Дольчатый надколенник

Аннотация

Гермином patella partita обозначают надколенник, состоящий из нескольких отделенных (partitas — отделенный) друг от друга зоной просветления частей. В зависимости от количества частей, надколенник называется patella bipartita, tripartita, quadripartita, multipartita. Этот вариант строения на трупе обнаружил анатом Грубер и сообщил о нем в 1883 г., а в 1909 г. Иоахимсталь впервые представил рентгенологическое описание дольчатого надколенника.

Полный текст

Большинство авторов (В. С. Майкова-Строганова и Д. Г. Рохлин, А. Я. Пытель, О. Я. Суслова и др.) считают, что развитие надколенника происходит из многих точек окостенения. Эти точки возникают в различные сроки и чаще располагаются одна под другой по длинной оси надколенника. Окончательное формирование надколенника заканчивается в возрасте от 15 до 18 лет. А. Я. Пытель возникновение дольчатого надколенника объясняет наличием множественной закладки ядер окостенения, остеохондропатией и др. Однако основная причина, по мнению автора, принадлежит функциональному фактору, который выражается в повышенном давлении мыщелка бедра на суставную поверхность наружной половины надколенника и в постоянной тяге четырехглавой мышцы за верхне-наружный фрагмент. В. С. Майкова-Строганова причину возникновения дольчатого надколенника объясняет несино- стозированием основных ядер окостенения на почве аномалии развития, которая наблюдается у 1% больных. Пытель, на основании литературных данных, считает, что дольчатый надколенник обнаруживается у 2% по рентгенограммам коленного сустава и преимущественно у лиц мужского пола (92%). Подобное состояние надколенника он наблюдал у 8 больных и, кроме того, сообщил о 147 наблюдениях, собранных в литературе. Генбге приводит материал по изучению деформирующих изменений бедренно-надколенникового сочленения у 154 больных, среди которых у пяти им были обнаружены patella partita. Бенедетти и Канепа наблюдали дольчатый надколенник у трех больных: у одного — при аутопсии и у двух — на операционных препаратах. У больных были обнаружены дегенеративные и некротические процессы, трещины и микропереломы; зоны оссификации были разделены фиброзной тканью и хрящом. Существенную роль в возникновении этого состояния, по мнению авторов, играет как вторичный фактор динамическое воздействие на надколенник. Эти дополнительные моменты способствуют обособлению отдельных долей.

Среди обследованных нами больных с подозрением на перелом надколенника patella partita была выявлена в 2,7%, что соответствует данным других авторов.

Дольчатый надколенник чаще встречается одновременно на обоих надколенниках. Из наблюдаемых нами больных мужчин было семь и женщин — четыре, двусторонняя форма оказалась у шести.

Соп делит patella partita на три группы. К первой он относит такую форму, при которой надколенник разделен на большую верхнюю и маленькую нижнюю доли. Ко второй относятся те случаи, где имеется медиальная большая и латеральная меньшая части. Наконец, в третью включены больные, у которых косой линией, идущей сверху вниз изнутри кнаружи, надколенник разделен на большой дистальномедиальный и маленький проксимально-латеральный фрагменты.

Некоторые авторы указывают на преимущественную частоту расположения фрагментов при дольчатом надколеннике во фронтальной плоскости. Однако в более редких случаях отдельные доли надколенника могут располагаться одна позади другой в сагиттальной плоскости. Пытель называет подобную форму двойным надколенником— patella duplex и дополняет этим вариантом, как четвертой формой, классификацию Сопа. Почти как правило, эта аномалия встречается в комбинации с другими поражениями скелета и сопровождается деформирующими артрозами, остеохондропатиями и др. Подобные изменения в скелете приводит в своем сообщении также Ходкинсон. Автором на фоне деформирующих артрозов и дисплазии эпифизов костей обнаружены двойные надколенники, где их доли расположены одна позади другой.

Эти данные подтверждаются и нашими наблюдениями. Для иллюстрации приводим краткие выписки из историй болезни.

Г., 26 лет, поступила 3/ХІІ 1962 г. с жалобами на порочное положение нижних конечностей и затруднение ходьбы. При обследовании, кроме порочных положений бедер и явлений деформирующего остеоартроза тазобедренных суставов, на рентгенограмме от 7/ХII 1961 г. обнаружено наличие двустороннего латерального вывиха надколенников с четкой картиной двойного надколенника — patella duplex.

В скелете двух младших братьев этой больной обнаружены аналогичные изменения. Эти изменения состояли в аномалии развития пальцев рук, деформирующих артрозов тазобедренных суставов с резким нарушением статики, а также двусторонних латеральных вывихов коленных чашечек с наличием дольчатых надколенников (Пытель). При этом у всех больных фрагменты дольчатых надколенников располагались в сагиттальной плоскости один позади другого.

Рентгенологически patella partita выявляется на снимках, произведенных в аксиальной и задне-передней проекциях, и несколько хуже — в профильном положении. Обычно зона просветления между долями бывает значительно шире, чем при переломе надколенника, с ровными четкими краями, а контуры фрагментов закруглены и очерчены полосой склероза. Равномерность щели между долями надколенника, часто двусторонняя локализация, и отсутствие данных для перелома являются основными моментами при дифференциальном диагнозе между patella partita и переломом надколенника. В сомнительных случаях при односторсннем обнаружении дольчатого надколенника необходимо длительное наблюдение за больным. Отсутствие консолидации на поздних сроках заставляет думать о дольчатом надколеннике, а не о переломе.

Для иллюстрации приводим краткую выписку из истории болезни одной больной.

Р., 18 лет, обратилась 31/III 1959 г. с жалобами на периодические боли в правом коленном суставе. Возникновение боли связывает с бывшей травмой. При осмотре контуры сустава несколько сглажены, движения свободны. На рентгенограмме правого коленного сустава от 7/І.Ѵ 1959 г. — типичная картина дольчатого надколенника. Однако больной был поставлен диагноз: отрыв верхнего полюса и асептический некроз надколенника, и назначено физиотерапевтическое лечение. Для контроля больная была вызвана и осмотрена через 3 с половиной года. Жалоб не предъявляет. На контрольной рентгенограмме от 6/II 1963 г. — небольшой овальный участок верхне-наружного края правого надколенника отделен от его тела широкой зоной просветления. Края фрагментов очерчены склерозом. Таким образом, у описываемой больной отсутствие консолидации в Течение почти четырех лет позволило полностью исключить наличие перелома надколенника.

Несмотря на сравнительную легкость выявления дольчатого надколенника, все же возможны диагностические ошибки. Так, Рейнбольд описал два случая patella partita, где диагноз был затруднен в связи с имевшим место травматическим переломом одной из долей надколенника. Зоммер оперировал больного, приняв дольчатый надколенник за osteochondrytis dissecans. У шести наших больных первоначально дольчатый надколенник также был принят за продольный перелом. А у одного больного был поставлен диагноз: остеома и фиброзная остеодистрофия надколенника, по поводу чего рекомендовалось оперативное вмешательство. У другого больного предполагался асептический некроз надколенника. Лишь у трех больных, членов одной семьи, описанных выше, при стационарном обследовании по поводу других деформаций дольчатый надколенник был обнаружен как случайная находка.  _?

Для иллюстрации приводим краткую выписку из журнала травматологического пункта.

К., 23 лет, 11/XII 1962 г. при падении получил травму правого коленного сустава. С жалобами на боли прибыл в институт. При осмотре определяется умеренная припухлость и боли в области правого надколенника. Активные и пассивные движения ограничены и болезненны. Жидкость в суставе отсутствует. На основании данных рентгенограммы дежурный врач поставил диагноз: продольный перелом надколенника без смещения отломков. Была наложена гипсовая лонгета, давящая повязка и рекомендовано амбулаторное лечение. На следующий день при консультации рентгеновского снимка, после ознакомления с данными клинического обследования было заподозрено наличие у больного не перелома, а дольчатого надколенника. Больной повторно был доставлен для контроля в институт, где ему были произведены сравнительные рентгенограммы обоих коленных суставов. При этом диагноз patella partita подтвержден благодаря отсутствию достаточных клинических данных перелома, наличию двусторонней локализации поражения и широкой равномерной, с гладкими закругленными, резко ограниченными склерозом, контурами костной щели.