Prognostic value of rhythm disturbance in the acute period of myocardial infarction

Abstract

After the introduction into practice of continuous recording of the electrocardiogram and monitoring of the heart in the acute period of myocardial infarction, it was found that rhythm disturbances occur in most patients.

Full Text

После введения в практику непрерывной регистрации электрокардиограммы и мониторного наблюдения за деятельностью сердца в остром периоде инфаркта миокар­да было установлено, что нарушения ритма возникают у большинства больных. Леталь­ность при инфарктах, осложненных аритмиями, в 1,5—2 раза выше. Однако, если раньше констатация аритмии вообще расценивалась как плохой прогностический признак, наблюдения привели к переоценке старых представлений и прогностических перспектив, связанных не столько с самим фактом, сколько с характером нарушений ритма в остром периоде инфаркта миокарда.

Мы располагаем опытом 2-летней работы палаты интенсивного наблюдения в усло­виях терапевтической клиники. Под наблюдением находилось 170 больных с крупнооча­говым инфарктом миокарда (возраст — от 35 до 82 лет). Из них умерло 50. Распреде­ление аритмий (помимо синусовой тахи- и брадикардии) у выпи­ных с летальным исходом нарушения ритма зарегистрированы более чем в 90% (Р < 0,001). Это подтверждает взаимосвязь между нарушениями ритма и исходом при инфаркте миокарда.

При пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии ритм восстановлен у всех больных, при желудочковой тахисистолии, фибрилляции желудочков — у половины, при мерцании предсердий — более чем у 2/3 больных. Следует отметить, что больные с эпизодами пароксизмальной тахикардии и фибрилляции желудочков, даже выве­денные из этого состояния, в большинстве случаев погибли на поздних этапах ин­фаркта миокарда.

Для предупреждения и лечения нарушений ритма мы применяли поляризующую смесь, панангин, новокаинамид, в последнее время — обзидан. При показаниях прово­дили электрическую дефибрилляцию, электростимуляцию.

Поляризующую смесь вводили всем больным при наличии тахикардии, экстраси­столии. Кроме того, мы применяли ее как основу коктейлей с добавлением сердеч­ных глюкозидов, симпатомиметических средств, новокаинамида и т. д. При экстраси­столии вместе с поляризующей смесью часто вводили панангин по 10—20 мл. Такая пропись давала более отчетливый терапевтический результат. При отсутствии эффекта назначали новокаинамид, в особенности — при пароксизмальной тахикардии и мер­цательной аритмии. Хорошее впечатление было и от применения новокаинамида при выраженной синусовой тахикардии. При тенденции к гипотонии новокаинамид вво­дили с мезатоном. Обзидан применяли как при суправентрикулярной, так и при же­лудочковой экстрасистолии или пароксизмальной тахикардии, при мерцании предсер­дий, получая в ряде случаев положительный эффект.

В качестве иллюстрации лечения тяжелых нарушений сердечного ритма приводим историю болезни.

Г., 72 лет, поступила в клинику через 2 часа от начала болевого приступа в состоя­нии аритмического шока. На вопросы не отвечает, стонет. Кожа бледно-цианотичная, холодная на ощупь, покрыта потом. Пульс 50 мин., АД 110/60. На ЭКГ: инфаркт задней стенки левого желудочка, осложненный полной А — V блокадой. Внутривенно введено 1 мл 0,1% раствора атропина, 2 мл кордиамина, 30 мг преднизолона в 20 мл 5% раствора глюкозы. Через 10—15 мин. появилась тахикардия—133 в мин. На ЭКГ — желудочковая тахисистолия. Начата подготовка к дефибрилляции. В связи с нарастающим отеком легких дан кислород через спирт, внутривенно введен морфий (1 мл) и лазикс (2 мл). Через 15—20 мин. состояние улучшилось. На ЭКГ: на фоне А — V блокады I степени аллоритмия типа бигеминии, периодически — короткие, все более редкие приступы желудочковой тахисистолии. Необходимость в дефибрилляции отпала. Через час на ЭКГ: синусовая тахикардия, сохраняется А — V блокада I степени.

В последующие дни пациентка получала пенициллин, панангин, лазикс, дигоксин. На 3-й день болезни на ЭКГ зарегистрирована блокада правой ножки пучка Гиса, исчезнувшая через час. К концу того же дня — мерцательная аритмия, единичные желудочковые экстрасистолы. Пароксизмальная мерцательная аритмия на 3-й неделе стала постоянной. Инфаркт миокарда в дальнейшем осложнился тромбоэндокардитом с тромбоэмболией в систему легочной артерии, развитием инфаркта легкого и плеврита, сердечной недостаточностью. На 53-й день болезни Г. выписана. Сохраняется мерцательная и экстрасистолическая аритмия, сердечная недостаточность.

Приведенный пример демонстрирует тяжелое течение комбинированных нарушений ритма и сложность их терапии. Тем не менее раннее выявление аритмий, своевре­менное применение антиаритмических средств, борьба с нарастающей сердечной недо­статочностью значительно улучшают прогноз при инфаркте миокарда.