A case of malignant tumor of the pericardium and liver

Abstract

Tumors of the heart and pericardium, both primary and secondary, are relatively rare diseases. All the more rare is the combination of tumors of the pericardium and liver. That is why, in our opinion, the observation described below of a double primary localization of a malignant tumor is of interest.

Full Text

Опухоли сердца и перикарда, как первичные, так и вторичные, относятся к довольно редким заболеваниям. Тем более редко встречается сочетание опухолей перикарда и печени. Вот почему, на наш взгляд, представляет интерес описанное ниже наблюдение двойной первичной локализации злокачественной опухоли.

Ч., 53 лет, поступила в клинику госпитальной терапии 17/IV 1973 г. с жалобами на одышку в покое, кашель с гнойной мокротой, повышение температуры, общую слабость, отсутствие аппетита, периодическую тошноту, чувство тяжести и давления в правом подреберье. Считает себя больной с 1970 г., Когда, после пневмонии появились приступы удушья, которые расценивались как бронхиальная астма. В 1972 г. был диагностирован инфаркт миокарда (стенокардическая форма). Однако позднее приступов стенокардии не было. За последние 8 месяцев Ч. похудела на 14 кг, отмечала ухудшение аппетита, диспепсические расстройства. С 15/IV повысилась температура до 39° появился кашель с гнойной мокротой, приступы удушья, в связи с чем больная была направлена в клинику.

При поступлении состояние тяжелое, цвет лица землистый. Грудная клетка эмфизематозна, ригидна при пальпации. Число дыханий 32 в 1 мин. Справа в подлопаточной области усилено голосовое дрожание, здесь же определяется притупление перкуторного звука. По остальным полям коробочный звук. Рассеянные сухие свистящие хрипы. Левая граница сердца по срединно-ключичной линии. Тоны сердца глухие, АД 105/70 мм рт. ст. Пульс 72 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Нижняя граница правой доли печени на 2—3 см ниже реберной дуги, левой доли — на 3 см выше уровня пупка. Поверхность печени бугристая, край плотный, болезненный. Первоначально заболевание расценивалось как хронический бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз, бронхоэктазы с перифокальной пневмонией справа, осложненные легочно-сердечной недостаточностью II Б степени. Помимо этого, у больной установлен атеросклероз аорты, коронарных сосудов, атеросклеротический кардиосклероз, хронический гепатит. С 7—8/V состояние больной значительно ухудшилось: отмечалось резкое усиление одышки (до 44 в 1 мин), учащение пульса (до 120 в 1 мин), нарастала глухость тонов, в легких вновь нарастало количество сухих и влажных хрипов, заметно увеличилась печень. Прогрессирующее ухудшение состояния, увеличение печени, бугристость ее поверхности, отсутствие периферических отеков, а также почти полное отсутствие эффекта от лечения заставили заподозрить первичный рак печени. Для исключения новообразования другой локализации произведено обследование желудочно-кишечного тракта и почек; в них патологии не выявлено.

Анализ крови:  эр.— 3,4·10¹² в 1 л, Нb 1,4 ммоль/л, цв. показатель 0,9, л. 6,3·10⁹ в 1 л, э.— 1%, п. — 4%, с. — 70%, лимф.— 15%, мон. — 10%, СОЭ 71 мм/ч. Билирубин: общий 12 мкмоль/л, прямой 5,1 мкмоль/л, непрямой 6,8 мкмоль/л. Сулемовая проба 1,8 мл, диастаза крови 6,25 ед. Общий белок 59 г/л. Альбумины — 55%, глобулины: α—12%, ß—11,4%, ℽ— 21,6%. Сахарная кривая: 6,0—5,9—10,8—11,4—12,6 ммолъ/л. Холестерин 3,9 ммоль/л, протромбиновый индекс 105%.

Данные рентгенологического исследования: легочная ткань повышенной прозрачности. Корни тяжисты. Диафрагма подвижна, умеренно увеличен левый желудочек сердца. Аорта уплотнена. Со стороны желудочно-кишечного тракта, в том числе при ирригоскопии, патологии не обнаружено. На обзорной урограмме правая половина брюшной полости равномерно затенена до крыла подвздошной кости (увеличение печени). Почки не контурируются. Реакция Грегерсена положительная. Уропепсин — 600 ед. На ЭКГ выявлены признаки гипертрофии обоих желудочков, диффузно-дистрофические изменения миокарда, низкая амплитуда основных зубцов комплекса QPS. Комбинированная гипертрофия желудочков. Блокада конечных разветвлений волокон Пуркинье. Выраженные диффузные изменения миокарда. Больная осмотрена гинекологом, патологии в женской половой сфере не обнаружено.

На основании клинических данных и результатов исследований был поставлен следующий основной диагноз: цирроз-рак печени; пневмосклероз, бронхоэктазы, правосторонняя перифокальная пневмония; сопутствующий диагноз: атеросклероз аорты, коронарных сосудов; атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Осложнения: легочно-сосудистая недостаточность II степени; блокада левой ножки пучка Гиса и волокон Пуркинье; острая коронарная недостаточность.

Терапия не дала эффекта.

Данные протокола вскрытия.

Упитанность значительно понижена. В полости перикарда 700 мл геморрагической жидкости. Эпикард сплошь покрыт ворсинистой пленкой фибрина. Под ней на месте эпикарда видна бело-серая ткань, покрывающая все сердце в виде панциря (см. рис. 1).

 

Рис. 1. Между мощным слоем фибрина и миокардом светлая полоса опухолевой ткани. Вверху видны прорастание ею ушка предсердия и замурованная в ней коронарная артерия. Макропрепарат.

В печени встречаются четко ограниченные белые плотные шаровидные узлы диаметром до 7 см. В левой доле имеется группа узлов, граница которых с печеночной тканью нечеткая. Лимфатические узлы основания сердца и бифуркации уплотнены, достигают 1,5 см в диаметре, на разрезе белые.

При микроскопическом исследовании оказалось, что опухоль перикарда построена из полиморфных, в основном мелких клеток с неправильной формы крупными, плотными ядрами (рис. 2).

Рис. 2. Опухоль перикарда. Слева субэпи-кардинальный жир. Гематоксилин-эозин. ×200.

В печени опухоль представлена крупными светлыми полигональными клетками с пузырьковидными ядрами. Хорошо выражена соединительная строма (рис. 3). В надпочечниках обнаружены метастазы рака печени; они же имелись в части лимфатических узлов, в других узлах найдены метастазы мезотелиомы.

Рис. 3. Опухоль печени. Справа печеночная ткань, инфильтрируемая опухолевыми клетками. В центре левой половины участок опухоли трабекулярного строения. Гематоксилин-эозин. X 200.

Патологоанатомический диагноз: мезотелиома перикарда с метастазами в регионарные лимфатические узлы, осложненная фиброзно-геморрагическим перикардитом; узловатый рак печени с метастазами в надпочечники и лимфатические узлы средостения.

Кроме того, выявлены признаки хронического бронхита, эмфиземы легких, правостороннего пневмосклероза и слабо выраженные признаки атеросклероза аорты и коронарных сосудов.

Данное. наблюдение иллюстрирует редкое сочетание первичного рака печени с мезотелиомой перикарда. Отсутствие первичной опухоли желудка, почек, легких и других органов, а также наличие метастазов мезотелиомы в регионарные лимфатические узлы, а рака печени — в надпочечники и лимфоузлы средостения подтверждают диагноз двойной первичной локализации опухоли. Необходимо отметить, что рак печени был распознан прижизненно, а мезотелиома перикарда явилась патологоанатомической находкой.