The use of high doses of furosemide in chronic renal failure

Abstract

Furosemide (lasix) is one of the most effective modern diuretics. Clinical experience has shown that in chronic renal failure that occurs with a significant decrease in the mass of active nephrons, a daily dose of 40 to 160 mg is ineffective or only marginally effective.

Full Text

Фуросемид (лазикс) — один из наиболее действенных современных диуретиков. Клинический опыт показал, что при хронической почечной недостаточности, возникающей при значительном уменьшении массы действующих нефронов, суточная доза от 40 до 160 мг неэффективна или эффективна лишь в незначительной степени [1]. Вместе с тем в ряде случаев хронической почечной недостаточности применение натриуретиков оказывается необходимым, а именно, когда хроническая по­чечная недостаточность сопровождается нефротическим отеком, злока­чественной гипертонией, сердечной недостаточностью. В последние годы появились сообщения о применении высоких доз фуросемида у больных с хронической почечной недостаточностью. Повышение дозы до 400— 800—1200 и 2000 мг в сутки позволяет добиться положительного тера­певтического эффекта у этих больных [3—5].

Мы применяли фуросемид для лечения 20 больных с хронической почечной недостаточностью. Показаниями являлись: нефротические отеки, сердечная недостаточность, злокачественная гипертония, сочета­ние нефротического отека с сердечной недостаточностью, сочетание зло­качественной гипертонии с сердечной недостаточностью. Выраженность почечной недостаточности была различной и характеризовалась повыше­нием концентрации креатинина в плазме до 2,4—25 мг% и концентра­ции мочевины до 40—600 мг%. Клиренс эндогенного креатинина был снижен до 40—2 мл/мин. Таким образом, степень сохранности массы действующих нефронов колебалась от 37 до 1,7%.

Нарушение сердечной деятельности проявлялось лево- и правожелудочковой недостаточностью. Уровень АД при злокачественной гиперто­нии колебался от 230/140 до 200/130 мм рт. ст.

Лечение фуросемидом длилось от нескольких дней до нескольких недель. Суточная доза препарата колебалась от 0,4 до 2,0. Положитель­ный терапевтический эффект (у 13 из 20 больных) выражался в исчез­новении нефротического отека, ликвидации сердечной недостаточности и снижении АД с 240—190/150—120 до 160—170/100. Потеря в весе при этом составляла от 13 до 22 кг (в среднем 16,5 кг). В ряде случаев для получения лечебного эффекта оказалось необходимым значительное уве­личение дозы фуросемида.

В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение.

М., 19 лет. Диагноз: хронический гломерулонефрит в стадии обо­стрения. Нефротически-гипертоническая форма. Хроническая почечная недостаточность III стадии. Сердечная недостаточность II Б стадии. Больна 6 лет, очередное обострение в 1970 г. сопровождалось развитием нефротического синдрома и гипертонии. С 1971 г. — хроническая почеч­ная недостаточность, по поводу которой М. госпитализирована. При поступлении состояние крайне тяжелое. Анасарка, гидроторакс, асцит. Границы сердца расширены влево, тоны ясные, систолический шум на верхушке. Пульс 102, АД 200/120. Печень пальпировать не удается. Концентрация мочевины в плазме крови 351 мг%, креатинина — 12,6мг%. Клиренс креатинина — 4,3 мл/мин. Выраженная анемия (Гем. — 4 г%). Концентрация калия и натрия в плазме крови в преде­лах нормы. Суточная экскреция белка — от 3,5 до 6 г. Небольшая лейкоцитурия (7—16 лейкоцитов в поле зрения) и микрогематурия (13—33 эритроцитов в поле зрения). Гипо-диспротеинемия. Общий белок сыво­ротки крови — 5,71 г%, альбумины — 2,5 г%. В связи с выраженными явлениями сердечной недостаточности, массивными отеками была на­значена диуретическая терапия, заключавшаяся в сочетанном примене­нии маннитола и фуросемида в дозе 900 мг в сутки. Диурез существен­но не изменился, состояние больной оставалось тяжелым. Увеличение дозы фуросемида до 1200 мг привело к некоторому увеличению диуреза и натриуреза, однако этот эффект был недостаточным. Доза фуросемида была увеличена до 2000—2600 мг в сутки, что привело к значительному нарастанию натриуреза (с 15 до 103 мэкв/сутки) и диуреза (с 800 до 1700—2500 мл в сутки). За 7 недель лечения больная потеряла в весе 13 кг, исчезли асцит и гидроторакс, значительно уменьшились, а затем исчезли периферические отеки. АД снизилось до 170/110. Состояние зна­чительно улучшилось. Одновременно произошло постепенное снижение концентрации креатинина и мочевины в плазме, увеличился клиренс эндогенного креатинина. Наблюдавшееся снижение уровня креатинина в плазме крови частично можно объяснить, по-видимому, устранением функционального компонента почечной недостаточности, так как диу­ретическая терапия привела к перераспределению внеклеточной жид­кости с увеличением наполнения сосудистого русла и, таким образом, к увеличению клубочковой фильтрации. Однако значительное увеличение клиренса эндогенного креатинина заставляет полагать также, что наря­ду с увеличением внутринефронной клубочковой фильтрации произош­ло увеличение массы действующих нефронов. Эти сдвиги могли бы объяснить достаточно высокий уровень натриуреза и диуреза в после­дующие дни и после отмены фуросемида. Это наблюдение свидетельствует о необходимости лечения подобных больных высокими дозами фуросемида и о целесообразности значитель­ного повышения доз при рефрактерности к меньшим дозам препарата.

Терапевтический эффект фуросемида не всегда зависит от степени почечной недостаточности, т. е. степени сохранности массы действующих нефронов. Противоотечное действие фуросемида у наблюдавшихся нами больных не находилось также в прямой связи с выраженностью гипо-альбуминемии — важнейшего экстраренального фактора нефротическо­го отека. Даже при резком снижении концентрации альбуминов в плазме крови (до 1,8—2,4 е%) у 3 (больных с начинающейся хронической по­чечной недостаточностью введение фуросемида приводило к исчезнове­нию нефротического отека. Вместе с тем у 1 больной при такой же сте­пени выраженности хронической почечной недостаточности и содержа­нии альбуминов в плазме крови, равном 2,5 е%, отек оказался рефрак­терным. Как и другие авторы [2, 4], мы полагаем, что лечение следует начинать с умеренных доз препарата (320—400 мг), постепенно повы­шая их при отсутствии эффекта.

ВЫВОДЫ

1. При значительном снижении массы действующих нефронов малые дозы фуросемида (40—160 мг) не оказывают положительного влияния. Терапевтический эффект в этих случаях может быть получен при при­менении высоких доз препарата (800—2000 мг).
2. Эффект фуросемида зависит не только от понижения массы дей­ствующих нефронов, но и от особенностей влияния препарата на каналь­цевый транспорт натрия.