Рентгенодиагностика злокачественных опухолей щитовидной железы

Аннотация

Представлен анализ результатов рентгенологического исследования области шеи при раке щитовидной железы у 410 больных. Диагноз рака щитовидной железы во всех случаях верифицирован гистологически.

Полный текст

Представлен анализ результатов рентгенологического исследования области шеи при раке щитовидной железы у 410 больных. Диагноз рака щитовидной железы во всех случаях верифицирован гистологически. Общепринятые методы рентгенологического исследования (рентгенография, томография, исследование контрастированного пищевода) позволили уточнить положение патологически измененной щитовидной железы и ее отношение к соседним органам. У 27% обследованных обнаружены кальцинаты в тени раковой опухоли щитовидной железы, а у 30% отменено расширение ретротрахеального пространства. У 8,5% больных установлено прорастание рака щитовидной железы в стенку трахеи и гортань, у 2,4%—прорастание рака щитовидной железы в стенку пищевода. Описаны рентгенологические данные, наблюдаемые при указанной патологии. При раке щитовидной железы целесообразно у всех больных производить рентгенологическое исследование области шеи, а при больших размерах опухоли —рентгенологическое исследование пищевода (даже при отсутствии жалоб на дисфагию).

Общепринятые простые методы рентгенологического исследования дают достаточную информацию для определения распространенности рака щитовидной железы и взаимоотношения патологически измененной щитовидной железы с соседними орга-  нами и тканями. Обзорную рентгенографию и томографию в области шеи при раке щитовидной железы целесообразно проводить у всех больных для выявления исходного состояния опухолевого процесса.

В литературе этот вопрос не нашел должного освещения. В связи с этим мы сочли возможным представить результаты многолетних клинико-рентгенологических наблюдений над 410 пациентами со злокачественными опухолями щитовидной железы— 108 мужчинами и 302 женщинами в возрасте от 7 до 82 лет. Лица детского и юношеского возраста составили 6,1% всех больных; 61% приходился на возрастную группу 40—70 лет.

Диагноз у всех больных был верифицирован гистологически или цитологически. Данные рентгенологического исследования сопоставлены с операционными или с результатами аутопсии.

Злокачественные опухоли щитовидной железы были преимущественно эпителиальными, и только у 7 больных при гистологическом исследовании установлена саркома.

Больным производили рентгенографию и томографию шеи в двух проекциях, в показанных случаях — рентгеноскопию и рентгенографию пищевода.

Обзорная рентгенография области шеи дает возможность определить положение патологически измененной железы, ее отношение к трахее, пищеводу, смещение и деформацию этих органов. У 27% больных в раковой опухоли щитовидной железы были обнаружены вкрапления извести, имевшие округлые или овальные очертания; они представляли иногда сферическую тень различной интенсивности. Реже отмечалась группировка отдельных кальцинатов в фигуры. А. И. Бухман (1975) считает возможным по характеру и интенсивности кальцификатов предполагать морфологическую природу опухоли. Так, обызвествления доброкачественных опухолей, по описанию автора, имеют большую плотность, четкие очертания, различные размеры. Интенсивность обызвествления раковой опухоли значительно ниже, отмечается группировка отдельных кальцинатов в линейные фигуры. Вкрапления извести в раковой опухоли щитовидной железы описаны и рядом других авторов [2]. Это Дает основание критически подойти к существующему положению о том, что выявление обызвествлений в узловом зобе исключает злокачественный характер поражения.

На боковых рентгенограммах и томограммах шея удалось проследить ширину ретротрахеального пространства, в норме, как правило, не превышающего 17 мм. У 30% обследованных отмечено расширение ретротрахеального пространства, причем примерно у половины этих больных — до 2,5—3,5 см. Расширение тени ретротрахеального пространства обусловлено инфильтрацией ретротрахеальной клетчатки. Таким образом, этот симптом свидетельствует о распространении рака щитовидной железы за пределы ее анатомических границ.

У 2 больных (0,49%) мы выявили распад раковой опухоли щитовидной железы с образованием полости. На обзорных рентгенограммах области шеи на фоне увеличенной и неоднородной тени щитовидной железы определялась полость е уровнем жидкости. Это очень редкий рентгенологический симптом при раке щитовидной железы. Мы наблюдали случаи распада раковой опухоли щитовидной железы, прорастание ее в соседние органы и ткани. Но полость с уровнем жидкости мы выявили на обзорных рентгенограммах лишь у этих двух больных.

Убедительными рентгенологическими симптомами опухоли щитовидной железы являются смещения и деформация трахеи. Деформация трахеи, характер ее контуров, ширина просвета могут быть определены на боковых рентгенограммах шеи. Иллюстрацией является приводимое ниже наблюдение.

Ц., 43 лет. Год назад заметила увеличение щитовидной железы. В течение месяца беспокоит одышка, охриплость голоса.

Щитовидная железа увеличена. В нижнем полюсе левой доли и в области перешейка пальпируются единичные плотные узлы. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в легких и средостении патологии не выявлено. При обследовании ЛОР-органов установлено выпячивание в просвет трахеи ее передней стенки. На обзорных рентгенограммах области шеи отмечается увеличение тени щитовидной железы, она неоднородна, содержит кальцинаты в виде неправильных линейных фигур. На боковой рентгенограмме шеи (рис. 1) на уровне С₆_₇—Д₁ видна увеличенная тень щитовидной железы с участками обызвествления. Щитовидная железа сдавливает переднюю стенку трахеи. Внутренний контур трахеи неровный, бугристый. Ретротрахеальное пространство не изменено.

Произведена левосторонняя гемитиреоидэктомия, удалена опухоль перешейка. Гистологический диагноз: злокачественная аденома.

На уровне С_6-7 и Д₁ увеличенная щитовидная железа с участками кальцификатов сдавливает трахею по передней стенке. Внутренний контур трахеи здесь неровный, бугристый. Ретротрахеальное пространство не изменено.

Рис. 1. Рентгенограмма шеи в боковой проекции больной Ц., 43 лет.

На уровне C_6-7 и Д₁ увеличенная щитовидная железа с участками кальцификатов сдавливает трахею по передней стенке. Внутренний контур трахеи здесь неровный, бугристый. Ретротрахеальное пространство не изменено.

Изменения просвета и расположения трахей значительно лучше выявляются на томограммах шеи. Целесообразно проводить прямые и боковые томограммы с использованием симультанной кассеты.

Мы наблюдали смещение трахеи как в сторону поражения, так и в противоположную. При больших размерах раковой опухоли прозрачность воздушного столба трахеи на прямой томограмме может быть снижена за счет наслоения тени увеличенной щитовидной железы. Сужение трахеи может носить компрессионный характер. В этих случаях прослеживается дугообразная девиация с ровными контурами. При раковой инфильтрации стенки трахеи наблюдается утолщение и ригидность ее.

Помимо сужения трахеи отмечается неровность и зазубренность контуров. При прорастании опухоли в. просвет трахеи наряду с утолщением стенки трахеи в ее просвете определяется дополнительная тень опухоли (рис. 2 и 3).

Рис. 2. Больной К., 33 лет. Рентгено грамма шеи в прямой проекции.

Справа видна тень резко увеличенной щитовидной железы. Воздушный столб трахеи смещен влево, так что его левый контур выходит за край позвоночника.

У 35 больных (8,5%) течение заболевания осложнилось тяжелым расстройством дыхания, что явилось показанием у 16 больных для трахеостомий. В 19 секционных случаях обнаружено прорастание опухоли в стенку трахеи (11), прорастание гортани (2), сдавление гортани опухолью щитовидной железы с распадом (6). Стеноз верхних дыхательных путей наблюдался преимущественно при опухолях высокой степени злокачественности.

Для исключения инфильтрации и прорастания стенки пищевода мы проводили при раке щитовидной железы исследование пищевода с бариевой взвесью как в вертикальном, так и в горизонтальном положениях больного. При опухолях щитовидной железы, не прорастающих в пищевод, за счет увеличения размеров железы наблюдается смещение соответствующего отрезка пищевода кзади и в сторону. Складки слизистой обычно были сохранены или дугообразно искривлялись соответственно вдавлению, в этих случаях продвижение контрастной массы по данному отделу пищевода может быть несколько замедленным. При прорастании пищевода опухолью щитовидной железы стенка последнего становится ригидной, контуры — нечеткими и неровными, а рельеф внутренней поверхности приобретает признаки злокачественности. Сначала описанные изменения распространяются на стенку пищевода, контактирующую с опухолью. Просвет пищевода может быть сужен за счет краевого дефекта наполнения; в двух случаях отмечено циркулярное сужение пищевода.

Рис. 3. Рентгенограмма того же больного в правой боковой проекции.

Выявляется тень увеличенной щитовидной железы, в среднем отделе ее — единичные плотные вкрапления. Просвет трахеи на уровне С7 — Д1 конусовидно суживается за счет сдавления по передней и задней стенкам. Ретротрахеальное пространство на уровне С7 — Д1 расширено. Отмечается сближение подъязычной кости и хрящей гортани за счет давления снизу увеличенной опухолью щитовидной железы.

Прорастание стенки пищевода раковой опухолью щитовидной железы выявлено у 10 больных (2,4%). У 4 из них при тщательном обследовании не было обнаружено регионарных и отдаленных метастазов. Эти наблюдения подтверждают целесообразность в случаях больших размеров опухоли щитовидной железы производить рентгенологическое исследование пищевода даже при отсутствии жалоб на дисфагию.

Мы надеемся, что представленный анализ клинико-рентгенологических наблюдений будет способствовать своевременной и правильной интерпретации данных рентгенологических исследований области шеи при раке щитовидной железы, а тем самым — и выбору оптимального варианта терапии. На основании своих наблюдений рекомендуем проводить рентгенологическое обследование всех больных с поражением щитовидной железы при подозрении на малигнизацию.