,0 МЕ/л (сред­няя — 127,6 ± 6,8 МЕ/л), экскреция прегнандиола — от 0 до 47,1 мкмоль/сут (средняя — 15,9 ± 0,9 мкмоль/сут).

Кломид назначали по 50 мг в течение 5 дней с 5-го дня менструального цикла, а при наличии у больной между кровотечениями длительных периодов аменореи — не раньше чем через месяц после кровотечения. Гемостаз при необходимости осуще­ствляли негормональными препаратами. 8 женщин получили 2 курса лечения и 6 женщин — 3 курса. В процессе лечения экскреция ЛГ колебалась от величин ниже уровня чувствительности метода до 249,6 МЕ/л (средняя — 89,5 ± 14,7 МЕ/л); прегнандиола — от 2,2 до 50,9 мкмоль/сут (средняя — 18,4 ± 1,9 мкмоль/сут).

Анализ кривых выделения ЛГ показывает, что через 1—2 нед после начала лечения у 9 из 14 женщин экскреция ЛГ значительно увеличилась, у 2 подъем уровня ЛГ начался со 2—3-го дня лечения кломидом. К этому времени изменялся тип кривой ректальной температуры — появлялась гипертермическая фаза. Харак­терным для этой группы обследованных больных было нарастание экскреции пре­гнандиола — одновременно или с некоторой задержкой по отношению к экскреции ЛГ.

У 2 женщин кломид не вызвал заметных изменений в экскреции ЛГ. У них лече­ние было начато при задержке менструации, при положительном симптоме «зрачка». У 1 больной, получавшей кломид, наблюдалось некоторое снижение продукции ЛГ. Клинически у нее на протяжении 3 нед после курса лечения продолжались кровя­нистые выделения различной интенсивности.

После лечения показатели экскреции ЛГ и прегнандиола в среднем по группе составили соответственно 136,9 ±7,5 МЕ/л и 24,0 ± 6,9 мкмоль/сут. Сравнивая показатели экскреции ЛГ в первые 10 дней после курса лечения (141,6 ± 10,7 МЕ/л) и в последующие 10 дней (130,0 ± 13,0 МЕ/л), можно по средним данным подтвер­дить выявленное при анализе индивидуальных кривых экскреции ЛГ положение, что увеличение продукции ЛГ происходит в первые две недели после лечения кломидом. Но средние результаты недостаточно четко отражают закономерности, вытекающие из изучения индивидуальных кривых экскреции гормонов. Это объясняется, во-пер­вых, несовпадением динамики экскреции у отдельных больных, во-вторых, тем, что реакция на кломид не была у всех больных идентичной, и, в-третьих, тем, что инди­видуальные уровни выделения гормонов очень варьируют.

У всех больных после лечения исследовали цуг эндометрия. У 8 женщин после первого курса лечения были найдены пролиферативные изменения разной степени выраженности, у 6 в слизистой выявлены секреторные изменения, причем у 2 они были хорошо выражены, а у 4 установлена неполноценная фаза секреции. Это связа­но, по-видимому, с тем, что под влиянием кломида иногда развивается неполноцен­ная лютеиновая фаза или же лютеинизация развивающихся и регрессирующих фол­ликулов (Касас и воавт., 1970). Вероятно, по этой же причине только у 3 из 11 женщин с положительной реакцией на кломид наступила беременность: у одной после 2-го курса и у 2 после 3-го.

Вызывая овуляцию, кломид не способен оказывать длительное нормализующее действие на гипоталамо-гипофизарно-яичниковые связи у больных ДМК; эффект достигается только во время лечения. Поэтому после окончания лечения сразу или с небольшим интервалом ДМК рецидивируют, что наблюдалось у всех обследованных больных.

Полученные данные свидетельствуют о хорошем гемостатическом эффекте приме­нения комплекса стероидных гормонов и инфекундина при ДМК. Лечение комплексом стероидных гормонов возможно у женщин в любой возрастной группе, так,как вызы­ваемая блокада гонадотропной функции гипофиза бывает кратковременной, не стой­кой. При применении инфекундина блокада более глубокая, но не длительная. Все же, учитывая выраженность блокады гонадотропной функции гипофиза, желательно не применять инфекундин в ударных дозировках при ювенильных кровотечениях. Кломид способен индуцировать овуляцию у части больных с ДМК, но не вызывает стойкой нормализации менструального цикла и не предупреждает рецидивов, так как его действие ограничивается временем применения препарата.