Прогностическое значение нарушении ритма в остром периоде инфаркта миокарда

Аннотация

После введения в практику непрерывной регистрации электрокардиограммы и- мониторного наблюдения за деятельностью сердца в остром периоде инфаркта миокар­да было установлено, что нарушения ритма возникают у большинства больных.

Полный текст

После введения в практику непрерывной регистрации электрокардиограммы и мониторного наблюдения за деятельностью сердца в остром периоде инфаркта миокар­да было установлено, что нарушения ритма возникают у большинства больных. Леталь­ность при инфарктах, осложненных аритмиями, в 1,5—2 раза выше. Однако, если раньше констатация аритмии вообще расценивалась как плохой прогностический признак, наблюдения привели к переоценке старых представлений и прогностических перспектив, связанных не столько с самим фактом, сколько с характером нарушений ритма в остром периоде инфаркта миокарда.

Мы располагаем опытом 2-летней работы палаты интенсивного наблюдения в усло­виях терапевтической клиники. Под наблюдением находилось 170 больных с крупнооча­говым инфарктом миокарда (возраст — от 35 до 82 лет). Из них умерло 50. Распреде­ление аритмий (помимо синусовой тахи- и брадикардии) у выпи­ных с летальным исходом нарушения ритма зарегистрированы более чем в 90% (Р < 0,001). Это подтверждает взаимосвязь между нарушениями ритма и исходом при инфаркте миокарда.

При пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии ритм восстановлен у всех больных, при желудочковой тахисистолии, фибрилляции желудочков — у половины, при мерцании предсердий — более чем у 2/3 больных. Следует отметить, что больные с эпизодами пароксизмальной тахикардии и фибрилляции желудочков, даже выве­денные из этого состояния, в большинстве случаев погибли на поздних этапах ин­фаркта миокарда.

Для предупреждения и лечения нарушений ритма мы применяли поляризующую смесь, панангин, новокаинамид, в последнее время — обзидан. При показаниях прово­дили электрическую дефибрилляцию, электростимуляцию.

Поляризующую смесь вводили всем больным при наличии тахикардии, экстраси­столии. Кроме того, мы применяли ее как основу коктейлей с добавлением сердеч­ных глюкозидов, симпатомиметических средств, новокаинамида и т. д. При экстраси­столии вместе с поляризующей смесью часто вводили панангин по 10—20 мл. Такая пропись давала более отчетливый терапевтический результат. При отсутствии эффекта назначали новокаинамид, в особенности — при пароксизмальной тахикардии и мер­цательной аритмии. Хорошее впечатление было и от применения новокаинамида при выраженной синусовой тахикардии. При тенденции к гипотонии новокаинамид вво­дили с мезатоном. Обзидан применяли как при суправентрикулярной, так и при же­лудочковой экстрасистолии или пароксизмальной тахикардии, при мерцании предсер­дий, получая в ряде случаев положительный эффект.

В качестве иллюстрации лечения тяжелых нарушений сердечного ритма приводим историю болезни.

Г., 72 лет, поступила в клинику через 2 часа от начала болевого приступа в состоя­нии аритмического шока. На вопросы не отвечает, стонет. Кожа бледно-цианотичная, холодная на ощупь, покрыта потом. Пульс 50 мин., АД 110/60. На ЭКГ: инфаркт задней стенки левого желудочка, осложненный полной А — V блокадой. Внутривенно введено 1 мл 0,1% раствора атропина, 2 мл кордиамина, 30 мг преднизолона в 20 мл 5% раствора глюкозы. Через 10—15 мин. появилась тахикардия—133 в мин. На ЭКГ — желудочковая тахисистолия. Начата подготовка к дефибрилляции. В связи с нарастающим отеком легких дан кислород через спирт, внутривенно введен морфий (1 мл) и лазикс (2 мл). Через 15—20 мин. состояние улучшилось. На ЭКГ: на фоне А — V блокады I степени аллоритмия типа бигеминии, периодически — короткие, все более редкие приступы желудочковой тахисистолии. Необходимость в дефибрилляции отпала. Через час на ЭКГ: синусовая тахикардия, сохраняется А — V блокада I степени.

В последующие дни пациентка получала пенициллин, панангин, лазикс, дигоксин. На 3-й день болезни на ЭКГ зарегистрирована блокада правой ножки пучка Гиса, исчезнувшая через час. К концу того же дня — мерцательная аритмия, единичные желудочковые экстрасистолы. Пароксизмальная мерцательная аритмия на 3-й неделе стала постоянной. Инфаркт миокарда в дальнейшем осложнился тромбоэндокардитом с тромбоэмболией в систему легочной артерии, развитием инфаркта легкого и плеврита, сердечной недостаточностью. На 53-й день болезни Г. выписана. Сохраняется мерцательная и экстрасистолическая аритмия, сердечная недостаточность.

Приведенный пример демонстрирует тяжелое течение комбинированных нарушений ритма и сложность их терапии. Тем не менее раннее выявление аритмий, своевре­менное применение антиаритмических средств, борьба с нарастающей сердечной недо­статочностью значительно улучшают прогноз при инфаркте миокарда.