Эффективность эндоназальной специфической иммунотерапии бытовыми аллергенами при бронхиальной астме у детей

Аннотация

Одним из основных методов лечения аллергических заболеваний является специфическая иммунотерапия (СИТ), направленная на повышение толерантности больного к специфическому аллергену [1, 3, 4, 5]. СИТ назначается в тех случаях, когда причинно-значимый аллерген выявлен, но невозможно абсолютное его устранение.

Полный текст

Одним из основных методов лечения аллергических заболеваний является специфическая иммунотерапия (СИТ), направленная на повышение толерантности больного к специфическому аллергену [1, 3, 4, 5]. СИТ назначается в тех случаях, когда причинно-значимый аллерген выявлен, но невозможно абсолютное его устранение. У детей СИТ проводится в основном бытовыми и пыльцевыми аллергенами преимущественно путем подкожного введения их водно-солевых экстрактов. Однако этот метод имеет ряд недостатков: это трудоемкость, необходимость большого числа инъекций, требующих одноразовых шприцев и игл, длительность курса (несколько месяцев), возможность осложнений, травматичность, особенно для детей. В последние годы предлагаются методы местной иммунотерапии — назальный, ингаляционный, подъязычный [2, 6], но их схемы и оценка эффективности в зависимости от способа введения аллергена неоднозначны.

Нами модифицирован и апробирован метод эндоназальной специфической иммунотерапии (ЭНСИТ) ингаляционными аллергенами. В основе метода лежит эндоназальное введение возрастающих доз и концентраций бытовых (домашней и библиотечной пылью, пером подушки или их смесью) или пыльцевых аллергенов.

В настоящей статье показана эффективность данного метода.

Под наблюдением находились 57 детей в возрасте от 4 до 15 лет (мальчиков — 42, девочек — 15), страдающих атопической бронхиальной астмой в среднем 3,2 года. У 34 больных течение заболевания было легким, у 17 —среднетяжелым, у 6 — тяжелым. Кроме того, бронхиальной астме сопутствовали другие аллергические заболевания: алергическийринит и риносинусит (у всех детей), атопический дерматит (у 91,5%), лекарственная аллергия (у 23,7%). Верификацию диагноза основывали на данных анамнеза, углубленного клинического, комплексного аллергологического (КАО) и иммунологического методов исследования. Комплексное аллергологическое обследование (КАО) осуществлялось с широким спектром неинфекционных и инфекционных аллергенов (домашняя и библиотечная пыль, перо подушки, эпидермальные, пищевые, пыльцевые, бактериальные, грибковые) с использованием основных диагностических тестов (кожное тестирование, лабораторные реакции — РДТК, ИФА, провокационные — назальные, ингаляционные, оральные в зависимости от вида аллергена). При иммунологическом обследовании определяли показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета, включая уровень общего IgE и специфических IgE-антител.

В анамнезе у 82,5% детей выявлена отягощенная аллергией наследственность и у всех больных — предшествующие экссудативно-катаральный диатез, рецидивирующие ОРВИ и бронхиты. При клиническом обследовании у всех больных диагностирован сопутствующий бронхит, у 93% — неаллергическая патология ЛОР-органов (аденоиды, искривление носовой перегородки, гипертрофия миндалин и др.), у 98,3% — патология пищеварительного тракта (дискинезия желчевыводящих путей, холецистит или холецистохолангит, дисбактериоз кишечника) в различных сочетаниях.

При иммунологическом исследовании отмечены уменьшение общего количества Т-лимфоцитов, дисбаланс субпопуляций в сторону снижения уровня теофилинчувствительных Т-лимфоцитов (Т-л тфч) и повышения или сохранения нормального количества теофилин-резистентных Т-лимфоцитов (Т-л тфр), а также дисиммуноглобулинемия в виде снижения уровня IgA при некотором повышении уровня IgM и еще большем содержании IgE. Иммунологические нарушения были более выраженными при тяжелом течении заболевания.

При КАО у всех больных выявлена этиологическая роль в развитии бронхиальной астмы домашней пыли, из них у 27 (49,1%) — в сочетании с другими бытовыми аллергенами: пером подушки — у 16, с библиотечной пылью — у 6. Кроме того, у 53 из 57 больных бытовая этиология бронхиальной астмы сочеталась с другими этиологическими факторами: с пищевыми — У 41, эпидермальными — у 2, пищевыми и эпидермальными —у И.

С учетом выявленной этиологической роли бытовых аллергенов больным была назначена ЭНСИТ одним аллергеном или их смесью: домашней пылью — 27, домашней пылью с пером — 16, домашней и библиотечной пылью — 8, домашней и библиотечной пылью с пером — 6. Аллерген или смесь аллергенов вводили эндоназально, начиная с разведения 10^-6 и заканчивая 10^-1. Продолжительность курса составляла 3 недели, на курс больной получал 1666,6 PNU. Параллельно ЭНСИТ устраняли другие причинно-значимые аллергены — пищевые и эпидермальные. Через 3 или 6 месяцев 22 больным был назначен второй курс ЭНСИТ теми же аллергенами. Показанием ко второму курсу служили неполное купирование клинических симптомов (периодические обострения бронхиальной астмы) и сохранение после первого курса лечения положительного результата провокационного теста со специфическим аллергеном.

Эффективность ЭНСИТ через 3, 6, 12 и 24 месяца после окончания 1—2 курсов лечения определяли по следующим критериям: клиническим данным (по динамике симптомов болезни), показателям аллергологического обследования (по динамике кожных, лабораторных и провокационных тестов с аллергенами, используемыми в лечении) и результатам иммунологических показателей в динамике в указанные сроки.

Результаты ЭНСИТ оценивали по 4-балльной системе. Считали их отличными, если в наблюдаемый срок (не менее одного года) отсутствовали обострения бронхиальной астмы и больной не употреблял бронхолитических и антигистаминных препаратов, хорошими — при отсутствии ведущего симптома бронхоспазма, но сохранении эпизодической заложенности носа, купируемой одно-двукратным приемом симптоматических средств, удовлетворительными — при снижении на 50% частоты и интенсивности обострений бронхиальной астмы и применении бронхоспазмолитиков. В случае сохранения прежнего состояния лечение расценивали как неэффективное.

После окончания 1—2 курсов ЭНСИТ у всех больных прослеживалась положительная клиническая динамика с преобладанием отличных и хороших результатов. Они были удовлетворительными только у 33,3% больных; ни в одном случае неблагоприятной динамики не наблюдалось. Выявлена прямая зависимость эффективности ЭНСИТ от тяжести течения бронхиальной астмы (таблица 1).

Таблица 1. Клиническая оценка эффективности ЭНСИТ у больных бронхиальной астмой с учетом тяжести ее течения

Течение бронхиальной астмы	n	Результаты ЭНСИТ
		отличные		хорошие		удовлетво-рительные		без эффекта
		абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Легкое (1)	34	7	20,6	21	61,8	6	17,6	0	0
Среднетяжелое (2)	17	3	17,6	7	41,2	7	41,2	0	0
Тяжелое (3)	6	0	0	0	0	6	100,0	0	0
Всего	57	10	17,6	28	49,1	19	33,3	0	0
Р1-3	< 0,01			< 0,001		< 0,001
Р2-3	< 0,05			< 0,001		< 0,001

При легком течении заболевания получены отличные и хорошие результаты ЭНСИТ соответственно в 20,6% и 61,8% случаев. При тяжелом течении результаты были только удовлетворительными (Р <0,001 во всех случаях). Кроме того, клиническая эффективность ЭНСИТ зависела от наличия у больного моно- или полисенсибилизации бытовыми аллергенами.

Таблица 2. Клиническая эффективность ЭНСИТ в зависимости от моно- или поливалентной бытовой этиологии бронхиальной астмы

Лечебные аллергены	n	Результаты ЭНСИТ
		отличные		хорошие		удовлетворительные		без эффекта
		абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Домашняя пыль (1)	27	7	25,9	15	55,5	5	18,5	0	0
Домашняя пыль + перс подушки (2)	16	2	12,5	8	50,0	6	37,5	0	0
Домашняя пыль + библиотечная пыль (3)	8	1	12,5	3	37,5	4	50,0	0	0
Домашняя пыль + перс подушки + библиотечная пыль (4)	6	0	0	2	33,3	4	66,7	0	0
Всего	57	10	17,6	28	49,1	18	33,3	0	0
Р1-4	< 0,01					< 0,01

С увеличением полиэтиологичности бронхиальной астмы клинический эффект снижается (табл. 2). Так, при этиологической значимости одного аллергена (домашняя пыль) отличные и хорошие результаты имели место соответственно в 25,9% и 55,5% случаев, 3 аллергенов (домашняя пыль + библиотечная пыль + перо подушки) — соответственно ни в одном случае (Р <0,01) и в 33,3% наблюдениях.

Параллельно выраженности клинического эффекта, как видно из табл. 3, после проведения ЭНСИТ интенсивность положительных кожных проб с соответствующими аллергенами снизилась на 1—2 порядка в 66,7% случаев, при этом кожные пробы стали отрицательными в 24,7% случаев. Отрицательные результаты преобладали при кожных пробах с аллергеном пера подушки по сравнению с аллергенами домашней и библиотечной пыли.

Похожая динамика результатов получена при постановке провокационных тестов (табл. 3). После ЭНСИТ провокационные тесты стали отрицательными почти в 1/3 случаев, причем наиболее часто с пером подушки, несколько реже — с библиотечной пылью и ни в одном случае — с аллергеном домашней пыли, хотя у многих больных интенсивность последних снизилась. Подтверждением этого была необходимость увеличения концентрации аллергена домашней пыли на 1—2 разведения для получения положительного результата провокационного теста.

Таблица 3. Динамика положительных результатов кожных проб и провокационных тестов у больных бронхиальной астмой после ЭНСИТ бытовыми аллергенами

Лечебные аллергены	Динамика после ЭНСИТ положительных результатов
	n1	кожных проб						провокационных тестов
		стали отрицательными		интенсивность снизилась		без изменений		отрицательные			положительные
		абс.	%	абс.	%	абс.	%	n2	абс.	%	абс.	%
Домашняя пыль	57	0	0	29	50,9	28	49,1	57	0	0	57	100,0
Перо, подушки	22	16	72,7	6	27,3	0	0	22	18	82,7	4	17,3
Библиотечная пыль	14	7	50,0	4	28,6	3	21,4	14	9	64,3	5	37,7
Всего	93	23	20,9	39	41,9	31	33,3	93	27	29,0	66	71,0
Р		<0,001				<0,001		<0,001			<0,001
		<0,001				<0,05		<0,001			<0,05

Примечание: n₁ n₂ — число проведенных кожных и провокационных тестов до и после ЭНСИТ. То же и в табл. 4.

Сравнительная оценка иммунологических показателей до и после ЭНСИТ показала, что статистически достоверного различия не выявлено ни в количестве субпопуляций Т-лимфоцитов

(Т-л тфч и Т-л тфр), ни в уровне общего IgE, хотя и наблюдалась тенденция к снижению последнего (табл. 4). Вместе с тем отмечены тенденция к увеличению числа В-лимфоцитов и достоверное повышение уровня специфических IgE-антител.

После ЭНСИТ сенсибилизация к причинно-значимым аллергенам снижается, а в части случаев угасает с неодинаковой частотой к различным аллергенам. Можно предположить, что более значительное снижение гиперчувствительности к перу подушки по сравнению с домашней пылью обусловлено не только ЭНСИТ. Параллельно исключали контакт больных со всеми “виновными” аллергенами. Такого рода мероприятия были почти абсолютными в отношении пера (из квартиры убирались перьевые подушки) и неполными в отношении домашней и библиотечной пыли. Кроме того, неоднозначная клиническая эффективность ЭНСИТ зависела от общего уровня сенсибилизации организма, которая была значительно ниже при моно- и выше при поливалентной аллергизации, а для снижения гиперчувствительности к аллергенам в этих случаях требуется более длительное время. Это могут подтвердить косвенно наши данные: число больных с отрицательными результатами кожных и провокационных проб наблюдались в более отдаленные сроки после проведения ЭНСИТ, особенно после двух ее курсов. Следует подчеркнуть, что осложнений при этом не возникало.

Таблица 4. Динамика иммунологических показателей до и после ЭНСИТ бытовыми аллергенами у больных бронхиальной астмой

Иммунологические  показатели	Результаты иммунологических тестов				р
	n1	до лечения	n2	после лечения
Лимфоциты
абс.∙109/л	41	2,58±0,16	41	2,63±0,18	> 0,05
%	41	37,68±2,43	41	35,85±2,40	> 0,05
Т-лимфоциты (общее количество)
абс.∙109/л	41	1,16±0,10	41	1,19±0,19	> 0,05
%	41	33,58±5,10	41	43,41±2,80	> 0,05
Т-лимфоциты
тфч, %	41	12,82±1,28	41	14,61±1,40	> 0,05
тфр, %	41	29,66±3,10	41	32,21±2,44	> 0,05
В-лимфоциты
абс.∙109 /л	41	0,55±0,05	41	0,75±0,06	> 0,05
%	41	21,01±1,90	41	24,20±2,4	> 0,05
Ig, г/л
А	41	1,56±0,11	41	1,53±О,13	> 0,05
М	41	1,58±0,08	41	1,52±0,10	> 0,05
G	41	15,72±0,81	41	13,61±0,71	> 0,05
Е общ. , IU/ml	31	215,36±18,80	31	193,33±20,30	> 0,05
*Е спец., IU/ml	30	3,69±1,46	30	0,87±0,17	= 0,05

Примечание. * Уровень специфических IgE-антител с аллергеном домашней пыли.

Таким образом, специфическая иммунотерапия бытовыми аллергенами эндоназальным методом является высокоэффективной, атравматичной, легко выполнимой как в стационарных, так и в поликлинических условиях. Следовательно, ее можно рекомендовать для использования в работе детских аллергологических кабинетов и отделений.

Выводы

1. Клиническая эффективность эндоназальной специфической иммунотерапии бытовыми аллергенами распространяется на всех детей, больных бронхиальной астмой, хотя неодинаково выражена в зависимости от моно- или по лиэтиологичности заболевания.
2. Более высокая эффективность эндоназальной специфической иммунотерапии отмечается при легком течении заболевания, при моноэтиологии бронхиальной астмы и с аллергеном пера подушки.
3. Параллельно клиническому улучшению после проведения эндоназаль ной специфической иммунотерапии наблюдается снижение интенсивности аллергологических кожных проб и провокационных тестов, более выраженное с аллергеном пера подушки и при повторных курсах лечения.