Modern principles of abdominal drainage

Abstract

On the basis of clinical observations and analysis of literature data, some fundamental provisions concerning indications for abdominal drainage and methods of its implementation are presented.

Full Text

На основании клинических наблюдений и анализа данных литерату­ры излагаются некоторые принципиальные положения, касающиеся показаний к дренированию брюшной полости и методов его осуществления.

Ключевые слова: брюшная полость, перитонит, дренирование.

Библиография: 16 названий.

Дренирование брюшной полости, являясь важным компонентом оперативного ле­чения патологии живота, применяется хирургами давно, однако до сих пор на многие частные его аспекты нет общепринятых точек зрения. Следует ли дренировать брюш­ную полость в том или ином случае, где лучше ввести дренаж, какой вид его предпоч­тителен — вот те вопросы, которые нередко встают перед хирургом. В этой связи мы считаем целесообразным поделиться своими наблюдениями и опытом, остановиться на. некоторых принципиальных положениях, выработанных в итоге клинической практи­ки.

Еще в конце прошлого столетия хирургами было отмечено, что тампоны и дренажи, обладая многими положительными свойствами, не лишены и отрицательных, и это обстоятельство породило различное отношение к их применению. В развитии абдоми­нальной хирургии были периоды как увлечения дренажами и тампонами, так и отказа, от их использования. Хорошо известно, что отсасывающее действие дренажей основано на физических законах капиллярности и осмотических свойствах перевязочного мате­риала. Но дренаж, являясь инородным телом, оказывает в то же время раздражающее' действие и, следовательно, вызывает ответную воспалительную реакцию. Кроме того, дренажная функция марлевых тампонов, например, значительно ограничена во вре­мени, и после пропитывания отделяемым они перестают выполнять свою дренирующую роль. Раздражающее действие дренажей на брюшину и связанная с этим возможность их неблагоприятного влияния на течение воспалительного процесса и функцию орга­нов брюшной полости послужили основанием для некоторых рекомендаций, исключаю­щих широкое применение дренирующих приспособлений [10, 13]. Однако практика свидетельствует, что дренирование брюшной полости, выполненное по показаниям и правильно, является залогом успешного и более быстрого выздоровления. Мы, как и многие хирурги, считаем совершенно справедливым замечание, сделанное И. И. Греко­вым еще в 20-х годах, о том, что отказ от применения тампонов и дренажей ставит под угрозу жизнь многих тяжелобольных. Недооценка метода дренирования брюшной полости, неполноценность, некачественность его создают угрозу развития перитонита, распространения гнойно-воспалительных очагов, делают возникающие послеоперацион­ные осложнения неконтролируемыми.

Среди 1416 больных, подвергнутых различным операциям на брюшной полости в экстренном порядке за последние 3 года на одной из клинических баз кафедры (2-я горбольница), у 719 (50,8%) операция была закончена введением дренажей. Причем у 246 больных (17,4%) с тяжелой деструктивной патологией и различной степенью выраженности перитонита использованы разнообразные комбинации дренажей, в том числе и через дополнительные контрапертуры брюшной стенки. Из 1314 больных, оперированных по поводу острого аппендицита, у 144 (10,9%) были осложненные формы заболевания, потребовавшие более сложных в техническом плане оперативных вмешательств и применения широкого дренирования. Следует заметить, что 58,3% больных из этой группы поступили более чем через сутки от начала заболевания. Сро­ки выздоровления и пребывания больных в стационаре определялись главным образом тяжестью и запущенностью самой патологии, а не особенностями вмешательства и характером дренирования. Так, если при досуточной госпитализации продолжитель­ность пребывания больного в стационаре после операции по поводу осложненного аппендицита составила в среднем 15 дней, то при более позднем поступлении она возрастала до 19,7 дня. Из 1416 больных, подвергнутых экстренным абдоминальным операциям, умерло 22 (1,5%), причем у большинства (15 больных) причиной такого исхода был перитонит. Он же явился причиной смерти у 4 из 5 умерших после экстренной аппендэктомии.

По нашему убеждению, исход лечения перитонита во многом определяется свое­временностью операции, качеством туалета и дренирования брюшной полости в соче­тании с мероприятиями по декомпрессии желудочно-кишечного тракта. Следует отме­тить, что опасность осложнений от применения самих дренажей во многом преувели­чена [1, 6, 11, 12]. Образующиеся иногда пролежни и деструкции скорее являются не следствием компрессионного действия дренажей на стенки полых органов, а резуль­татом глубоких эндогенных патологических нарушений [7]. Наши наблюдения, как и некоторые другие [4], показывают, что спаечная болезнь и связанная с ней спаечная кишечная непроходимость обусловлены не столько применением различных дренажей, сколько характером и особенностями течения перитонита.

Использование марли в качестве дренажа основано на ее способности всасывать биологические жидкости. Свойство это, как уже отмечалось, ограничено во времени, однако хорошо известно, что марлевый тампон способен локализовать воспалительный процесс и создавать биологический барьер. Мы полагаем, что введение его показано при неудаленном или не полностью удаленном источнике инфекции, наличии инфиль­трата или абсцесса, при кровотечении, ненадежности кишечного шва и т. д. Марлевый тампон нередко подводится к ложу удаленного деструктивно измененного органа после таких распространенных операций, как аппендэктомия и холецистэктомия. На прак­тике мы часто комбинируем марлевый тампон с другими дренирующими материала­ми — перчаточной резиной, трубками. Хорошо известны дренажные качества перча­точной резины, представляющей собой нежный, нетравмирующий материал, дренирую­щая функция которого осуществляется в силу капиллярности щелевидных пространств между складками резины и стенками раны [3]. Мы используем перчаточную резину при дренировании нижних отделов живота у больных с перитонитом, особенно при значительном количестве жидкого экссудата. В ряде случаев целесообразно примене­ние так называемого «сигаретного дренажа», который, сочетая в себе качества этих двух материалов, согласно наблюдениям, является менее раздражающим и способст­вует хорошему оттоку.

Широкое распространение в абдоминальной хирургии нашли разнообразные трубки для осуществления дренирования и орошения брюшной полости антибактериальными растворами. Мы считаем необходимым оставлять их в брюшной полости не только после экстренных операций по поводу деструктивных форм аппендицита, холецистита, панкреатита и другой острой патологии, но и после ряда плановых оперативных вме­шательств, с целью своевременного диагностического контроля возможных послеопе­рационных осложнений (несостоятельность швов, кровотечение и т. д.). Многие хи­рурги отмечают преимущества дренажей из синтетических материалов. Эти трубки вызывают значительно меньшую реакцию со стороны брюшины, лучше и дольше функционируют [2, 8, 10, 11, 16). Широкое применение их в современных условиях диктуется необходимостью сочетания ирригационной и аспирационной процедур в ле­чении перитонита.

При решении вопроса о показаниях и методах введения дренажей и тампонов мы стараемся учитывать не только характер патологии, но и степень компенсаторных возможностей больного. Показания для дренажа брюшной полости минимальны в том случае, если налицо полноценная реакция организма на патологическое воздействие, -очаг воспаления полностью ликвидирован и устранены предпосылки к его возникно­вению, нет явлений токсемии. Выраженный деструктивный процесс, значительное загрязнение брюшной полости, обилие экссудата и его неблагоприятный характер — все эти факторы являются показанием для обязательного введения дренажей. С уче­том возможных путей распространения инфекции можно считать обоснованным пред­ложение [12] с целью профилактики осложнений дренировать по соответствующим показаниям своего рода критические места брюшной полости: ложе удаленных или резецированных органов, районы вблизи анастомозов и швов, поддиафрагмальную и подпеченочную области, полость сальниковой сумки, малый таз и другие. При нали­чии отграниченных гнойных полостей в нашей клинике отдается предпочтение про­точно-ирригационному их орошению антибактериальными растворами.

В последние годы получил распространение метод активного дренирования, осно­ванный на создании дозированного разрежения в дренажной системе [5, 12, 16]. С этой целью используются вакуум-дренажные приспособления, обеспечивающие аспира­цию не только согласно законам капиллярности, но и в силу отрицательного давления в системе. Как показали наблюдения, обычные, так называемые пассивные, дренажи, аспирируя преимущественно жидкую часть экссудата, чаще закупориваются пленками фибрина, некротическим детритом, сгустками гноя и крови и в итоге перестают функ­ционировать.

Для дренирования брюшной полости мы обычно придаем больным фовлеровское положение, целесообразность которого несомненна. При этом создаются более благо­приятные условия для работы сердца и легких, не говоря о том, что скапливающийся экссудат лучше эвакуируется по дренажным системам. Такое положение больного способствует тому, что основная масса жидкости концентрируется в дистальных отде­лах брюшной полости, и особенно показано пожилым больным, страдающим сердечно ­сосудистыми расстройствами. В нашей клинике считается также принципиально важ­ным назначать это положение в послеоперационном периоде больным с потенциаль­ной угрозой активации воспалительного процесса при деструктивных формах пораже­ния абдоминальных органов, что, безусловно, прежде всего касается ослабленных, пожилых больных, поступивших на поздних сроках заболевания.

Долговременное промывание брюшной полости в той или иной форме показано при обильном загрязнении брюшной полости и образовании гнойного экссудата. Эта процедура способствует очищению брюшной полости, оказывает дезинтоксикационный и антибактериальный эффект. Вместе с тем обильное орошение нельзя считать без­опасным при большом количестве швов на желудке и кишечнике, поскольку оно мо­жет вызвать нарушение процессов демаркации и организации. Кроме того, воспален­ную брюшину нельзя орошать гипертоническими растворами и высокомолекулярными препаратами, ибо, как показали эксперименты, это приводит к резкому усилению экссудации и волемическим нарушениям [15]. К длительному промыванию брюшной полости следует относиться с осторожностью и не слишком расширять показания к его применению и ввиду того, что ему присущи такие отрицательные воздействия, как вымывание белков, нарушение дыхания в результате сдавления и ограничения экскур­сий диафрагмы, расстройства микроциркуляции внутренних органов и гемодинамики в целом. Использование этого метода вовсе не гарантирует и от образования гнойни­ков брюшной полости. Необходимо считаться не только с показаниями к проведению массивных промываний полости живота, но и с противопоказаниями. Мы согласны с мнением о преимуществе фракционного метода промывания брюшной полости по сравнению с проточным [9, 14], поскольку при последнем выше опасность осложне­ний.

Для введения в брюшную полость используются изотонические растворы с анти­биотиками. В последние годы нашло широкое распространение внутрибрюшинное вве­дение канамицина, обладающего высокой антибактериальной активностью по отноше­нию к колибациллярной микрофлоре. Последняя, по нашим данным, высеяна из пери­тонеального экссудата у 86,5% больных с гангренозно-перфоративным аппендицитом (кишечная палочка в чистой культуре — у 55,3% и в ассоциации с другой флорой, преимущественно с энтерококком и стафилококком, — у 31,2%). В целом, согласно, нашим многолетним наблюдениям, высеваемость микрофлоры из экссудата при раз­личной абдоминальной патологии колебалась погодам в пределах 39—52%. В послед­ние годы при посеве перитонеального экссудата стали чаще выявляться стафилококки и стрептококки. В то же время наблюдается отчетливая тенденция к снижению чувстви­тельности микрофлоры к ряду антибиотиков (стрептомицину, левомицетину, тетра­циклину и др.). К пенициллину чувствительность микрофлоры выявлена нами лишь в 3—4,2%, а при аппендикулярном перитоните — всего в 1,9%. В 27% микрофло­ра оказалась нечувствительной ко всем испытанным нами антибиотикам.

Дренирование брюшной полости в комплексе с прочими лечебными мероприятия­ми должно осуществляться в оптимальном варианте для каждого конкретного боль­ного. Дренаж в брюшной полости почти всегда находится в соседстве, а иногда и в со­прикосновении, с каким-либо органом, и взаимоотношения между ними могут меняться в зависимости от функционального состояния последнего. Это определяет особые тре­бования к функции дренажа в отличие от дренирования изолированных полостей и ран. Ушивание брюшной полости наглухо при ряде вмешательств является риском для больных. Одной из причин возникающих иногда послеоперационных осложнений, на­ряду с запоздалым оперативным вмешательством и некоторыми ошибками тактического и технического характера, является недостаточное дренирование или раннее извлече­ние дренажей.

Таким образом, дренирование следует осуществлять с учетом локализации, рас­пространенности патологии, анатомо-физиологических особенностей дренируемой об­ласти живота. Оно должно быть рациональным и оптимальным в каждом конкретном случае. Различные варианты длительного промывания брюшной полости должны основываться на строгой оценке показаний и противопоказаний. Эту процедуру необхо­димо проводить по возможности щадящими методами, дающими меньшую опасность осложнений.