Случай злокачественной опухоли перикарда и печени

Аннотация

Опухоли сердца и перикарда, как первичные, так и вторичные, относятся к довольно редким заболеваниям. Тем более редко встречается сочетание опухолей перикарда и печени. Вот почему, на наш взгляд, представляет интерес описанное ниже наблюдение двойной первичной локализации злокачественной опухоли.

Полный текст

Ч., 53 лет, поступила в клинику госпитальной терапии 17/IV 1973 г. с жалобами на одышку в покое, кашель с гнойной мокротой, повышение температуры, общую слабость, отсутствие аппетита, периодическую тошноту, чувство тяжести и давления в правом подреберье. Считает себя больной с 1970 г., Когда, после пневмонии появились приступы удушья, которые расценивались как бронхиальная астма. В 1972 г. был диагностирован инфаркт миокарда (стенокардическая форма). Однако позднее приступов стенокардии не было. За последние 8 месяцев Ч. похудела на 14 кг, отмечала ухудшение аппетита, диспепсические расстройства. С 15/IV повысилась температура до 39° появился кашель с гнойной мокротой, приступы удушья, в связи с чем больная была направлена в клинику.

При поступлении состояние тяжелое, цвет лица землистый. Грудная клетка эмфизематозна, ригидна при пальпации. Число дыханий 32 в 1 мин. Справа в подлопаточной области усилено голосовое дрожание, здесь же определяется притупление перкуторного звука. По остальным полям коробочный звук. Рассеянные сухие свистящие хрипы. Левая граница сердца по срединно-ключичной линии. Тоны сердца глухие, АД 105/70 мм рт. ст. Пульс 72 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Нижняя граница правой доли печени на 2—3 см ниже реберной дуги, левой доли — на 3 см выше уровня пупка. Поверхность печени бугристая, край плотный, болезненный. Первоначально заболевание расценивалось как хронический бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз, бронхоэктазы с перифокальной пневмонией справа, осложненные легочно-сердечной недостаточностью II Б степени. Помимо этого, у больной установлен атеросклероз аорты, коронарных сосудов, атеросклеротический кардиосклероз, хронический гепатит. С 7—8/V состояние больной значительно ухудшилось: отмечалось резкое усиление одышки (до 44 в 1 мин), учащение пульса (до 120 в 1 мин), нарастала глухость тонов, в легких вновь нарастало количество сухих и влажных хрипов, заметно увеличилась печень. Прогрессирующее ухудшение состояния, увеличение печени, бугристость ее поверхности, отсутствие периферических отеков, а также почти полное отсутствие эффекта от лечения заставили заподозрить первичный рак печени. Для исключения новообразования другой локализации произведено обследование желудочно-кишечного тракта и почек; в них патологии не выявлено.

Анализ крови:  эр.— 3,4·10¹² в 1 л, Нb 1,4 ммоль/л, цв. показатель 0,9, л. 6,3·10⁹ в 1 л, э.— 1%, п. — 4%, с. — 70%, лимф.— 15%, мон. — 10%, СОЭ 71 мм/ч. Билирубин: общий 12 мкмоль/л, прямой 5,1 мкмоль/л, непрямой 6,8 мкмоль/л. Сулемовая проба 1,8 мл, диастаза крови 6,25 ед. Общий белок 59 г/л. Альбумины — 55%, глобулины: α—12%, ß—11,4%, ℽ— 21,6%. Сахарная кривая: 6,0—5,9—10,8—11,4—12,6 ммолъ/л. Холестерин 3,9 ммоль/л, протромбиновый индекс 105%.

Данные рентгенологического исследования: легочная ткань повышенной прозрачности. Корни тяжисты. Диафрагма подвижна, умеренно увеличен левый желудочек сердца. Аорта уплотнена. Со стороны желудочно-кишечного тракта, в том числе при ирригоскопии, патологии не обнаружено. На обзорной урограмме правая половина брюшной полости равномерно затенена до крыла подвздошной кости (увеличение печени). Почки не контурируются. Реакция Грегерсена положительная. Уропепсин — 600 ед. На ЭКГ выявлены признаки гипертрофии обоих желудочков, диффузно-дистрофические изменения миокарда, низкая амплитуда основных зубцов комплекса QPS. Комбинированная гипертрофия желудочков. Блокада конечных разветвлений волокон Пуркинье. Выраженные диффузные изменения миокарда. Больная осмотрена гинекологом, патологии в женской половой сфере не обнаружено.

На основании клинических данных и результатов исследований был поставлен следующий основной диагноз: цирроз-рак печени; пневмосклероз, бронхоэктазы, правосторонняя перифокальная пневмония; сопутствующий диагноз: атеросклероз аорты, коронарных сосудов; атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Осложнения: легочно-сосудистая недостаточность II степени; блокада левой ножки пучка Гиса и волокон Пуркинье; острая коронарная недостаточность.

Терапия не дала эффекта.

Данные протокола вскрытия.

Упитанность значительно понижена. В полости перикарда 700 мл геморрагической жидкости. Эпикард сплошь покрыт ворсинистой пленкой фибрина. Под ней на месте эпикарда видна бело-серая ткань, покрывающая все сердце в виде панциря (см. рис. 1).

 

Рис. 1. Между мощным слоем фибрина и миокардом светлая полоса опухолевой ткани. Вверху видны прорастание ею ушка предсердия и замурованная в ней коронарная артерия. Макропрепарат.

В печени встречаются четко ограниченные белые плотные шаровидные узлы диаметром до 7 см. В левой доле имеется группа узлов, граница которых с печеночной тканью нечеткая. Лимфатические узлы основания сердца и бифуркации уплотнены, достигают 1,5 см в диаметре, на разрезе белые.

При микроскопическом исследовании оказалось, что опухоль перикарда построена из полиморфных, в основном мелких клеток с неправильной формы крупными, плотными ядрами (рис. 2).

Рис. 2. Опухоль перикарда. Слева субэпи-кардинальный жир. Гематоксилин-эозин. ×200.

В печени опухоль представлена крупными светлыми полигональными клетками с пузырьковидными ядрами. Хорошо выражена соединительная строма (рис. 3). В надпочечниках обнаружены метастазы рака печени; они же имелись в части лимфатических узлов, в других узлах найдены метастазы мезотелиомы.

Рис. 3. Опухоль печени. Справа печеночная ткань, инфильтрируемая опухолевыми клетками. В центре левой половины участок опухоли трабекулярного строения. Гематоксилин-эозин. X 200.

Патологоанатомический диагноз: мезотелиома перикарда с метастазами в регионарные лимфатические узлы, осложненная фиброзно-геморрагическим перикардитом; узловатый рак печени с метастазами в надпочечники и лимфатические узлы средостения.

Кроме того, выявлены признаки хронического бронхита, эмфиземы легких, правостороннего пневмосклероза и слабо выраженные признаки атеросклероза аорты и коронарных сосудов.

Данное. наблюдение иллюстрирует редкое сочетание первичного рака печени с мезотелиомой перикарда. Отсутствие первичной опухоли желудка, почек, легких и других органов, а также наличие метастазов мезотелиомы в регионарные лимфатические узлы, а рака печени — в надпочечники и лимфоузлы средостения подтверждают диагноз двойной первичной локализации опухоли. Необходимо отметить, что рак печени был распознан прижизненно, а мезотелиома перикарда явилась патологоанатомической находкой.