Эффективность эндоназальной специфической иммунотерапии бытовыми аллергенами при бронхиальной астме у детей
- Авторы: Потемкина А.М.1, Терещенко Ф.М.1
-
Учреждения:
- Казанская государственная медицинская академия последипломного образования
- Выпуск: Том 79, № 3 (1998)
- Страницы: 169-173
- Тип: Статьи
- Статья получена: 23.03.2021
- Статья одобрена: 23.03.2021
- Статья опубликована: 15.05.1998
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/63959
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj63959
- ID: 63959
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Одним из основных методов лечения аллергических заболеваний является специфическая иммунотерапия (СИТ), направленная на повышение толерантности больного к специфическому аллергену [1, 3, 4, 5]. СИТ назначается в тех случаях, когда причинно-значимый аллерген выявлен, но невозможно абсолютное его устранение.
Ключевые слова
Полный текст
Одним из основных методов лечения аллергических заболеваний является специфическая иммунотерапия (СИТ), направленная на повышение толерантности больного к специфическому аллергену [1, 3, 4, 5]. СИТ назначается в тех случаях, когда причинно-значимый аллерген выявлен, но невозможно абсолютное его устранение. У детей СИТ проводится в основном бытовыми и пыльцевыми аллергенами преимущественно путем подкожного введения их водно-солевых экстрактов. Однако этот метод имеет ряд недостатков: это трудоемкость, необходимость большого числа инъекций, требующих одноразовых шприцев и игл, длительность курса (несколько месяцев), возможность осложнений, травматичность, особенно для детей. В последние годы предлагаются методы местной иммунотерапии — назальный, ингаляционный, подъязычный [2, 6], но их схемы и оценка эффективности в зависимости от способа введения аллергена неоднозначны.
Нами модифицирован и апробирован метод эндоназальной специфической иммунотерапии (ЭНСИТ) ингаляционными аллергенами. В основе метода лежит эндоназальное введение возрастающих доз и концентраций бытовых (домашней и библиотечной пылью, пером подушки или их смесью) или пыльцевых аллергенов.
В настоящей статье показана эффективность данного метода.
Под наблюдением находились 57 детей в возрасте от 4 до 15 лет (мальчиков — 42, девочек — 15), страдающих атопической бронхиальной астмой в среднем 3,2 года. У 34 больных течение заболевания было легким, у 17 —среднетяжелым, у 6 — тяжелым. Кроме того, бронхиальной астме сопутствовали другие аллергические заболевания: алергическийринит и риносинусит (у всех детей), атопический дерматит (у 91,5%), лекарственная аллергия (у 23,7%). Верификацию диагноза основывали на данных анамнеза, углубленного клинического, комплексного аллергологического (КАО) и иммунологического методов исследования. Комплексное аллергологическое обследование (КАО) осуществлялось с широким спектром неинфекционных и инфекционных аллергенов (домашняя и библиотечная пыль, перо подушки, эпидермальные, пищевые, пыльцевые, бактериальные, грибковые) с использованием основных диагностических тестов (кожное тестирование, лабораторные реакции — РДТК, ИФА, провокационные — назальные, ингаляционные, оральные в зависимости от вида аллергена). При иммунологическом обследовании определяли показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета, включая уровень общего IgE и специфических IgE-антител.
В анамнезе у 82,5% детей выявлена отягощенная аллергией наследственность и у всех больных — предшествующие экссудативно-катаральный диатез, рецидивирующие ОРВИ и бронхиты. При клиническом обследовании у всех больных диагностирован сопутствующий бронхит, у 93% — неаллергическая патология ЛОР-органов (аденоиды, искривление носовой перегородки, гипертрофия миндалин и др.), у 98,3% — патология пищеварительного тракта (дискинезия желчевыводящих путей, холецистит или холецистохолангит, дисбактериоз кишечника) в различных сочетаниях.
При иммунологическом исследовании отмечены уменьшение общего количества Т-лимфоцитов, дисбаланс субпопуляций в сторону снижения уровня теофилинчувствительных Т-лимфоцитов (Т-л тфч) и повышения или сохранения нормального количества теофилин-резистентных Т-лимфоцитов (Т-л тфр), а также дисиммуноглобулинемия в виде снижения уровня IgA при некотором повышении уровня IgM и еще большем содержании IgE. Иммунологические нарушения были более выраженными при тяжелом течении заболевания.
При КАО у всех больных выявлена этиологическая роль в развитии бронхиальной астмы домашней пыли, из них у 27 (49,1%) — в сочетании с другими бытовыми аллергенами: пером подушки — у 16, с библиотечной пылью — у 6. Кроме того, у 53 из 57 больных бытовая этиология бронхиальной астмы сочеталась с другими этиологическими факторами: с пищевыми — У 41, эпидермальными — у 2, пищевыми и эпидермальными —у И.
С учетом выявленной этиологической роли бытовых аллергенов больным была назначена ЭНСИТ одним аллергеном или их смесью: домашней пылью — 27, домашней пылью с пером — 16, домашней и библиотечной пылью — 8, домашней и библиотечной пылью с пером — 6. Аллерген или смесь аллергенов вводили эндоназально, начиная с разведения 10-6 и заканчивая 10-1. Продолжительность курса составляла 3 недели, на курс больной получал 1666,6 PNU. Параллельно ЭНСИТ устраняли другие причинно-значимые аллергены — пищевые и эпидермальные. Через 3 или 6 месяцев 22 больным был назначен второй курс ЭНСИТ теми же аллергенами. Показанием ко второму курсу служили неполное купирование клинических симптомов (периодические обострения бронхиальной астмы) и сохранение после первого курса лечения положительного результата провокационного теста со специфическим аллергеном.
Эффективность ЭНСИТ через 3, 6, 12 и 24 месяца после окончания 1—2 курсов лечения определяли по следующим критериям: клиническим данным (по динамике симптомов болезни), показателям аллергологического обследования (по динамике кожных, лабораторных и провокационных тестов с аллергенами, используемыми в лечении) и результатам иммунологических показателей в динамике в указанные сроки.
Результаты ЭНСИТ оценивали по 4-балльной системе. Считали их отличными, если в наблюдаемый срок (не менее одного года) отсутствовали обострения бронхиальной астмы и больной не употреблял бронхолитических и антигистаминных препаратов, хорошими — при отсутствии ведущего симптома бронхоспазма, но сохранении эпизодической заложенности носа, купируемой одно-двукратным приемом симптоматических средств, удовлетворительными — при снижении на 50% частоты и интенсивности обострений бронхиальной астмы и применении бронхоспазмолитиков. В случае сохранения прежнего состояния лечение расценивали как неэффективное.
После окончания 1—2 курсов ЭНСИТ у всех больных прослеживалась положительная клиническая динамика с преобладанием отличных и хороших результатов. Они были удовлетворительными только у 33,3% больных; ни в одном случае неблагоприятной динамики не наблюдалось. Выявлена прямая зависимость эффективности ЭНСИТ от тяжести течения бронхиальной астмы (таблица 1).
Таблица 1. Клиническая оценка эффективности ЭНСИТ у больных бронхиальной астмой с учетом тяжести ее течения
Течение бронхиальной астмы | n | Результаты ЭНСИТ | |||||||
отличные | хорошие | удовлетво-рительные | без эффекта | ||||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | ||
Легкое (1) | 34 | 7 | 20,6 | 21 | 61,8 | 6 | 17,6 | 0 | 0 |
Среднетяжелое (2) | 17 | 3 | 17,6 | 7 | 41,2 | 7 | 41,2 | 0 | 0 |
Тяжелое (3) | 6 | 0 | 0 | 0 | 0 | 6 | 100,0 | 0 | 0 |
Всего | 57 | 10 | 17,6 | 28 | 49,1 | 19 | 33,3 | 0 | 0 |
Р1-3 | < 0,01 | < 0,001 | < 0,001 | ||||||
Р2-3 | < 0,05 | < 0,001 | < 0,001 |
При легком течении заболевания получены отличные и хорошие результаты ЭНСИТ соответственно в 20,6% и 61,8% случаев. При тяжелом течении результаты были только удовлетворительными (Р <0,001 во всех случаях). Кроме того, клиническая эффективность ЭНСИТ зависела от наличия у больного моно- или полисенсибилизации бытовыми аллергенами.
Таблица 2. Клиническая эффективность ЭНСИТ в зависимости от моно- или поливалентной бытовой этиологии бронхиальной астмы
Лечебные аллергены | n | Результаты ЭНСИТ | |||||||
отличные | хорошие | удовлетворительные | без эффекта | ||||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | ||
Домашняя пыль (1) | 27 | 7 | 25,9 | 15 | 55,5 | 5 | 18,5 | 0 | 0 |
Домашняя пыль + перс подушки (2) | 16 | 2 | 12,5 | 8 | 50,0 | 6 | 37,5 | 0 | 0 |
Домашняя пыль + библиотечная пыль (3) | 8 | 1 | 12,5 | 3 | 37,5 | 4 | 50,0 | 0 | 0 |
Домашняя пыль + перс подушки + библиотечная пыль (4) | 6 | 0 | 0 | 2 | 33,3 | 4 | 66,7 | 0 | 0 |
Всего | 57 | 10 | 17,6 | 28 | 49,1 | 18 | 33,3 | 0 | 0 |
Р1-4 | < 0,01 | < 0,01 |
С увеличением полиэтиологичности бронхиальной астмы клинический эффект снижается (табл. 2). Так, при этиологической значимости одного аллергена (домашняя пыль) отличные и хорошие результаты имели место соответственно в 25,9% и 55,5% случаев, 3 аллергенов (домашняя пыль + библиотечная пыль + перо подушки) — соответственно ни в одном случае (Р <0,01) и в 33,3% наблюдениях.
Параллельно выраженности клинического эффекта, как видно из табл. 3, после проведения ЭНСИТ интенсивность положительных кожных проб с соответствующими аллергенами снизилась на 1—2 порядка в 66,7% случаев, при этом кожные пробы стали отрицательными в 24,7% случаев. Отрицательные результаты преобладали при кожных пробах с аллергеном пера подушки по сравнению с аллергенами домашней и библиотечной пыли.
Похожая динамика результатов получена при постановке провокационных тестов (табл. 3). После ЭНСИТ провокационные тесты стали отрицательными почти в 1/3 случаев, причем наиболее часто с пером подушки, несколько реже — с библиотечной пылью и ни в одном случае — с аллергеном домашней пыли, хотя у многих больных интенсивность последних снизилась. Подтверждением этого была необходимость увеличения концентрации аллергена домашней пыли на 1—2 разведения для получения положительного результата провокационного теста.
Таблица 3. Динамика положительных результатов кожных проб и провокационных тестов у больных бронхиальной астмой после ЭНСИТ бытовыми аллергенами
Лечебные аллергены | Динамика после ЭНСИТ положительных результатов | |||||||||||
n1 | кожных проб | провокационных тестов | ||||||||||
стали отрицательными | интенсивность снизилась | без изменений | отрицательные | положительные | ||||||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | n2 | абс. | % | абс. | % | ||
Домашняя пыль | 57 | 0 | 0 | 29 | 50,9 | 28 | 49,1 | 57 | 0 | 0 | 57 | 100,0 |
Перо, подушки | 22 | 16 | 72,7 | 6 | 27,3 | 0 | 0 | 22 | 18 | 82,7 | 4 | 17,3 |
Библиотечная пыль | 14 | 7 | 50,0 | 4 | 28,6 | 3 | 21,4 | 14 | 9 | 64,3 | 5 | 37,7 |
Всего | 93 | 23 | 20,9 | 39 | 41,9 | 31 | 33,3 | 93 | 27 | 29,0 | 66 | 71,0 |
Р | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | ||||||||
<0,001 | <0,05 | <0,001 | <0,05 |
Примечание: n1 n2 — число проведенных кожных и провокационных тестов до и после ЭНСИТ. То же и в табл. 4.
Сравнительная оценка иммунологических показателей до и после ЭНСИТ показала, что статистически достоверного различия не выявлено ни в количестве субпопуляций Т-лимфоцитов
(Т-л тфч и Т-л тфр), ни в уровне общего IgE, хотя и наблюдалась тенденция к снижению последнего (табл. 4). Вместе с тем отмечены тенденция к увеличению числа В-лимфоцитов и достоверное повышение уровня специфических IgE-антител.
После ЭНСИТ сенсибилизация к причинно-значимым аллергенам снижается, а в части случаев угасает с неодинаковой частотой к различным аллергенам. Можно предположить, что более значительное снижение гиперчувствительности к перу подушки по сравнению с домашней пылью обусловлено не только ЭНСИТ. Параллельно исключали контакт больных со всеми “виновными” аллергенами. Такого рода мероприятия были почти абсолютными в отношении пера (из квартиры убирались перьевые подушки) и неполными в отношении домашней и библиотечной пыли. Кроме того, неоднозначная клиническая эффективность ЭНСИТ зависела от общего уровня сенсибилизации организма, которая была значительно ниже при моно- и выше при поливалентной аллергизации, а для снижения гиперчувствительности к аллергенам в этих случаях требуется более длительное время. Это могут подтвердить косвенно наши данные: число больных с отрицательными результатами кожных и провокационных проб наблюдались в более отдаленные сроки после проведения ЭНСИТ, особенно после двух ее курсов. Следует подчеркнуть, что осложнений при этом не возникало.
Таблица 4. Динамика иммунологических показателей до и после ЭНСИТ бытовыми аллергенами у больных бронхиальной астмой
Иммунологические показатели | Результаты иммунологических тестов | р | |||
n1 | до лечения | n2 | после лечения | ||
Лимфоциты | |||||
абс.∙109/л | 41 | 2,58±0,16 | 41 | 2,63±0,18 | > 0,05 |
% | 41 | 37,68±2,43 | 41 | 35,85±2,40 | > 0,05 |
Т-лимфоциты (общее количество) | |||||
абс.∙109/л | 41 | 1,16±0,10 | 41 | 1,19±0,19 | > 0,05 |
% | 41 | 33,58±5,10 | 41 | 43,41±2,80 | > 0,05 |
Т-лимфоциты | |||||
тфч, % | 41 | 12,82±1,28 | 41 | 14,61±1,40 | > 0,05 |
тфр, % | 41 | 29,66±3,10 | 41 | 32,21±2,44 | > 0,05 |
В-лимфоциты | |||||
абс.∙109 /л | 41 | 0,55±0,05 | 41 | 0,75±0,06 | > 0,05 |
% | 41 | 21,01±1,90 | 41 | 24,20±2,4 | > 0,05 |
Ig, г/л | |||||
А | 41 | 1,56±0,11 | 41 | 1,53±О,13 | > 0,05 |
М | 41 | 1,58±0,08 | 41 | 1,52±0,10 | > 0,05 |
G | 41 | 15,72±0,81 | 41 | 13,61±0,71 | > 0,05 |
Е общ. , IU/ml | 31 | 215,36±18,80 | 31 | 193,33±20,30 | > 0,05 |
*Е спец., IU/ml | 30 | 3,69±1,46 | 30 | 0,87±0,17 | = 0,05 |
Примечание. * Уровень специфических IgE-антител с аллергеном домашней пыли.
Таким образом, специфическая иммунотерапия бытовыми аллергенами эндоназальным методом является высокоэффективной, атравматичной, легко выполнимой как в стационарных, так и в поликлинических условиях. Следовательно, ее можно рекомендовать для использования в работе детских аллергологических кабинетов и отделений.
Выводы
- Клиническая эффективность эндоназальной специфической иммунотерапии бытовыми аллергенами распространяется на всех детей, больных бронхиальной астмой, хотя неодинаково выражена в зависимости от моно- или по лиэтиологичности заболевания.
- Более высокая эффективность эндоназальной специфической иммунотерапии отмечается при легком течении заболевания, при моноэтиологии бронхиальной астмы и с аллергеном пера подушки.
- Параллельно клиническому улучшению после проведения эндоназаль ной специфической иммунотерапии наблюдается снижение интенсивности аллергологических кожных проб и провокационных тестов, более выраженное с аллергеном пера подушки и при повторных курсах лечения.
Об авторах
А. М. Потемкина
Казанская государственная медицинская академия последипломного образования
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Профессор, заведующий кафедрой детской аллергологии
Россия, КазаньФ. М. Терещенко
Казанская государственная медицинская академия последипломного образования
Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань
Список литературы
- Адо А.Д. Частная аллергология. — М., 1976.
- Балаболкин И.И.// Педиатрия. — 1993. — № 5. - С. 62.
- Гущин И.С. Немедленная аллергия клетки. — М., 1976.
- Потемкина А.М.// Вопр. охр. мат. — 1981. — №7.— С. 15—18.
- Потемкина А.М. Диагностика и лечение аллергических заболеваний у детей. — Казань, 1990.
- Norman P.S., Lichtensteon L.M.//J. Allergy. Clin. Immunol. — 1978. —Vol. 61. — P. 370—377.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)